醫(yī)院科室質量與安全管理持續(xù)改進記錄手冊

1、科室質量與安全管理持續(xù)改進記錄手冊科室:年度:科室質量與安全管理小組、人員組成:各科室質量與安全管理小組由科主任、副主任、護士長和業(yè)務骨干3-5人組成,科主任為第一責任人，擔任組長。姓名職稱/職務組長副組長質管員成員二、質量與安全管理小組下設二級管理小組:(1)醫(yī)療質量與安全管理小組:小組名稱組 長副組長成員醫(yī)療質量與 安全管理小 組(2)病歷質量管理小組:小組名稱組長副組長成員病歷質量 控制小組(3)臨床用血管理小組:小組名稱組長副組長成員臨床用血 管理小組(4)合理用藥管理小組:小組名稱組長副組長成員合理用藥 管理小組(5)臨床路徑(含單病種管理)實施小組小組名稱組長個案管理 員成員臨床路

2、徑 實施小組(6)醫(yī)療技術管理小組小組名稱組長副組長成員醫(yī)療技術 管理小組(7)科室不良事件管理小組小組名稱組長副組長成員科室不良事 件管理小組(8)醫(yī)院感染管理小組:小組名稱組長副組長成員醫(yī)院感染 管理小組(9)護理質控小組:小組名稱組長副組長成員護理質控小 組(10)醫(yī)學設備管理小組小組名稱組長副組長成員醫(yī)學設備 管理小組(11)消防管理小組小組名稱組長副組長成員消防管理小 組三、職責(一)科室質量與安全管理小組職責1 .全面負責本科室的質量和安全管理工作， 能用質量與安全管理核心制度、崗 位職責、診療規(guī)范與質量安全指標保障患者的安全， 定期評價服務質量，促進持續(xù) 改進。2 .根據(jù)醫(yī)療核心

3、制度及醫(yī)院要求，制定和完善本科室的醫(yī)療質量與安全管理措施，督促指導科室各二級管理小組完成相應的活動和記錄。3 .負責本科室醫(yī)務人員的“三基三嚴”訓練及法律、法規(guī)、醫(yī)療質量安全知識的培訓學習。4 .認真學習全院醫(yī)療質量管理與安全的規(guī)定并組織實施，做好本科室質量與安全管理的日常自查、自糾工作。5 .每周定期或不定期、可全面亦可單項對本科室質量與安全管理工作進行檢 查，內(nèi)容包括：科室各項監(jiān)測指標完成情況，臨床路徑及單病種質控，剖宮產(chǎn)率， 平均住院日，患者安全目標的實施情況，醫(yī)院感染控制、臨床用血、合理用藥及抗 菌藥物的使用等情況，每次對查出的問題及整改措施都要記錄。6 .每月由組長或副組長主持召開一

4、次科室質量與安全管理工作會議，匯總各二級管理小組活動情況，總結評估本科室質量與安全管理工作的開展情況， 集中討論 科室質量與安全管理工作中的重點、 難點問題，拿出切實可行的整改措施， 并按計 劃執(zhí)行，及時效果評價。7 .能運用質量管理工具（循環(huán)）進行質量與安全管理，有完整的管理資料，體 現(xiàn)持續(xù)改進成效。（二）組長、副組長工作職責1 .科室主任作為科室質量與安全第一責任人，統(tǒng)一領導和協(xié)調(diào)各相關質量管 理小組工作，全面負責本科室質量與安全管理工作。2 .帶領小組成員，切實履行小組職責，定期督查小組工作落實情況。3 .定期組織小組召開科室質量與安全管理工作會議，評價服務質量，促進持續(xù)改進。4 .副組

5、長協(xié)助組長完成相關工作。（三）科室質管員工作職責1 .科室質管員在科主任領導下， 協(xié)同小組成員，負責制定和完善本科室的質量 與安全管理措施。2 .負責本科室質量與安全管理工作的檢查、評判、分析、效果評價的記錄。3 .負責本科室醫(yī)療檔案的記錄、整理、歸檔、保管。4 .在科室質量與安全工作會議或科務會上向科室公布質量與安全管理工作開 展情況，并提出科室質量安全管理持續(xù)改進的建議和意見。（四）小組成員工作職責1 .在科主任領導下，負責分管的質量與安全管理工作內(nèi)容的自查、整改、評價 工作，并促進整改措施的落實。2 .結合實際工作，為科室質量與安全管理工作的持續(xù)改進提出科學合理的建議 及措施。3 .負責

6、對科室人員行分管的質量與安全管理工作內(nèi)容的相關知識培訓和工作 指導。四、科室質量與安全管理小組會議(一)科室質量與安全管理小組會議制度1 .由組長或副組長主持，每月定期至少召開 1次；時間為每月的10號之前進 行，總結和分析上月開展工作， 特殊情況可臨時通知召開。 每次召開會議提前通知 質控辦簽字核實。2 .會議主要討論和決議以下內(nèi)容：(1)評價上月整改措施是否有效及遺留問題；(2)由組長通報科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如收治病人數(shù)、死亡例數(shù)、術后非 計劃再手術例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費用、排名前5位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件、臨床路徑開展的情況、有無手術并發(fā)癥、圍術期預防 性抗

7、菌藥使用、患者安全目標的實施情況、 醫(yī)院感染控制及單病種質量管理、病歷質控情況、核心制度等；(3)由組長或質管員通報小組本月自查及相關職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā) 現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；(4)對科室質量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室 監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處 理決議等；(5)為保障科室質量與安全，制定科室相關的管理制度及擬定對科室人員行 質量與安全管理培訓計劃；(6)擬定次月工作計劃。3 .會議實行簽到制，各成員須準時參會，親筆簽名。根據(jù)會議議題內(nèi)容，需 要召開擴大會議時，應該提前通知需要列席參會的人員。因故不能參會的人

8、員，應提前報告，經(jīng)會議主持人批準，方可請假。4 .實行回避制度，會議議題涉及需要回避參會或會議中途需要回避的成員， 由主持人提前告知其回避程序，并嚴格執(zhí)行。5 .由質管員負責會議記錄，由小組分管成員認真組織實施和落實會議確定的 各項質量與安全管理持續(xù)改進措施。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的醫(yī)療質量控制小組，并設有專職質控員。2、本質量控制記錄本由各科室主任負責或質控員填寫。字跡清晰，按時記錄。3、每年度科室要制訂年度醫(yī)療質量控制計劃。4、本科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案。5、本科室醫(yī)療質量控制指標。6、各相關職能科室下發(fā)的醫(yī)療服務質量整改通知。7、根據(jù)存在的問題制訂相關整改措施（含終末病歷及運行病歷），并對整改措施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字負責，交醫(yī)務科審查。8、每半年進行一次工作小結，每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。年度科室質量控制計劃科質量與安全管理小組月工作計劃月份醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進科室自查總結檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）改進措施效果評價質控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日月份醫(yī)療安全、質量管理與持續(xù)改進檢查總結檢查日期檢查科室參加人主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質量 存在問題（包括患 者姓名、住 院號、存在 問題