類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人護(hù)理查房

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理查房 腎臟內(nèi)分泌科 朱靜概 述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritisrheumatoid arthritis，RARA）是一種以）是一種以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當(dāng)炎臨床主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時(shí)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。癥破壞軟骨和骨質(zhì)時(shí)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。我國我國RARA的患病率為的患病率為0.32%-0.36%0.32

2、%-0.36%，任何年齡均可發(fā)病，以，任何年齡均可發(fā)病，以35-5035-50歲為發(fā)病高峰。女性病人約男性的歲為發(fā)病高峰。女性病人約男性的3 3倍。倍。病 因Diagram 2 Diagram 2發(fā) 病 機(jī) 制抗原（感染因子） T淋巴細(xì)胞的識(shí)別和活化 免疫反應(yīng) 產(chǎn)生抗體 關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和破壞 病 理基本病理改變： 滑膜炎造成關(guān)節(jié)畸形的主要病理基礎(chǔ)： 絨毛，又稱血管翳重要的病變：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕血管炎臨 床 表 現(xiàn)功能障礙功能障礙關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)畸形畸形強(qiáng)直強(qiáng)直晨僵晨僵疼痛疼痛腫脹腫脹臨 床 表 現(xiàn)全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)干燥綜合癥干燥綜合癥及其他表現(xiàn)及其他表現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎關(guān)節(jié)外

3、表現(xiàn)關(guān) 節(jié) 表 現(xiàn)晨僵：95%以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。痛及壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀。腫脹：凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹?；危憾嘁娪谕砥诘牟∪?。功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛、結(jié)構(gòu)破壞和畸形都會(huì)引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。關(guān) 節(jié) 表 現(xiàn)晨僵是RA突出的臨床表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間多數(shù)大于1小時(shí)，活動(dòng)后可減輕，晨僵持續(xù)的時(shí)間及關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，常作為觀察本病活動(dòng)的重要指標(biāo)。關(guān) 節(jié) 表 現(xiàn)關(guān) 節(jié) 表 現(xiàn)關(guān) 節(jié) 表 現(xiàn)關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn) 全身表現(xiàn) 大部分病人起病緩慢，在出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)癥狀前可有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。 少數(shù)病人起病較急劇，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)的癥狀。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在2

4、0-30%患者 多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位（肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部）的皮下 大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布 多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者，提示本病的活動(dòng)。關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類風(fēng)濕因子滴度高的患者累及中、小動(dòng)脈，有時(shí)包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：侵犯肺部可出現(xiàn)胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動(dòng)脈高壓等；循環(huán)系統(tǒng)：心臟受累最常見的是心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是RA病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因；血液系統(tǒng)：RA病人的貧血程度通常和

5、病情活動(dòng)度相關(guān)，多為正細(xì)胞正色素性貧血。關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)器官系統(tǒng)受累器官系統(tǒng)受累干燥綜合癥：3040病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干、眼干；腎臟損害：RA很少累及腎臟，長期RA偶見腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎淀粉樣變性等。關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)其他其他實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血液學(xué)檢查 關(guān)節(jié)滑液檢查 關(guān)節(jié)X線檢查 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢血常規(guī)血常規(guī)：輕至中度貧血，活動(dòng)期血小板增多：輕至中度貧血，活動(dòng)期血小板增多血沉增快，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高反應(yīng)蛋白增高70%類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子RF陽性，滴度與本病活動(dòng)性和嚴(yán)重性有陽性，滴度與本病活動(dòng)性和嚴(yán)重性有關(guān)，是評價(jià)關(guān)，是評價(jià)RA活動(dòng)性的指標(biāo)之一。其他疾病及部分健康活動(dòng)性的指標(biāo)

6、之一。其他疾病及部分健康人人RF也有可能陽性，因此對也有可能陽性，因此對RA的診斷不具有特異性的診斷不具有特異性手指和腕關(guān)節(jié)最有手指和腕關(guān)節(jié)最有價(jià)值價(jià)值正常人的關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑正常人的關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液不超過液不超過3.5ml診 斷 要 點(diǎn) 1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）提出的修訂標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用。 1、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時(shí)； 2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹； 3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫； 4、對稱性關(guān)節(jié)炎； 5、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； 6、X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)腔間隙的變窄）； 7、類風(fēng)濕因子陽性。 凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治 療 要 點(diǎn)左半結(jié)腸左半結(jié)腸切除

7、術(shù)切除術(shù)乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)切除術(shù)藥物治療糖皮質(zhì)激素非甾體類抗炎藥急性期休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療改變病情抗風(fēng)濕藥關(guān)節(jié)置換滑膜切除手術(shù)一般治療手術(shù)治療護(hù) 理 查 房主訴：反復(fù)關(guān)節(jié)痛10余年，加重一月。病例報(bào)告： 18床，李愛珍，女性，55歲，住院號(hào):625842，于2016年09月21日09:04由平車推入病房。病 例 分 析一、現(xiàn)病史：患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，主要為雙手腕關(guān)節(jié)，雙手近端、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及雙側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵，以雙手關(guān)節(jié)疼痛較劇，嚴(yán)重時(shí)持物困難，曾在鹽城市第一人民醫(yī)院住院，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予以激素治療好轉(zhuǎn)后出院，后病情時(shí)有反復(fù)，出

8、現(xiàn)手足畸形，不能行走，長時(shí)間臥床，一年余前患者出現(xiàn)腰背部及臀部皮膚破潰,在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，我院抗感染對癥治療好轉(zhuǎn)。二月前出現(xiàn)褥瘡破潰加重，當(dāng)?shù)鼐植坑盟幘徑獠焕硐?。一月前關(guān)節(jié)痛又有加重，為進(jìn)一步診治收住入院。病程中患者精神差，無胸痛胸悶，無腹痛，無惡心嘔吐，無多飲多尿，無心慌氣喘，大小便正常。病 例 分 析二、即往史三、個(gè)人史 出生于阜寧縣，職業(yè)：農(nóng)民，長期居住于阜寧縣，家庭居住條件一般，否認(rèn)疫水接觸史。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物物質(zhì)接觸史，無吸煙史，無嗜酒史。四、生命體征 T:36.1P:78次/分R:19次/分 BP:120/80mmHg無高血壓、糖尿病病史,有慢性胃炎病史，反復(fù)“胃痛”不

9、適，自停所有口服藥物。有“褥瘡”一年。無傳染病史。無傳染病接觸史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史 病 例 分 析 體型極度消瘦 雙手指間關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)變形，下肢足部及膝關(guān)節(jié)僵化變形。 右上肢肌力：2級 右下肢肌力：0級 左上肢肌力：2級 左下肢肌力：0級 壓瘡大?。罕巢亏暮笊霞B線及脊柱交點(diǎn)處可見一直徑約3cm類圓形深潰瘍，其右側(cè)一約2cm類圓形潰瘍，表面有白色膿液附著。五、護(hù)理體查護(hù) 理 評 估 1自理能力（日常生活能力評估）： ADL項(xiàng)目 完全依賴協(xié)助自理ADL項(xiàng)目 完全依賴協(xié)助自理修飾035大便控制0510洗澡035小便控制0510進(jìn)食0510上下樓梯0510如廁051

10、0床椅移動(dòng)01015穿衣0510平地行走01015總分 10 （注：60分為良，能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，需要部分幫助，41-60分中，需要極大幫助方能日常生活活動(dòng)，40分為差，大部分日常生活不能完成或需要他人服侍。）護(hù) 理 評 估 2Morse跌倒危險(xiǎn)因素評估量表 項(xiàng) 目評分標(biāo)準(zhǔn)疾病因素：低血壓（包括體位性低血壓）、眩暈癥、帕金森綜合征、癲癇、貧血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、關(guān)節(jié)炎；常見引起跌倒的藥物：鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、抗抑郁藥、抗高血壓藥、抑制精神藥、抗心律失常藥、擴(kuò)血管藥、非類固醇、抗驚厥藥、利尿藥、止痛藥近3月有無跌倒無：0 有：25多于一個(gè)疾病診斷無：0 有：15步行需要幫助 否：0

11、拐杖、助步器、手杖：15輪椅、平車：0接受藥物治療否：0 是：20步態(tài)/移動(dòng)正常、臥床不能移動(dòng)：0虛弱：10 嚴(yán)重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0 無控制能力：15總分： 35 當(dāng)評分25分時(shí)填寫監(jiān)控記錄單，當(dāng)掛警標(biāo)識(shí)，做好宣教，采取相應(yīng)的預(yù)防措施護(hù) 理 評 估 3疼痛疼痛評估量表： NRS（數(shù)字疼痛分級法）疼痛評分： 40無痛 2 輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。4中度疼痛 ：輕度影響睡眠，需用止痛藥。6重度疼痛 ：影響睡眠，需要麻醉止痛劑。8劇烈疼痛 ：影響睡眠較重，伴有其他癥狀。10 無法忍受 ：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。護(hù) 理 評 估 4壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表：感覺：對壓

12、迫有關(guān)的不適感受能力4未受損壞3輕度喪失2嚴(yán)重喪失1完全喪失潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度4無潮濕3偶爾潮濕2十分潮濕1持久潮濕活動(dòng)：身體活動(dòng)程度4經(jīng)常步行3偶爾步行2局限于椅上1臥床不起活動(dòng)能力：改變和控制體位的能力4不受限制3輕度限制2嚴(yán)重限制1完全不能營養(yǎng)：通常攝食狀況4良好3一般2差1極差摩擦力和剪切力 3無2有潛在危險(xiǎn)1有總分： 10 帶入壓瘡無危險(xiǎn)：18分 低危險(xiǎn)：15-17分 中危險(xiǎn)：12-14分 高危險(xiǎn)：9-11分當(dāng)評分14分，以及帶入壓瘡，填寫（壓瘡上報(bào)及監(jiān)控記錄單）護(hù) 理 評 估 5壓瘡的分期淤血紅潤期：局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛；炎性浸潤期：局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大

13、、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)為紫紅色，壓之不褪色；表皮水泡形成；淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，顯露出潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染可向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼。護(hù) 理 評 估 6肌力的分級0級：完全癱瘓，肌力完全喪失；1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)；2級：可移動(dòng)位置但不能抬起；3級：肢體能抬離床面但不能對抗阻力；4級：能做對抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱；5級：肌力正常。治治 療療 方方 案案內(nèi)科護(hù)理常規(guī)+二級護(hù)理高蛋白高維生素飲食口服氨基葡萄糖片1.5g一日兩次口服阿法骨化醇軟膠囊一日一次口服秋硫酸氫氯喹片0.1g一日兩次

14、氯化鈉100ml+奧美拉唑40mg靜滴1/日氯化鈉250ml+復(fù)方骨肽150mg靜滴1/日氯化鈉100ml+頭孢唑肟鈉2.0g靜滴2/日 q12h護(hù)理問題及措施 一 疼痛：及長期關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān) 護(hù)理措施： 1、評估患者關(guān)節(jié)的疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限的程 度； 2、創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免噪音刺激； 3、采取合適的體位，避免疼痛部位受壓，如：膝下、足踝下墊小枕； 4、指導(dǎo)患者使用放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力； 5、注意保暖、避免寒冷、潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者起床時(shí)用溫水洗臉、 手，晚上用熱水泡腳； 6、遵醫(yī)囑給予消炎止痛藥。護(hù)理問題及措施 二 有失用綜合征： 及關(guān)節(jié)疼痛、畸形

15、引起的功能障礙有關(guān) 護(hù)理措施： 1、告知患者在疼痛加重期需限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位； 2、病情觀察：了解關(guān)節(jié)疼痛的部位、病人對疼痛性質(zhì)的描述，關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、畸形的程度；注意關(guān)節(jié)外癥狀，如胸悶、心前區(qū)疼痛、腹痛、消化道出血、頭痛、發(fā)熱、咳嗽等，提示病情嚴(yán)重，應(yīng)盡早給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?3、指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉鍛煉 4、晨僵的護(hù)理：鼓勵(lì)病人早晨起床可用溫水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)；夜間睡眠可戴手套保暖，可減輕晨僵的程度。護(hù)理問題及措施三 自理活動(dòng)受限：及關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關(guān)護(hù)理措施：1、根據(jù)患者活動(dòng)受限的程度，協(xié)助患者進(jìn)餐、洗漱、梳頭，大小便等；2、多于患者交談溝通，經(jīng)常巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

16、患者的需求并積極給予幫助 和滿足。3、病情觀察：嚴(yán)密觀察患病肢體的情況，并進(jìn)行肢體按摩，防止肌肉萎縮；臥床病人應(yīng)鼓勵(lì)有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染；加強(qiáng)保護(hù)措施，予以床欄防護(hù)，加強(qiáng)家屬看護(hù)，防止受傷；協(xié)助病人定時(shí)翻身，適當(dāng)使用氣墊等抗壓力器材。護(hù)理問題及措施 護(hù)理措施 營養(yǎng)指導(dǎo)：給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。 保持正確體位，增加翻身次數(shù)，使用翻身墊，保證30側(cè)臥姿勢，避免局部過度受壓。注意避免拖、拉、推等動(dòng)作，并用軟枕墊在骨突出部位，減輕壓力作用，必要時(shí)使用氣墊床。 避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單元平整、無褶皺、無碎屑。四 皮膚完整性受損：及血管炎性反

17、應(yīng)及應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān)護(hù)理問題及措施 四 皮膚完整性受損：及血管炎性反應(yīng)及應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān) 護(hù)理措施 指導(dǎo)患者家屬使用便器時(shí)，不要強(qiáng)拉硬塞，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟質(zhì)保護(hù)； 加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)。護(hù)理問題及措施 五 舒適的改變： 及關(guān)節(jié)疼痛和皮膚瘙癢有關(guān) 護(hù)理措施 1、減輕或消除患者焦慮 2、為患者提供舒適的環(huán)境 3、協(xié)助別人自我放松 4、合理使用藥物 5、保持患者局部皮膚的清潔，囑患者勿騷抓護(hù)理問題及措施 六 排便異常： 及便秘有關(guān) 護(hù)理措施： 1、培養(yǎng)的士排便的習(xí)慣。 2、保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。 3、提供隱蔽的環(huán)境。 4、協(xié)助患者采取最佳的排便姿勢，以合理利用重力和腹內(nèi)壓 5、進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走行方向做環(huán)形按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。 6、指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡易通便法，如使用開塞露、甘油栓等。 7、指導(dǎo)病人正確使用緩瀉劑，但應(yīng)告知病人長期使用緩瀉劑的危害，即會(huì)使腸道失去 自行排便的功能，甚至造成病人對藥物生理、心理上的依賴。 8、必要時(shí)予以灌腸。護(hù)理問題及措施 七 預(yù)感性悲哀：及疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、生活質(zhì)量下降有關(guān) 護(hù)理措施 1、 心理護(hù)理：病人因病情反復(fù)發(fā)作、頑固的關(guān)節(jié)疼痛、療效不佳等原因，常表現(xiàn)出情緒低落、憂慮、孤獨(dú)，對生活失去信心。護(hù)士在及病人的接觸中要態(tài)度和藹，