革蘭氏陰性多重耐藥菌感染與治療

1、G-多重耐藥菌感染與替加環(huán)素臨床應用多重耐藥菌感染與替加環(huán)素臨床應用細菌結構示意圖G+ vs G- 的結構區(qū)別：細胞壁厚度不同革蘭陽性菌（革蘭陽性菌（G+）革蘭陰性菌（革蘭陰性菌（G-）革蘭氏染色紫色伊紅色細胞壁厚度厚薄肽聚糖層數(shù)多，15-50層少，1-3層肽聚糖含量多，占細胞壁50%-80%少，占細胞壁10%-20%代表細菌金黃色葡萄球菌大腸桿菌常用抗菌藥物作用機制細菌耐藥 細菌耐細菌耐藥（藥（Resistance to Resistance to DrugDrug）是指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯下降。 天然耐藥天然耐藥：鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐

2、藥；腸道G-桿菌對青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素（包括替加環(huán)素）均不敏感。 獲得性耐藥獲得性耐藥：是由于細菌與抗生素接觸后產(chǎn)生的耐藥性，使其不被抗生素殺滅，如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶而耐藥。多重耐藥細菌分類 多重耐藥（MDR）：指細菌同時對三種以上結構不同（作用機制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類； 廣泛耐藥（XDR ）：介于MDR和PDR之間 的耐藥細菌；只對個別藥物敏感，如CRE； 泛耐藥（PDR）：細菌對本身敏感的所有藥物耐藥；粗略估算，耐藥細菌感染將造成全球GDP下降1.4%-1.6%。WHO2014細菌耐藥機制1、產(chǎn)生滅活酶：破壞藥物、產(chǎn)生滅活酶：破

3、壞藥物2、藥物作用靶位改變、藥物作用靶位改變3、膜通透性降低、膜通透性降低4、藥物外排增加、藥物外排增加常見的抗菌藥物滅活酶1、-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶類（最重要）酶類（最重要）2、氨基糖苷類鈍化酶、氨基糖苷類鈍化酶3、甲基化酶、甲基化酶Ambler分類代表性酶主要特點A類超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）最常見絲氨酸碳青霉烯酶（KPC）最早由肺炎克雷伯菌產(chǎn)生B類金屬-內(nèi)酰胺酶需要金屬離子（Zn2+）發(fā)揮活性C類頭孢菌素酶（AmpC）水解頭孢菌素為主D類絲氨酸碳青霉烯酶（OXA）主要由腸桿菌科細菌、不動桿菌屬等產(chǎn)生我國最常見的多重耐藥G-桿菌 腸桿菌科細菌： 大腸埃希菌、 肺炎克雷伯菌、 腸桿菌屬、 變形

4、桿菌屬、 沙門菌屬 非發(fā)酵糖細菌 鮑曼不動桿菌、 銅綠假單胞菌、 嗜麥芽窄食單胞菌均可產(chǎn)ESBLs、AmpC、碳青霉烯酶常用抗G-多重耐藥菌藥物種類種類常用藥物常用藥物作用機制作用機制酶抑制劑復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦抑制細菌細胞壁合成碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、厄他培南頭孢菌素類頭孢吡肟喹諾酮類莫西沙星抑制細菌DNA合成氨基糖苷類阿米卡星抑制細菌蛋白質(zhì)合成替加環(huán)素泰閣、澤坦、力星、天解多黏菌素多黏菌素B、E破壞細胞膜完整性細菌藥敏試驗CHINET2014：大腸埃希菌CHINET2014 ：大腸埃希菌CHINET2014：克雷伯菌CHINET2014 ：克雷伯菌CHINET

5、2014：腸桿菌CHINET2014：銅綠假單胞菌CHINET2014：不動桿菌CHINET2014CHINET2014：廣泛耐藥菌檢出率多重耐藥菌初始經(jīng)驗性治療 頭孢哌酮舒巴坦能有效覆蓋頭孢哌酮舒巴坦能有效覆蓋碳青霉烯能有效覆蓋碳青霉烯能有效覆蓋MIC4mg/L,可以與替加環(huán)可以與替加環(huán)素聯(lián)合使用素聯(lián)合使用耐藥率耐藥率70%以上以上天然耐藥天然耐藥耐藥率達耐藥率達30%以上以上天然耐藥天然耐藥替加環(huán)素能有效覆蓋天然耐天然耐藥藥天然耐藥天然耐藥耐藥率達耐藥率達40%以上不推薦單以上不推薦單藥使用藥使用耐藥率達耐藥率達40%以上舒以上舒巴坦巴坦6g/天天耐藥耐藥/不推薦不推薦使用使用初始治療后療

6、效評估 藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結合實驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復病原學檢查 特殊病原體感染，應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素，應進一步檢查和確認、處理治療有效初始治療48-72小時后對病情再次評估初始治療72 小時后癥狀無改善或一度改善又惡化治療無效72小時療效欠佳的經(jīng)驗性替換國內(nèi)外國內(nèi)外權威指南對于抗生素使用指出，權威指南對于抗生素使用指出，7272小時應做療效小時應做療效評估，并調(diào)整治療評估，并調(diào)整治療可能引起碳青酶烯或頭孢類療效不佳的細菌可能引起碳青酶烯或頭孢類療效不佳的細菌（CRAB/CRE/SM/MRSA/V

7、RE/CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/非典等）非典等），均對替加環(huán)素高度敏感，均對替加環(huán)素高度敏感，替加環(huán)素可以提供理想的療效替加環(huán)素可以提供理想的療效碳青霉烯或頭孢類治療碳青霉烯或頭孢類治療7272小時效果不佳的患者，經(jīng)驗性小時效果不佳的患者，經(jīng)驗性替換替加環(huán)替換替加環(huán)素素72小時療效欠佳的經(jīng)驗性替換替加環(huán)素目標治療應用 替加環(huán)素對替加環(huán)素對XDRXDR菌保持高度敏感性，組織濃度高菌保持高度敏感性，組織濃度高 確診為確診為CRCR碳青霉烯耐藥菌感染患者碳青霉烯耐藥菌感染患者目標性治療目標性治療的首選的首選 主動尋找，主動尋找，早期應用早期應用明確病原學的目標治療替加環(huán)素經(jīng)驗用藥1 1、估計可能是碳青霉烯類抗生素耐藥菌、估計可能是碳青霉烯類抗生素耐藥菌2 2、碳青霉烯類抗生素療效不佳、碳青霉烯類抗生素療效不佳3 3、病原學評估：多種病原體、病原學評估：多種病原體混合感染混合感染替加環(huán)素聯(lián)合用藥方案（示例）耐藥細菌耐藥細菌含替加環(huán)