重癥患者的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)

1、重癥患者的初始評(píng)價(jià)與重癥監(jiān)測(cè)重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科第一節(jié) 發(fā)現(xiàn)重癥患者 在普通疾病普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式中，要求按一定的順序來進(jìn)行，包括采集完整的病史，詳細(xì)的查體， 輔助檢查，診斷，然后才是治療。需要充裕的時(shí)間，可能是幾天、幾周甚至幾個(gè)月，只有當(dāng)診斷明確以后才能開始治療。這種模式無疑是難以適合危重病患者的。發(fā)現(xiàn)重癥患者重癥患者重癥患者時(shí)間通常很緊迫，判斷評(píng)估所需要的時(shí)間非常重要。臨床判斷主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行。重點(diǎn)明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以簡(jiǎn)單的處理，如輸液、輸氧等，就有可能顯著改

2、善病情，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間。發(fā)現(xiàn)重癥患者早期發(fā)現(xiàn)對(duì)于贏得時(shí)間，明確診斷，進(jìn)而早期給以干預(yù)治療非常重要。而有些重癥患者難以識(shí)別。比如，年輕患者，身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚；免疫抑制患者，炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯； 創(chuàng)傷患者，出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題；還有一些特殊疾病，如嚴(yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測(cè)。因此，因此， 由專業(yè)的由專業(yè)的 ICU 醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行判斷，或者采用評(píng)分醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行判斷，或者采用評(píng)分系統(tǒng)，如改良早期危險(xiǎn)評(píng)分等，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者非系統(tǒng)，如改良早期危險(xiǎn)評(píng)分等，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者非常重要。常重要。發(fā)現(xiàn)重癥患者發(fā)現(xiàn)危重患者APACHE評(píng)分發(fā)

3、現(xiàn)危重患者Glasgow 昏迷評(píng)分（GCS）發(fā)現(xiàn)危重患者M(jìn)ODS評(píng)分（多臟器功能障礙評(píng)分）發(fā)現(xiàn)危重癥患者Ranson 評(píng)分，用來判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn)危重患者Ramsay 鎮(zhèn)靜深度評(píng)分第二節(jié) 重癥患者的初始評(píng)價(jià)重癥患者的初始評(píng)價(jià)應(yīng)從病史、查體、表格記錄、化驗(yàn)檢查和治療這幾個(gè)方面進(jìn)行。一、病史（一）第一步，在幾分鐘之內(nèi)抓住主要特點(diǎn)。 危重病患者常常不能自己提供病史，目擊者，家屬，醫(yī)護(hù)人員的信息提供非常重要。需要了解主要癥狀，如：疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。應(yīng)重點(diǎn)放在判斷緊急問題和了解生理儲(chǔ)備方面，特別是心肺功能的儲(chǔ)備。（二）第二步，完善病史。補(bǔ)

4、充了解既往史，藥物和過敏史，家族史，住院情況，系統(tǒng)回顧等。二、查體先按 ABC 理論，檢查主要主要情況，再系統(tǒng)性回顧各個(gè)器官的功能。查體（一）Airway 氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道） ，感染，炎癥等；看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變；聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音；感覺：氣流減少或沒有；查體（二）Breathing 呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙；呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等；肺部疾?。簹庑兀?，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等；看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征

5、，神志改變，呼吸幅度，氧氣飽和度；聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音；感覺：胸廓活動(dòng)，氣管位置，捻發(fā)音等；查體（三）Circulation 循環(huán)原發(fā)病因：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞；繼發(fā)病因：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等；看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等查體除了牢記上述的ABC三個(gè)步驟外，還應(yīng)迅速對(duì)患者體表進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，看皮膚是否蒼白， 發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該進(jìn)行描述。指甲是仍在原位還是破裂出血。對(duì)眼睛進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)觀察瞳孔有無異常及鞏膜有無黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血

6、。患者還可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍等情況。查體腹部觸診在重癥患者的檢查中是必不可少的一部分，觸診肝脾時(shí)，應(yīng)記錄下肝脾的大小、有無觸痛。若腹部有觸痛時(shí)，應(yīng)確定觸痛的范圍；若觸及包塊時(shí)，應(yīng)確定所觸及包塊的大小。評(píng)價(jià)腹肌的緊張度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。查體聽診有無血管雜音及腸鳴音是否存在。所有育齡女性都應(yīng)考慮是否存在宮內(nèi)或?qū)m外懷孕的可能。如果情況允許的話應(yīng)同時(shí)對(duì)患者的背部及脅部進(jìn)行檢查。對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)記錄Glasgow評(píng)分，瞳孔大小和反應(yīng)，如果時(shí)間允許的話還應(yīng)檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。三、表格記錄（一）第一步，記錄基礎(chǔ)生命體征，如

7、血壓、心率、呼吸、體溫和意識(shí)狀態(tài)等。（二）第二步，完善病歷，進(jìn)行診斷和鑒別診斷，病程書寫，記錄進(jìn)一步的檢查指標(biāo)，如 CVP，CO，氧和，出入量，液體平衡，用藥劑量，呼吸機(jī)支持條件等等。這些數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢(shì)可以對(duì)患者狀態(tài)的評(píng)估提供很重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治療。 必須將這些監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)不斷地準(zhǔn)確無誤地記錄在表格中，以確保患者得到良好的監(jiān)護(hù)。特別需要注意這些數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠程度。同時(shí)這些監(jiān)測(cè)所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由同時(shí)這些監(jiān)測(cè)所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗(yàn)工作員和從事重癥監(jiān)護(hù)的人員來解讀。具有臨床經(jīng)驗(yàn)工作員和從事重癥監(jiān)護(hù)的人員來解讀。四、化驗(yàn)檢查（一）第一步，檢查主要的生理問題。血?dú)夥治觯樗?，血糖，中心靜脈氧

8、飽和度等。（二）第二步，完善檢查。胸片，心電圖，血常規(guī)，生化，微生物培養(yǎng)等。五、治療（一）第一步，保證最基本的生理狀態(tài)穩(wěn)定，應(yīng)與 上述步驟同時(shí)進(jìn)行。確保氣道通暢和氧和充足；建立靜脈通道，輸液；評(píng)價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng)；必要時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診；（二）第二步，完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，回顧病情趨勢(shì)。提供器官功能支持治療；選擇最適合的場(chǎng)所；取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助?？偨Y(jié)：早期發(fā)現(xiàn)高危患者是預(yù)防和控制危重病的基礎(chǔ)，重癥患者臨床表現(xiàn)不特異。呼吸淺快是最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，需要密切監(jiān)測(cè)及檢查。先要保證復(fù)蘇和生理指標(biāo)穩(wěn)定，繼而明確診斷并給以對(duì)因治 療。完善病史采集是確診及判斷患者生理儲(chǔ)備能力 的必要環(huán)節(jié)。必須要密

9、切監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)。第二章：重癥監(jiān)測(cè)理論 ICU 應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命監(jiān)測(cè)技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能重癥患者的生命監(jiān)測(cè)技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥監(jiān)測(cè)使臨床醫(yī)生具備寬闊的視野和深刻的洞察力，實(shí)現(xiàn)重癥患者疾病的早期預(yù)警、嚴(yán)重程度的評(píng)估和治療療效評(píng)估，早期預(yù)警、嚴(yán)重程度的評(píng)估和治療療效評(píng)估，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)目標(biāo)導(dǎo)向的治療方案調(diào)整，進(jìn)而從根本上

10、改變了重實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)目標(biāo)導(dǎo)向的治療方案調(diào)整，進(jìn)而從根本上改變了重癥患者的治療模式。癥患者的治療模式。一、重癥監(jiān)測(cè)特點(diǎn) （1）監(jiān)測(cè)的連續(xù)性：監(jiān)測(cè)技術(shù)由過去的非連續(xù)的監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)性的監(jiān)測(cè)，使重癥監(jiān)測(cè)對(duì)診斷和治療的幫助和導(dǎo)向作用大大提高。 （2）監(jiān)測(cè)范圍覆蓋全身各系統(tǒng)：重癥監(jiān)測(cè)已從過去單一的器官功能監(jiān)測(cè)橫向發(fā)展為全身各系統(tǒng)的綜合性監(jiān)測(cè)。 目前已經(jīng)在臨床廣泛開展的監(jiān)測(cè)涉及呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液、代謝、營(yíng)養(yǎng)、免疫、代謝和營(yíng)養(yǎng)等諸多方面。（3）系統(tǒng)的器官功能監(jiān)測(cè)：器官功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容從簡(jiǎn)單的基本生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)縱向發(fā)展到全面的系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（如系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能監(jiān)測(cè)） ，從全身、整

11、體出發(fā)，對(duì)器官功能進(jìn)行更深入和系統(tǒng)的評(píng)估。重癥監(jiān)測(cè)特點(diǎn) （4）全面的生命信息監(jiān)測(cè)：重癥監(jiān)測(cè)的內(nèi)容逐漸從最初的器官水平功能監(jiān)測(cè)，深入到組織水平；監(jiān)測(cè)項(xiàng)目從單純的生命體征監(jiān)測(cè)擴(kuò)展到營(yíng)養(yǎng)與代謝、內(nèi)環(huán)境（電解質(zhì)與酸堿平衡） 、電生理（神經(jīng)和肌肉功能）等領(lǐng)域。逐步向生命信息的全方位監(jiān)測(cè)發(fā)展，為疾病的評(píng)價(jià)和療效的評(píng)估提供更為全面、準(zhǔn)確的信息。（5）早期特異性指標(biāo)監(jiān)測(cè)：早期反映器官功能狀態(tài)、組織灌注情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法，可對(duì)重癥患者的病情進(jìn)行早期判斷、早期干預(yù)。如胃粘膜pH值（pHi）的監(jiān)測(cè)能夠較特異的說明胃腸道的早期缺血缺氧性損害，是器官功能損害的早期預(yù)警指標(biāo)。重癥監(jiān)測(cè)特點(diǎn)6）監(jiān)測(cè)信息技術(shù)的系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化

12、：信息技術(shù)的發(fā)展，使得生命監(jiān)測(cè)指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)化、系統(tǒng)化管理逐漸成為現(xiàn)實(shí)，結(jié)合傳統(tǒng)的臨床信息系統(tǒng)，逐漸形成適合于重癥患者的重癥醫(yī)學(xué)臨床信息系統(tǒng)，為重癥患者的嚴(yán)重程度評(píng)估、早期預(yù)警和臨床干預(yù)決策指導(dǎo)，提供了有效的手段。重癥監(jiān)測(cè)的原則盡管重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠提供重要的生命信息，為重癥患者病情的早期、全面評(píng)估和治療提供了重要的支撐，但也面臨著一些問題。首先首先，早期監(jiān)測(cè)、獲取準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)信息、正確解讀監(jiān)測(cè)結(jié)果是治療重癥患者的前提和保證；其次其次，部分監(jiān)測(cè)技術(shù)的有創(chuàng)性，可能會(huì)給患者帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)；第第三三，重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展， 使其能夠監(jiān)測(cè)患者全面的生命信息， 充分利用重癥監(jiān)測(cè)的醫(yī)療資源， 實(shí)現(xiàn)重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)的早期、

13、合理應(yīng)用和配置， 避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)， 是實(shí)現(xiàn)重癥監(jiān)測(cè)臨床目標(biāo)的前提， 也有助于提高資源配置效率。重癥監(jiān)測(cè)的實(shí)施應(yīng)兼顧下列原則：重癥監(jiān)測(cè)原則（一）充分了解監(jiān)測(cè)技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證充分了解監(jiān)測(cè)技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證： 根據(jù)重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，通過采用適當(dāng)?shù)闹匕Y監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)重癥患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行必要的評(píng)估，為重癥患者的加強(qiáng)治療提供全面的指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，同時(shí)最大限度的降低監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)患者的損害。重癥監(jiān)測(cè)原則（二）系統(tǒng)與重二）系統(tǒng)與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)相結(jié)合：點(diǎn)監(jiān)測(cè)相結(jié)合：對(duì)于重癥患者，系統(tǒng)的生命監(jiān)測(cè)，是全面評(píng)估疾病的嚴(yán)重性和指導(dǎo)治療的重要條件，可避免遺漏重要信息。但全面系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)不但需要大量的醫(yī)療器械資源，也

14、需要大量的醫(yī)療人力資源，而且需要花費(fèi)較多的時(shí)間，因此，對(duì)于監(jiān)測(cè)和治療具有緊迫性的重癥患者，首先對(duì)危及生命的重要系統(tǒng)或器官，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案，然后再對(duì)其他系統(tǒng)或器官進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)。既抓住重癥患者危及生命的關(guān)鍵性問題，又體現(xiàn)監(jiān)測(cè)手段主次分明、重點(diǎn)突出。重癥監(jiān)測(cè)原則（三）根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律調(diào)整監(jiān)測(cè)方案（三）根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律調(diào)整監(jiān)測(cè)方案：重癥患者病情變化迅速，重癥監(jiān)測(cè)方案應(yīng)根據(jù)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，選擇相關(guān)的監(jiān)測(cè)手段或技術(shù)，同時(shí)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，調(diào)整監(jiān)測(cè)的強(qiáng)度和密度，制定個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案。重癥監(jiān)測(cè)原則（四）合理應(yīng)用無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（四）合理應(yīng)用無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)：無創(chuàng)監(jiān)

15、測(cè)技術(shù)由于操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低而被廣泛應(yīng)用，但具有準(zhǔn)確性和靈敏度不高等局限性，在重癥患者監(jiān)測(cè)中尤為突出。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)往往能夠提供更準(zhǔn)確和敏感的監(jiān)測(cè)信息，因此，在全面評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度的前提下，選擇對(duì)患者評(píng)估和治療更有價(jià)值的監(jiān)測(cè)技術(shù)就顯得很必要。當(dāng)患者病情改善后，應(yīng)盡早將有創(chuàng)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o創(chuàng)監(jiān)測(cè)，盡可能減少相關(guān)并發(fā)癥。重癥監(jiān)測(cè)原則（五）早期監(jiān)測(cè)與篩查：重癥患者或存在高危因素的患者，針對(duì)潛在的損害器官功能的高危因素，早期實(shí)施積極的監(jiān)測(cè)和篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化的征兆，以便早期預(yù)防、早期治療。床邊生命體征監(jiān)測(cè)一、心電監(jiān)測(cè)一、心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)是重癥監(jiān)測(cè)的基本內(nèi)容之一，通過監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心

16、電活動(dòng)，臨床醫(yī)師可以從中獲得患者心電活動(dòng)的變化情況，以及早采取相應(yīng)的措施，處理可能發(fā)生危機(jī)患者生命的惡性事件。心電監(jiān)測(cè)【準(zhǔn)備物品】監(jiān)護(hù)儀、心電監(jiān)測(cè)電纜線，電極片，生理鹽水棉球，護(hù)理記錄單。心電監(jiān)測(cè)【心電監(jiān)測(cè)操作程序】（一）監(jiān)測(cè)儀工作指揮臺(tái)：接通心電監(jiān)測(cè)儀電源，監(jiān)護(hù)儀電源指示燈亮，打開監(jiān)護(hù)儀開關(guān)，檢查監(jiān)護(hù)儀工作狀態(tài)是否正常。（二）患者準(zhǔn)備：患者平臥或半臥位，并向患者說明監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目和必要性，操作內(nèi)容及其可能的影響和注意事項(xiàng)。（三）電極片粘貼位置：根據(jù)三導(dǎo)或五導(dǎo)心電監(jiān)測(cè)，確定電極片的黏貼位置。心電監(jiān)測(cè)對(duì)于五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)， 電極片安放位置： 右上導(dǎo)聯(lián) （RA） ： 右鎖骨中線第一肋間。 右下導(dǎo)聯(lián) （R

17、L）：右鎖骨中線劍突水平處。中間導(dǎo)聯(lián)（C） ：胸骨左緣第四肋間，或者臨床需要的監(jiān)測(cè)胸導(dǎo)聯(lián)的位置。左上導(dǎo)聯(lián)（LA） ：左鎖骨中線第一肋間。左下導(dǎo)聯(lián)（LL） ：左鎖骨中線劍突水平處。對(duì)于三導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)，電極片安放位置有以下兩種方法：第一種方法：右上導(dǎo)聯(lián)（RA） ：右鎖骨中線第一肋間；左上導(dǎo)聯(lián)（LA） ：左鎖骨中線第一肋間；右下導(dǎo)聯(lián)（RL） ：右鎖骨中線劍突水平處。第二種方法：右上導(dǎo)聯(lián)（RA） ：右鎖骨中線第一肋間；左上導(dǎo)聯(lián)（LA） ：左鎖骨中線第一肋間；左下導(dǎo)聯(lián)（LL） ：左鎖骨中線劍突水平處。心電監(jiān)測(cè)（四）電極片的粘貼：用生理鹽水棉球擦拭患者胸部貼電極處皮膚，貼好電極片。（五）導(dǎo)連的選擇：將心電

18、導(dǎo)聯(lián)線與電極片（巳有導(dǎo)電糊）連接，監(jiān)護(hù)儀屏幕心電示波出現(xiàn)后，選擇 ECG 菜單欄“導(dǎo)聯(lián)選擇”。根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)需要選擇合適導(dǎo)聯(lián)。（六）監(jiān)測(cè)設(shè)置：設(shè)置 ECG 波形大小、心率報(bào)警的最低及最高極限、心律失常報(bào)警范圍以及報(bào)警強(qiáng)度等心電監(jiān)測(cè)【主要觀察指標(biāo)】（一）持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和心律。（二）觀察心電圖是否有 P 波，P 波是否規(guī)則出現(xiàn)、形態(tài)、高度和寬度有無異常。（三）觀察 QRS 波形是否正常，有無“漏搏”。（四） 觀察 ST 段有無抬高或者降低， 如有異常發(fā)現(xiàn)及時(shí)行床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖明確有無心肌缺血或者心肌梗死的發(fā)生。（五）觀察 T 波是否正常。（六）注意有無異常波形出現(xiàn)。（七）出現(xiàn)報(bào)警需及時(shí)明確原因并及時(shí)

19、處理。心電監(jiān)測(cè)【注意事項(xiàng)】（一）心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)應(yīng)選擇 P 波顯示良好的導(dǎo)聯(lián)，信號(hào)良好，基線平穩(wěn)。（二）一般 QRS 振幅應(yīng)大于 0.5mV，才能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。（三）心電監(jiān)測(cè)能夠準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)心率、心律變化，對(duì)診斷心肌缺血和心肌梗死有一定的參考價(jià)值，當(dāng)懷疑心肌缺血和心肌梗死時(shí)，需要做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。（四）儀器須平放，注意周圍通風(fēng)，保持監(jiān)護(hù)儀的干燥，避免潮濕。（五）使用監(jiān)護(hù)儀前需檢查儀器及各輸出電纜線是否有損害、破損、故障等問題，如儀器出現(xiàn)故障，及時(shí)通知維修人員。心電監(jiān)測(cè)（六）持續(xù)監(jiān)測(cè)過程中，不宜隨意取下心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)電纜線。（七）儀器長(zhǎng)期不使用時(shí)，應(yīng)每月充電一次，以延長(zhǎng)電池壽命。（八）清潔

20、儀器時(shí)，使用無腐蝕性洗滌劑、表面活性劑、氨基或乙醇基清潔劑，不要使用丙酮、三氯乙烯等強(qiáng)溶劑化學(xué)溶劑，以免損壞儀器表面深層；清潔儀器的屏幕時(shí)需格外小心，避免液體進(jìn)入監(jiān)護(hù)儀外殼，勿將液體傾倒在監(jiān)護(hù)儀表面。（九）患者轉(zhuǎn)出后，監(jiān)護(hù)儀、導(dǎo)聯(lián)線、血壓袖帶、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)傳感器等需進(jìn)行消毒，以免交叉感染。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)【適應(yīng)證】無創(chuàng)血壓是常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，原則上對(duì)所有重癥患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓，根據(jù)病情調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率， 對(duì)于重癥患者或血流動(dòng)力學(xué)明顯不穩(wěn)定的患者，應(yīng)改為有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)【監(jiān)測(cè)方法】（一）人工袖套測(cè)壓法1聽診法 袖套充氣后放氣，聽到第一聲柯氏音即為收縮壓，至柯氏音變音（第 4 相）音調(diào)變低或消失

21、為舒張壓，目前此方法最常用。2指針顯示法 用彈簧血壓表測(cè)壓，袖套充氣使彈簧血壓表指針上升，然后放氣，指針逐漸下降，當(dāng)出現(xiàn)第一次指針擺動(dòng)時(shí)為收縮壓，但舒張壓不易確定。3觸診法 袖套充氣使橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再放氣至搏動(dòng)出現(xiàn)為收縮壓，但舒張壓不易確定。在低血壓、休克或低溫時(shí)，聽診法常不易測(cè)得血壓，可用觸診法測(cè)量收縮壓。4超聲多普勒法 根據(jù)多普勒效應(yīng)，通過晶體超聲換能器，傳遞動(dòng)脈搏動(dòng)，信號(hào)到達(dá)微處理機(jī)后發(fā)送反射頻率，間接測(cè)量血壓，第一次聽到多普勒響聲為收縮壓，舒張壓測(cè)定較困難，最適用于新生兒和嬰兒測(cè)量血壓。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（二）電子自動(dòng)測(cè)壓法1振蕩測(cè)壓法：用微型電動(dòng)機(jī)使袖套自動(dòng)充氣，袖套內(nèi)壓高于收縮壓

22、，然后自動(dòng)放氣，當(dāng)?shù)谝淮蝿?dòng)脈搏動(dòng)的振蕩信號(hào)傳到儀器內(nèi)的傳感器，經(jīng)放大和微機(jī)處理，即可測(cè)得舒張壓，振蕩幅度達(dá)到峰值時(shí)為平均動(dòng)脈壓， 袖套內(nèi)壓突然降低時(shí)為舒張壓。 本法可按需自動(dòng)定時(shí) （2min、 5rain、 10min、 15rain、 30min和 1h） 或手動(dòng)測(cè)壓， 有脈率和血壓 （收縮壓、 舒張壓和平均動(dòng)脈壓） 顯示或打印， 并可設(shè)定上下限警報(bào)。目前應(yīng)用的監(jiān)護(hù)儀多采用該方法監(jiān)測(cè)血壓。2指容積脈搏波法：根據(jù) Penaz 技術(shù)，應(yīng)用帶有微弱光源的無創(chuàng)指套，套在食指上，利用波動(dòng)性血流的密度改變，相應(yīng)發(fā)生光強(qiáng)度變化，由光傳感器接受不同光，經(jīng)處理后測(cè)壓。3動(dòng)脈張力測(cè)量法：應(yīng)用一種多成份壓力換能器

23、的復(fù)雜伺服系統(tǒng)放在橈動(dòng)脈上，可自動(dòng)傳感橈動(dòng)脈壁的壓力，測(cè)量每次搏動(dòng)血壓和顯示脈搏波形，同時(shí)每 3min10min 由振蕩測(cè)壓法定標(biāo)一次，可實(shí)現(xiàn)連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)【操作過程】重癥患者多采用電子自動(dòng)測(cè)壓法。（一）儀器及物品準(zhǔn)備：主要有心電監(jiān)測(cè)儀、血壓插件聯(lián)接導(dǎo)線、監(jiān)護(hù)儀袖帶及袖帶連接導(dǎo)線。（二）將監(jiān)護(hù)儀袖帶綁在距離肘窩 36cm 處，使監(jiān)護(hù)儀袖帶上動(dòng)脈標(biāo)志對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，手臂捆綁袖帶的位置和患者心臟位置處于同一水平。（三）測(cè)量時(shí)間分為自動(dòng)監(jiān)測(cè)和手動(dòng)監(jiān)測(cè)。自動(dòng)監(jiān)測(cè)時(shí)可自行設(shè)置監(jiān)測(cè)時(shí)間，每 5 分鐘、10 分鐘、5 分鐘、1 小時(shí)、2 小時(shí)等。監(jiān)護(hù)儀也可自動(dòng)設(shè)定監(jiān)測(cè)時(shí)間。機(jī)器在需要監(jiān)

24、測(cè)的時(shí)間點(diǎn)不斷充氣、放氣，直至測(cè)出結(jié)果。手動(dòng)監(jiān)測(cè)是根據(jù)需要隨時(shí)點(diǎn)擊“啟動(dòng)/停止”鍵。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)【并發(fā)癥】（一）尺神經(jīng)損傷：常由于袖套位置太低，壓迫了肘部的尺神經(jīng)；應(yīng)定時(shí)檢查袖套防止位置過低。（二）肱二頭肌肌間隙綜合癥：由于無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間太長(zhǎng)、袖套過緊或測(cè)壓過于頻繁導(dǎo)致上臂水腫、局部淤血瘀斑或水皰等；在監(jiān)測(cè)過程中應(yīng)注意袖套松緊或定時(shí)更換手臂測(cè)量。（三）輸液受阻、指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)中斷： 應(yīng)盡量不在輸液側(cè)和進(jìn)行指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)的手臂進(jìn)行測(cè)量。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)【注意事項(xiàng)】（一）應(yīng)注意每次測(cè)量時(shí)將袖帶內(nèi)殘余氣體排盡，以免影響測(cè)量結(jié)果；患者在躁動(dòng)、肢體痙攣及頻繁測(cè)量時(shí)所測(cè)血壓值會(huì)與真實(shí)血壓有很大誤差；嚴(yán)重休克

25、、患者心率小于 40 次/分，大于 200 次/分時(shí)，所測(cè)結(jié)果需與使用血壓儀監(jiān)測(cè)的結(jié)果相比較；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，雙側(cè)肢體血壓會(huì)不同，需要結(jié)合臨床觀察。（二）選擇合適的袖帶。測(cè)量時(shí)應(yīng)根據(jù)患者上肢的情況選擇袖帶，比如，成人的袖帶不可用于兒童的血壓監(jiān)測(cè)，以免因充氣壓力的差別造成測(cè)量結(jié)果的誤差。（三）袖套包裹不能太緊或太松。袖套偏小，血壓偏高，袖套過大，血壓偏低；袖套松脫時(shí)血壓偏高，振動(dòng)時(shí)血壓偏低或不準(zhǔn)確。袖套寬度一般應(yīng)為上臂周徑的 1/2，小兒需覆蓋上臂長(zhǎng)度的 2/3。肥胖患者即使用標(biāo)準(zhǔn)寬度的袖套，血壓讀數(shù)仍偏高，與部份壓力作用于脂肪組織有關(guān)。（四）患者轉(zhuǎn)出后，應(yīng)將袖帶消毒，避免交叉感染。動(dòng)脈

26、壓監(jiān)測(cè)（五）對(duì)于連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓的患者，病情允許時(shí)，建議每 68 小時(shí)更換監(jiān)測(cè)部位一次。防止連續(xù)監(jiān)測(cè)同一側(cè)肢體，給患者造成不必要的皮膚損傷及該側(cè)肢體靜脈回流障礙導(dǎo)致肢體水腫。（六）當(dāng)無創(chuàng)血壓袖帶連續(xù)使用 72 小時(shí)以上，請(qǐng)注意袖帶的更換、清潔、消毒。（七）不要在進(jìn)行靜脈輸液或有動(dòng)脈插管的肢體上捆綁無創(chuàng)血壓袖帶，因?yàn)樵谛鋷С錃馐棺⑸錅p慢或阻滯時(shí)，導(dǎo)致導(dǎo)管周圍組織的損傷。（八）如果袖帶捆綁的肢體與心臟不在同一水平，需要對(duì)顯示的數(shù)值進(jìn)行一下調(diào)整：肢體每高出心臟平面 1cm，需要在測(cè)得的血壓數(shù)值上增加 0.75mmHg 左右，同樣，肢體每低于心臟平面 1cm，需要在測(cè)得的血壓數(shù)值上降低 0.75mmH

27、g 左右。（九）對(duì)于血壓不穩(wěn)定的重癥患者不夠理想，尤其是不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓驟降的情況，需改用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，并結(jié)合 ECG、Sp02 等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目加以判斷。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（十）手工測(cè)量時(shí)放氣速度以每秒 2mmHg3mmHg 為準(zhǔn)?？焖俜艢鈺r(shí)測(cè)得收縮壓偏低；放氣太慢，柯氏音出現(xiàn)中斷。 高血壓、 動(dòng)脈硬化性心臟病、 主動(dòng)脈狹窄、 靜脈充血、 周圍血管收縮、 收縮壓220mmHg以及袖套放氣過慢，易出現(xiàn)聽診間歇。（十一）血壓計(jì)的零點(diǎn)須對(duì)準(zhǔn)腋中線水平，應(yīng)定期用汞柱血壓計(jì)作校正，誤差不可3mmHg。脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度的監(jiān)測(cè)手段通常分為電化學(xué)法和光學(xué)法兩類。常用的脈搏血氧飽和度（SpO2）是利用光學(xué)法監(jiān)測(cè)

28、，與動(dòng)脈血氧分壓相關(guān)性很好，同時(shí)明顯減少了采血次數(shù)，且具有快速、動(dòng)態(tài)、能連續(xù)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用日漸廣泛。血氧飽和度監(jiān)測(cè)【基本原理】【基本原理】根據(jù)光電比色的原理， 不同物質(zhì)吸收光線的波長(zhǎng)不同。 SpO2 監(jiān)測(cè)的原理是假設(shè)手指或耳廓為盛滿血紅蛋白的透明容器，使用波長(zhǎng) 660nm 的紅光和 940nm 的紅外光線為入射光源，測(cè)定通過組織床的光傳導(dǎo)強(qiáng)度來計(jì)算 SpO2。血紅蛋白在氧化和還原狀態(tài)下的吸收光譜不同。還原型血紅蛋白（Hb）在紅光區(qū)吸收大于氧化血紅蛋白（HbO2） ，而在紅外光區(qū)則相反。分離相應(yīng)的直流部分（DC） ，并除去“脈搏疊加”的環(huán)境光的干擾，通過公式可計(jì)算出兩個(gè)光譜的吸收比率 R。

29、R（AC660/DC660）/（AC940/DC940） 。R 與 SpO2 呈負(fù)相關(guān)，在標(biāo)準(zhǔn)曲線上可得出相應(yīng)的 SpO2 值，其正常值為 96%100%。常用的脈搏血氧計(jì)包括手指脈搏血氧計(jì)，耳脈搏血氧計(jì)等類型。血氧飽和度監(jiān)測(cè)【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】具有氧合功能障礙的患者或潛在氧合功能障礙的患者。手術(shù)麻醉或診療過程中（如支氣管鏡檢查、吸痰）需連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧變化的患者。血氧飽和度監(jiān)測(cè)【操作步驟】【操作步驟】（一）打開心電監(jiān)護(hù)儀。（二）報(bào)警設(shè)置：設(shè)置 SpO2 和脈搏的警報(bào)上下限和警報(bào)警度。（三）傳感器固定：確定監(jiān)測(cè)部位皮膚清潔后，將傳感器固定在毛細(xì)血管搏動(dòng)部位，如指（趾）端、耳垂、鼻翼、足背、舌、頰等

30、部位（不同血氧計(jì)放置方法見圖 2-3） 。確保傳感器與皮膚貼合嚴(yán)密，患者保持安靜，以確保 SpO2 測(cè)定準(zhǔn)測(cè)確。（四） 正常脈搏信號(hào)的識(shí)別： 讀取 SpO2 數(shù)據(jù)前應(yīng)先明確脈搏信號(hào)是否正常， 正常脈搏信號(hào)是尖型波，其下降支有明顯的切跡，SpO2 的脈搏波形滿意是判定 SpO2 讀數(shù)可靠性的良好指標(biāo)，應(yīng)注意識(shí)別低灌注波形與運(yùn)動(dòng)偽像。 將 SpO2 顯示的脈率和心電監(jiān)測(cè)顯示的心率進(jìn)行比較，是保證 SpO2 讀數(shù)準(zhǔn)確的良好方法。如脈率和心率存在差別（房顫除外） ，常提示探頭位置不正確或探頭功能失常。血氧飽和度監(jiān)測(cè)【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】（一）影響 SpO2 監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的因素1外部因素：監(jiān)測(cè)傳感器部分

31、脫落時(shí)產(chǎn)生“黑色效應(yīng)”，此時(shí) SpO2 監(jiān)測(cè)值低于實(shí)際值。房間的亮度過高或監(jiān)測(cè)傳感器與皮膚的粘合度差金額導(dǎo)致外來灌縣被傳感器感知， 影響 SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。監(jiān)測(cè)部位的過度移動(dòng)影響傳感器信號(hào)的接收，從而影響 SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。2監(jiān)測(cè)局部循環(huán)血流：休克、局部低溫、低血壓或使用縮血管藥物導(dǎo)致血管的收縮，監(jiān)測(cè)局部灌注不良時(shí)，可影響 SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。3 監(jiān)測(cè)局部皮膚因素： 皮膚色素的沉著也會(huì)對(duì)于 SpO2 的數(shù)值有影響： 黑色素沉著， 可造成 SpO2假性增高。皮膚黃染對(duì) SpO2 測(cè)定影響不大。染甲或灰指甲（黑或藍(lán)色）可造成 SpO2 假性降低。4血液因素：異常血紅蛋白血癥（如碳氧

32、血紅蛋白）時(shí) SpO2 假性增高。血液內(nèi)有色物質(zhì)（如甲基藍(lán)）可影響 SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。血液中存在脂肪懸液如（脂肪乳或異丙酚輸注）可吸收部分光線，影響 SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。貧血在紅細(xì)胞壓積15%時(shí)不影響 SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。血氧飽和度監(jiān)測(cè)（二）傳感器的使用若 SpO2 監(jiān)測(cè)傳感器重復(fù)使用，應(yīng)在每次使用后根據(jù)廠商簡(jiǎn)易進(jìn)行清潔、消毒。盡量測(cè)量指端，病情不允許時(shí)可監(jiān)測(cè)趾端。 SpO2 傳感器不應(yīng)與血壓監(jiān)測(cè)或動(dòng)脈穿刺在同一側(cè)肢體， 否則可能會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。監(jiān)測(cè)過程中至少每 4 小時(shí)改變一次佩戴部位，防止局部組織循環(huán)障礙引起的青紫、紅腫。（三）傳感器的保護(hù)應(yīng)注意愛護(hù)傳感器，以免碰撞、墜落、在

33、行磁共振成像過程中使用 SpO2 可能會(huì)對(duì)傳感器造成嚴(yán)重?fù)p傷。血氧飽和度監(jiān)測(cè)（四）脈搏血氧飽和度和血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)的關(guān)系當(dāng)患者血?dú)獗O(jiān)測(cè)的動(dòng)脈血氧飽和度70%時(shí)， SpO2 與動(dòng)脈血氧飽和度的相關(guān)性良好。 受氧解離曲線的影響， 在動(dòng)脈血氧飽和度90%94%時(shí)， SpO2 對(duì)動(dòng)脈血氧分壓的變化相對(duì)不敏感， 因此， 經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定雖可減少動(dòng)脈血?dú)夥治龅拇螖?shù)，但并不能完全取代動(dòng)脈血?dú)夥治?。血氧飽和度監(jiān)測(cè)【脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)】（一）脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)1無創(chuàng)：監(jiān)測(cè)為無創(chuàng)性，患者無痛苦，操作簡(jiǎn)便，開機(jī)即可測(cè)定。2敏感：能夠敏感地反映患者即刻的血液氧和情況，可同時(shí)計(jì)數(shù)脈搏。3持續(xù)：能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)，

34、及時(shí)診斷低氧血癥。4適用范圍廣：可用于重癥患者的監(jiān)護(hù)。便攜型脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀還用于院前急救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或從手術(shù)室回病房途中的監(jiān)測(cè)等。血氧飽和度監(jiān)測(cè)（二）脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)的不足1監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性受多種因素影響，若患者易動(dòng)，不能很好的配合，脈搏血氧計(jì)夾不緊、脫落，影響SpO2 數(shù)值的顯示及其準(zhǔn)確性。2長(zhǎng)時(shí)間使用，易造成受夾部位壓痕，且由于血液循環(huán)障礙，甚至造成受夾部位青紫、疼痛，給患者造成痛苦。體溫監(jiān)測(cè)人和哺乳類動(dòng)物都具有相對(duì)穩(wěn)定的體溫，以適應(yīng)正常生命活動(dòng)的需要，也是維持各項(xiàng)生理功能的基本保證。 正常情況下， 體溫在一個(gè)相對(duì)恒定的水平 （36.5 0.7） ， 體溫變化過大可導(dǎo)致代謝功能紊亂。正常

35、成人隨測(cè)量部位不同體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果略有不同，晝夜間可有輕微波動(dòng)，清晨稍低，起床后逐漸升高，下午或傍晚為一天內(nèi)最高體溫，但波動(dòng)范圍一般不超過 1。感染或手術(shù)后患者體溫往往升高，極度危重或衰弱的患者體溫往往降低。體溫是最常監(jiān)測(cè)的生命體征之一，是判斷機(jī)體健康狀況的基本依據(jù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥患者的體溫， 監(jiān)測(cè)皮膚溫度與中心溫度及兩者之間的溫差，可判斷重癥患者的病情變化趨勢(shì)。體溫監(jiān)測(cè)【常用的測(cè)溫計(jì)】（一）水銀或酒精溫度計(jì)使用簡(jiǎn)便，測(cè)量準(zhǔn)確，是臨床最常用的溫度計(jì)，不能持續(xù)測(cè)溫。使用前將汞柱或酒精甩至 36下，置于測(cè)溫部位 5 分鐘，即可得到該部位體溫。（二）電子溫度計(jì)包括熱敏電阻溫度計(jì)及溫差電偶溫度計(jì)兩種方法，可直接讀數(shù)、遠(yuǎn)距離測(cè)溫，能滿足持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的需要。體溫監(jiān)測(cè)【測(cè)溫部位和方法】人體各部位的溫度并不完全一致?？梢苑譃轶w表溫度和中心溫度。中心溫度即人體內(nèi)部的溫度， 反映人體內(nèi)真實(shí)的溫度，受外界環(huán)境影響小，比較穩(wěn)定，以肝、腦溫度最高，接近 38，其他器官溫度略低。能反映中心溫度的測(cè)溫方式包括：血液溫度、直腸溫度、鼓膜溫度，口腔溫度、鼻咽溫度及深部鼻腔溫度、食管溫度；體表溫度主要為皮膚溫度（多采用腋窩溫度） ，操作簡(jiǎn)單，但易受外界環(huán)境影響。理想測(cè)溫部位的選擇應(yīng)具備熱量不宜散失、溫度測(cè)量精確、實(shí)施方便、不限制患者活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。目前常采用以下部位測(cè)量