糖尿病的治療藥物

1、編輯ppt編輯ppt內(nèi)容內(nèi)容 糖尿病簡介胰島素簡介 口服降糖藥簡介新型降糖藥編輯ppt認(rèn)識(shí)糖尿病認(rèn)識(shí)糖尿病v定義：糖尿?。―M）是一組由遺傳遺傳和環(huán)境環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏敏感性降低感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。 編輯ppt編輯ppt糖尿病的分型（糖尿病的分型（WHO，1999）v1 1型糖尿病型糖尿?。?1、特發(fā)性 2、免疫介導(dǎo)性v2 2型糖尿病型糖尿病： 胰島素抵抗伴胰島素分泌

2、相對(duì)不足。 v其他特殊類糖尿病其他特殊類糖尿病v妊娠糖尿病妊娠糖尿病編輯ppt糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)IFGIFG+IGTIGT血糖正常7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l負(fù)荷后2小時(shí)血糖 mmol/l編輯ppt糖尿病的危害糖尿病的危害代謝紊亂癥候群代謝紊亂癥候群三多一少：多尿、多飲、多食、體重減輕皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等急性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥：慢性并發(fā)癥：糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足編輯ppt糖尿病的治療糖尿病的治療v糖尿病的飲食治療糖尿病

3、的飲食治療v糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療v糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療v糖尿病的自我監(jiān)測糖尿病的自我監(jiān)測v糖尿病的宣傳教育糖尿病的宣傳教育編輯ppt降糖藥分類降糖藥分類v 胰島素v 促胰島素分泌劑 磺脲類藥物: 格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等 非磺脲類藥物: 瑞格列奈v 增加胰島素敏感性 雙胍類藥物: 二甲雙胍 胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮v 葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖v 新型降糖藥 GLP-1類似物:利拉魯肽 DDP-4抑制劑:西他列汀、沙格列汀編輯ppt胰島素胰島素生理生理編輯ppt胰島素生理作用胰島素生理作用促進(jìn)糖元的合成促進(jìn)糖元的合成加速糖的氧化分解加速糖的氧

4、化分解促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化為脂肪促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化為脂肪抑制糖的異生抑制糖的異生v增加了血糖的去路，減少了血糖的來源，增加了血糖的去路，減少了血糖的來源，使血糖下降。使血糖下降。編輯ppt胰島素生理胰島素生理302010078910 11 12123456789a.m.p.m.7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)編輯ppt胰島素生理胰島素生理-分泌模式分泌模式 8006am時(shí) 間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對(duì)照(n=14) 2型糖尿病患者(n=16)Polonsky

5、KS et. al N. Engl. J. Med. 1988胰島素分泌速率(pmol/min)編輯ppt胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1型糖尿病 糖尿病急性代謝紊亂 合并嚴(yán)重感染，應(yīng)急狀態(tài)，嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 圍手術(shù)期 妊娠和分娩 2型糖尿病口服降糖藥療效不佳 繼發(fā)性糖尿病編輯ppt胰島素胰島素-分類分類來源分來源分: 動(dòng)物胰島素人胰島素作用時(shí)間分作用時(shí)間分: 超短效胰島素短效胰島素（RI）中效胰島素（NPH）長效胰島素預(yù)混胰島素編輯ppt超短效胰島素超短效胰島素 AspartAspart諾和銳諾和銳 ； Lispro Lispro優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂起效時(shí)間15-20min，作用高峰0.5-1.5

6、h，持續(xù)時(shí)間約3-5h吸收迅速、達(dá)峰時(shí)間短、更符合胰島素分泌生理模型；給藥時(shí)間靈活，可餐前或餐后立即給藥編輯ppt短效胰島素（短效胰島素（RIRI）諾和靈諾和靈R R；優(yōu)泌林；優(yōu)泌林R R普通正規(guī)胰島素（豬胰島素）普通正規(guī)胰島素（豬胰島素） 無色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為0.51h，作用高峰為2-4h，持續(xù)時(shí)間 5-8h。優(yōu)泌林優(yōu)泌林R；諾和靈；諾和靈R （生物合成人胰島素）（生物合成人胰島素） 0.5h起效，高峰13h，持續(xù)作用8h編輯ppt編輯ppt中效胰島素（中效胰島素（NPHNPH）諾和靈諾和靈N N；優(yōu)泌林；優(yōu)泌林N N中效胰島素：又叫低精蛋白鋅胰島素，為乳白色渾濁液體，起效時(shí)

7、間為1.5-4h，作用高峰 6-10h，持續(xù)時(shí)間可達(dá)18-24h給藥后緩慢平穩(wěn)釋放，常用于睡前給予控制空腹血糖，提供胰島素的基礎(chǔ)用量編輯ppt編輯pptv甘精胰島素；地特胰島素v 人胰島素類似物，澄清溶液，無需混勻。v 起效時(shí)間1.5h，無明顯峰值，持續(xù)時(shí)間可達(dá)24h。v 更適合基礎(chǔ)胰島素的替代治療。長效胰島素長效胰島素編輯ppt預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素諾和靈諾和靈30R30R或或50R50R；優(yōu)泌林；優(yōu)泌林70/3070/30；甘舒霖；甘舒霖30R30R等等將短效制劑和中效制劑（R和N）進(jìn)行不同比例的混合，產(chǎn)生作用時(shí)間介于兩者之間的預(yù)混胰島素起效迅速（0.5h），作用時(shí)間長（24h）制劑中短效成

8、分起效迅速，較好地控制餐后血糖；中效成分主要替代基礎(chǔ)胰島素分泌，從而減少給藥次數(shù)編輯ppt編輯ppt18-2418-24雙峰雙峰0.5-10.5-150/50(50% 50/50(50% NPH 50%RI)NPH 50%RI)18-2418-24雙峰雙峰0.5-10.5-170/30(70%NPH 70/30(70%NPH 30%RI)30%RI)預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素20-2420-24無明顯峰值無明顯峰值1.51.5長效胰島素長效胰島素18-2418-246-106-101.5-41.5-4中效胰島素中效胰島素(NPH)(NPH)6-86-82-32-30.5-10.5-1短效胰島素短效胰

9、島素(RI)(RI)4-64-60.5-1.50.5-1.50.25-0.50.25-0.5超短效胰島素超短效胰島素(IA)(IA)類似物類似物持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間(h)(h)峰值時(shí)間峰值時(shí)間(h)(h)起效時(shí)間起效時(shí)間(h)(h)胰島素胰島素制劑制劑編輯ppt胰島素胰島素給藥方法給藥方法編輯ppt胰島素胰島素使用原則使用原則1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行2.胰島素用量、用法個(gè)體化3.從小劑量開始4.穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥合用編輯ppt胰島素胰島素不良反應(yīng)不良反應(yīng)1)低血糖低血糖(用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、肝腎功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎縮注射部位皮下脂肪萎縮3)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)(極少

10、極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克4)胰島素性水腫胰島素性水腫：胰島素促進(jìn)腎小管回收鈉5)屈光失常屈光失常6)胰島素抵抗胰島素抵抗：在沒有急性并發(fā)癥的情況下，每日胰島素用量超過200u，且超過48h血糖控制仍不滿意，表示對(duì)胰島素抵抗。7)Somogyi現(xiàn)象現(xiàn)象：睡前尿糖(-)晨起尿糖(+)處理：減少胰島素用量8)黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象：睡前尿糖(+)晨起(+)處理：增加胰島素用量或睡前加長效 編輯ppt口服降糖藥口服降糖藥促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑磺脲類非磺脲類 雙胍類雙胍類 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑胰島素增敏劑編輯ppt促泌劑使用條件促泌劑使用條件v適用于大部分型糖尿病,體重正常

11、或偏低者，尤其是空腹血糖較高者，尚保持一定的細(xì)胞功能。v禁用于型糖尿病、急性代謝紊亂、嚴(yán)重肝、腎功能不全,影響藥物動(dòng)力學(xué)者。編輯ppt促泌劑作用機(jī)制促泌劑作用機(jī)制誘導(dǎo)胰島素分泌誘導(dǎo)胰島素分泌磺酰脲類藥物與細(xì)胞膜結(jié)合，關(guān)閉ATP敏感的鉀離子通道 細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻，細(xì)胞膜去極化 開放鈣離子通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加 鈣離子刺激胰島素顆粒移動(dòng)至細(xì)胞膜，并釋放胰島素編輯ppt磺脲類降糖藥磺脲類降糖藥第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲 作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)，較易引起低血糖反應(yīng)。 格列吡嗪 作用強(qiáng)度僅次于優(yōu)降糖 ，有利于糾正脂質(zhì)代謝紊亂 格列齊特 降糖作用較溫和，改善異常血液流變學(xué) 格列喹酮 劑量

12、范圍大，不易引起低血糖，較為安全，適用于老年 糖尿病，糖尿病伴輕、中度腎功能減退者。第三代：格列美脲 作用于SUR 64kDa受體，選擇性更高，同時(shí)能改善胰島 素抵抗編輯ppt磺脲類使用注意事項(xiàng)磺脲類使用注意事項(xiàng)v磺脲類藥物與磺胺類藥物存在交叉過敏現(xiàn)象v肝、腎功能不全慎用：加重低血糖發(fā)生v潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)： UGDP前瞻性研究：飲食控制加固定劑量的甲苯磺丁脲治療5-8年，患者的 心血管死亡率是單純飲食治療的2.5倍。v小劑量開始服用，一般建議早餐前30min給藥，若漏服，下次使用前無需加大藥物劑量編輯ppt非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈和那格列奈促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢

13、復(fù)從而有效減低餐后高血糖 單獨(dú)使用較少引起低血糖可與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在 “腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物編輯ppt服藥后時(shí)間服藥后時(shí)間( (分鐘分鐘) )0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈濃濃度度 (mg/l)(mg/l)25252020151510105 50 0300300400400起效時(shí)間為起效時(shí)間為 0-30min 達(dá)峰時(shí)間為達(dá)峰時(shí)間為1h 半衰期約為半衰期約為1h快速吸收、迅速起效、快速代謝快速吸收、迅速起效、快速代謝餐時(shí)降糖藥餐時(shí)降糖藥編輯ppt促泌劑不良反應(yīng)促泌

14、劑不良反應(yīng)v低血糖是嚴(yán)重不良反應(yīng)v體重增加常見v胃腸道反應(yīng)：腹痛、惡心、嘔吐v血液系統(tǒng)：多為磺脲類藥物。表現(xiàn)為貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少編輯ppt雙胍類雙胍類二甲雙胍二甲雙胍v直接作用于糖代謝過程，不經(jīng)胰島直接作用于糖代謝過程，不經(jīng)胰島細(xì)胞起作用細(xì)胞起作用v 促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉組織酵解，對(duì)正常人不降低血糖v 抑制腸道吸收葡萄糖v 抑制糖異生及肝糖原的分解抑制糖元異生v 增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性v 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 單用無低血糖反應(yīng)，不增加體重。 肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。編輯ppt編輯ppt二甲雙胍二甲雙胍作用效果作用效果v主要降低空腹高血糖為主v改善脂質(zhì)代謝v不增加體重，

15、可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關(guān)v單用不易引起低血糖編輯ppt雙胍類雙胍類不良反應(yīng)不良反應(yīng)v胃腸道反應(yīng)常見v乳酸酸中毒編輯ppt雙胍類雙胍類禁忌（或慎用）禁忌（或慎用）v雙胍類過敏者v心力衰竭、心肌梗死或缺血者v肝、腎功能損害者v糖尿病并發(fā)急性并發(fā)癥v血管造影前后48h暫停服用v維生素B12和葉酸缺乏未糾正者禁用編輯ppt胰島素增敏劑胰島素增敏劑藥物藥物 噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（TZD) 羅格列酮羅格列酮 吡格列酮吡格列酮編輯ppt噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)通過激動(dòng)活化過氧化物酶增殖活化因子受體（PPAR），促進(jìn)脂肪細(xì)胞分解,增加肌肉和脂肪組織的胰島素敏感性，同時(shí)

16、減少肝臟葡萄糖生成通過胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8W）對(duì)空腹和餐后血糖都有影響不易引起低血糖編輯pptTZD應(yīng)用注意事項(xiàng)應(yīng)用注意事項(xiàng)v肝毒性是嚴(yán)重不良反應(yīng)v常見不良反應(yīng)是水鈉潴留，心力衰竭患者禁用v可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)v肝、腎功能不全者禁用v增加骨折風(fēng)險(xiǎn)編輯ppt糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑v阿卡波糖v伏格列波糖編輯ppt正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式空腸空腸回腸回腸大腸大腸十二指腸十二指腸空腸空腸回腸回腸大腸大腸快速的消化吸收快速的消化吸收緩慢的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖糖糖飯后血糖不升得過高飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收且不殘留糖質(zhì)而完全吸收血血糖糖時(shí)間時(shí)間時(shí)

17、間時(shí)間血血糖糖飯后急驟飯后急驟的血糖升高的血糖升高編輯ppt糖吸收障礙的模式未吸收的糖糖糖由于腸內(nèi)細(xì)菌的分解由于腸內(nèi)細(xì)菌的分解產(chǎn)生二氧化碳(CO2)氣體產(chǎn)生氧氣(02)產(chǎn)生有機(jī)酸PH降低 滲透壓增高滲透壓增高水份貯留水份貯留排氣、腹部鼓脹、腹瀉時(shí)間時(shí)間編輯ppt雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -編輯ppt阿卡波糖作用特點(diǎn)阿卡波糖作用特點(diǎn)v不影響葡萄糖總體吸收，不影響能量供給和營養(yǎng)物質(zhì)吸收v可以單獨(dú)使用，也可以聯(lián)合其他藥物使用v不增加體重v良好的安全性、耐受性，禁忌癥少 無低血糖發(fā)生 胃腸道癥狀隨治療的持續(xù)而消失編

18、輯ppt阿卡波糖注意事項(xiàng)阿卡波糖注意事項(xiàng)v在與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，若出現(xiàn)急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng)v原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解為果糖和葡萄糖編輯ppt各類降糖藥物安全性比較各類降糖藥物安全性比較不良不良反應(yīng)反應(yīng)及注及注意事意事項(xiàng)項(xiàng)心功心功能不能不全全心血心血管疾管疾病慎病慎用用肝功肝功能不能不全慎全慎用用腎功腎功能不能不全慎全慎用用老年老年患者患者慎用慎用單獨(dú)單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)用導(dǎo)致導(dǎo)致低血低血糖糖乳酸乳酸酸中酸中毒毒水腫水腫體重體重增加增加胃腸胃腸道反道反應(yīng)應(yīng)不能不能與造與造影劑影劑合用合用TZD雙胍類磺脲類格列奈類胰島素糖苷酶抑制劑編輯ppt新型降糖藥新型降糖藥vGLP-1類似物：艾塞那肽 利拉魯肽vDPP-4抑制劑：西他列汀 沙格列汀編輯ppt新型降糖藥作用靶點(diǎn)新型降糖藥作用靶點(diǎn)腸道L細(xì)胞GLP-1無活性形式DDP-4編輯pptGLP-1類似物類似物利拉魯肽利拉魯肽v2010年1月，F(xiàn)DA獲批vGLP-1的長效類似物，作用維持24h以上，每天給藥一次v低血糖風(fēng)險(xiǎn)小v輕到中度的體重減輕，一般為13Kg編輯p