支氣管鏡 培訓(xùn)

1、與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡基本知識(shí)支氣管鏡基本知識(shí) 重癥醫(yī)學(xué)科 陳鋒與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院 可彎曲內(nèi)鏡 硬質(zhì)內(nèi)鏡：硬質(zhì)氣管鏡、硬質(zhì)胸腔鏡支氣管鏡（纖維支氣管鏡） （電子支氣管鏡） （熒光支氣管鏡） （超聲支氣管鏡） 胸腔鏡（硬質(zhì)胸腔鏡） （軟式胸腔鏡）呼 吸 內(nèi) 鏡 分 類與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院硬質(zhì)氣管鏡硬質(zhì)氣管鏡優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)： ：可機(jī)械通氣、操作空可機(jī)械通氣、操作空 間大間大放置放置/取出支架取出支架鉗取氣道異物鉗取氣道異物中央氣道腫瘤中央氣道腫瘤中央氣道狹窄中央氣道狹窄可同時(shí)進(jìn)行可彎曲支氣管鏡可同時(shí)進(jìn)行可彎曲支氣管鏡缺點(diǎn)：操作難度及損傷大缺點(diǎn)

2、：操作難度及損傷大與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院 內(nèi)鏡基本結(jié)構(gòu)與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡的構(gòu)造與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡的構(gòu)造與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡的構(gòu)造與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡的構(gòu)造纖維纖維斷裂斷裂與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡的構(gòu)造n插入管旋轉(zhuǎn)功能和插入管旋轉(zhuǎn)功能和210210上彎角度，更有助上彎角度，更有助于插入肺上葉及其他較為困難的部位于插入肺上葉及其他較為困難的部位與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院肺的解剖及分段支氣管肺段簡(jiǎn)表一 右肺

3、支氣管肺段 左肺支氣管肺段上葉尖段（SI） 上葉尖后段 （S I +S II )后段（S II ） 前段（S III ） 前段（S III ） 上舌段（S IV ） 下舌段 （S V )與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院肺的解剖及分段支氣管肺段簡(jiǎn)表二 右肺支氣管肺段 左肺支氣管肺段中葉 外側(cè)段（S IV ） 中葉 內(nèi)側(cè)段（S V ） 與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院肺的解剖及分段支氣管肺段簡(jiǎn)表三 右肺支氣管肺段 左肺支氣管肺段 下葉背段 （S VI ） 下葉背段（S VI ）內(nèi)側(cè)底段（S VII )內(nèi)前底段（S VII S VIII ） 前底段（ S VIII ） 外側(cè)底段（S IX

4、 ） 外側(cè)底段（S IX ）后底段（S X ） 后底段（SX） 與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院肺的解剖及分段與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院會(huì)厭、聲門與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院氣管、隆突與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院右上葉、尖、后、前基底段與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院右中間干、右中葉與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院右下葉背段、基底干與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院左主支氣管與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院左上葉支氣管、固有、舌葉與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院左下葉支氣管與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院肺的解剖及分段肺的

5、解剖及分段23與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院 具體操作流程與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備選擇內(nèi)鏡結(jié)合型支氣管鏡電子支氣管鏡纖維支氣管鏡5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm5.3mm、3.8mm4.0mm、2.8mm支氣管鏡類型尺寸規(guī)格術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估簽署知情同意書常規(guī)檢查血常規(guī)、血凝功能、輸血前檢查、胸部影像急救準(zhǔn)備麻醉方式靜脈復(fù)合全麻邊麻邊進(jìn)1%-2%利多卡因噴鼻咽部、聲門、隆突醫(yī)師指導(dǎo)下完成，靜脈注射咪唑安定(0.1-0.3) mg/kg或加用丙泊酚靜脈推注。術(shù)前準(zhǔn)備與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備選擇內(nèi)鏡結(jié)合型支氣管鏡電子支氣管

6、鏡纖維支氣管鏡5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm5.3mm、3.8mm4.0mm、2.8mm支氣管鏡類型尺寸規(guī)格術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估簽署知情同意書常規(guī)檢查血常規(guī)、血凝功能、輸血前檢查、血常規(guī)、血凝功能、輸血前檢查、心電圖心電圖、胸部影像、胸部影像急救準(zhǔn)備麻醉方式靜脈復(fù)合全麻邊麻邊進(jìn)1%-2%利多卡因利多卡因噴鼻咽部、聲門、隆突醫(yī)師指導(dǎo)下完成，靜脈注射咪唑安定咪唑安定(0.1-0.3) mg/kg或加用丙泊酚丙泊酚靜脈推注。術(shù)前準(zhǔn)備與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院1. 身份識(shí)別身份識(shí)別2. 留置針留置針3. 術(shù)前禁食術(shù)前禁食： 普通支氣管鏡術(shù)前需禁食4小時(shí)，6月以下嬰兒

7、可禁食2小時(shí)。 全麻支氣管鏡嚴(yán)格禁食6小時(shí)。 如急診操作前，放置胃管抽吸胃內(nèi)容物 4. 術(shù)前霧化：術(shù)前霧化： a 核對(duì)患兒身份 b 霧化吸入（術(shù)前15分鐘到半小時(shí)予2%利多卡因1ml+復(fù)方異丙托溴銨2ml） （局麻、緩解氣道痙攣） c 術(shù)中觀察面色、口唇，注意利多卡因是否過敏。5. 測(cè)量體溫測(cè)量體溫，如高熱予肛門塞入退熱6. 術(shù)前麻醉：術(shù)前麻醉： 術(shù)前首次鎮(zhèn)靜 咪達(dá)唑侖 0.5-1mg/kg（一般最大劑量給15mg） + 丙泊酚 0.5-1mg/kg（1歲以內(nèi)不使用） 3月以內(nèi)嬰兒一般不麻醉，或僅用0.5-1mg咪達(dá)唑侖患兒術(shù)前準(zhǔn)備：患兒術(shù)前準(zhǔn)備：與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院物品物品

8、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院術(shù)中操作擺正體位頭部擺正肩部略墊高仰臥位經(jīng)鼻孔進(jìn)鏡鼻腔、咽部會(huì)厭、聲門氣管、隆突先患側(cè)、再健側(cè)病灶不明確時(shí)先查右側(cè)后查左側(cè)管腔及開口粘膜外觀術(shù)中操作與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院術(shù)中操作術(shù)中操作1）邊麻邊進(jìn)鏡：）邊麻邊進(jìn)鏡： A 術(shù)前利多卡因膠漿鏡身外涂 B 常規(guī)給藥： 鼻道鼻道：2%利多卡因1ml+1/10000腎上腺素1ml聲門聲門： 2%利多卡因1ml+1/10000腎上腺素1ml 氣管下段近隆突：氣管下段近隆突：2%利多卡因1ml+1/10000腎上腺素1ml出聲門：出聲門：布布地奈德地奈德1ml+1/10000腎上腺素

9、1ml（如為結(jié)核或真菌感染不使用布地奈德） 2）術(shù)中給氧：）術(shù)中給氧：鼻導(dǎo)管給氧3-5L/min 3）術(shù)中觀察：）術(shù)中觀察：心率、呼吸、血氧飽和度、面/唇色、劇烈咳嗽A 麻藥過敏B 氣胸、縱膈氣腫C 喉痙攣與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院經(jīng)鼻腔插入氣管鏡（如有機(jī)械通氣者經(jīng)氣管插管導(dǎo)入氣管鏡）。鼻腔、咽部、聲門、氣管、隆突后，先健側(cè)、后病側(cè)，重點(diǎn)觀察病變部位，留取支氣管肺泡灌洗液做檢查?；顧z鉗鉗取病變部位組織立即送檢。局部感染較重者灌洗治療。插入途徑與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院哇哇哭、 不合作！不能抑制呼吸的鎮(zhèn)靜、不能抑制呼吸的鎮(zhèn)靜、約束肢體約束肢體給藥模式：給藥模式：n 靜脈鎮(zhèn)

10、靜n 靜脈鎮(zhèn)靜+丙泊酚n 喉罩+復(fù)合麻醉邊麻邊進(jìn)與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院術(shù)后觀察及護(hù)理術(shù)后觀察及護(hù)理術(shù)后飲食：術(shù)后飲食： a 禁飲食：術(shù)后2小時(shí)，預(yù)防麻藥作用致嗆咳或異物吸入 b 開始恢復(fù)飲食先為少量流質(zhì)飲食，觀察嗆咳情況 c 如喉咽部激光治療后，飲食應(yīng)溫涼。體位體位：半臥位或、患側(cè)臥位霧化吸入霧化吸入（減輕喉頭水腫、降低氣道高反應(yīng)性）： a 術(shù)后：復(fù)方異丙托溴銨2ml+布地奈德2ml或丙酸倍氯米松1支 b 術(shù)后半小時(shí)：布地奈德2ml， c 如患兒術(shù)后咳嗽劇烈或氣喘加劇根據(jù)病情增加霧化次數(shù)；其他：其他： 告誡患者少講話，多休息，不可用力咳嗽、咯痰，可能出現(xiàn)鼻腔咽喉不適、疼痛鼻衄、

11、聲嘶、頭暈、胸悶、吞咽不暢等，休息后可逐漸緩解。 測(cè)量體溫（炎性反應(yīng)） 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 病情觀察與記錄（呼吸困難、咯血、聲音嘶啞等） 如出現(xiàn)麻藥致譫妄：10%水合氯醛灌腸。與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡適應(yīng)癥 1.重癥肺炎并肺不張（可進(jìn)行灌洗、鉗夾分泌物、鏡下給藥利于病情恢復(fù)，大大降低后遺癥的發(fā)生率）。 2.反復(fù)咳喘（明確病因：支氣管異物、支氣管結(jié)核、支氣管軟化或狹窄、氣管食管瘺）； 3.支氣管異物 4.反復(fù)呼吸道感染、呼吸困難； 5.撤離呼吸機(jī)困難； 6.不明原因的咯血、氣道占位、肺部陰影。與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡檢查并發(fā)癥支氣管鏡檢查并發(fā)癥010203

12、04麻藥過敏喉 痙 攣喉頭水腫血氧下降050607術(shù)中出血心律失常氣 胸與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡檢查并發(fā)癥支氣管鏡檢查并發(fā)癥01麻 藥 過 敏1.術(shù)前霧化時(shí)注意觀察是否存在過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，停止用2.藥術(shù)中用藥： 普通過敏反應(yīng)：鈣劑，甲強(qiáng)龍1-2mg/kg， 過敏性休克：a) 斜臥位，雙腳抬高，開放氣道b) 1/1000腎上腺素0.01mg-0.03mg/kg肌注，15min后可重復(fù)， 如持續(xù)低血壓或腎上腺素不敏感，1/10000腎上腺素 0.01mg/kg靜推，低血壓持續(xù)存在，1/10000腎上腺素2-4g/kg.min,或多巴胺2-10g/kg.min NS 20m

13、l/h，20分鐘內(nèi)靜滴擴(kuò)容 甲強(qiáng)龍1-2mg/kg靜滴 q4h重復(fù)與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡檢查并發(fā)癥支氣管鏡檢查并發(fā)癥02喉 痙 攣主要為麻醉深度不夠，反復(fù)粗暴操作主要為麻醉深度不夠，反復(fù)粗暴操作1. 拔出支氣管鏡，加強(qiáng)氣道管理，注意擺好體位，保持氣道通暢2. 增大氧流量3. 癥狀不嚴(yán)重著，局部噴灑2%利多卡因4. 加強(qiáng)鎮(zhèn)靜麻醉：丙泊酚（1mg/kg） 5. 肌松藥：阿曲庫銨（0.4-0.5mg/kg）、羅庫溴銨（0.6mg/kg）6. 氣管插管7. 支氣管鏡不取出，給氧管放置于治療孔道， 1） 支氣管鏡置于聲門外，氧流量為2-3ml/h，最大5ml/h 2） 支氣管鏡置

14、于聲門內(nèi)，氧流量為0.5ml/h（小嬰兒需謹(jǐn)慎）與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡檢查并發(fā)癥支氣管鏡檢查并發(fā)癥03喉 頭 水 腫1. 局部噴灑1/10000腎上腺素1ml+布地奈德1-2ml2. 甲強(qiáng)龍或地塞米松3. 術(shù)后布地奈德霧化與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡檢查并發(fā)癥支氣管鏡檢查并發(fā)癥04血 氧 下 降1. 增大氧流量，退出支氣管鏡，捏鼻壓腹，或球囊加壓給氧2. 如考慮為咪達(dá)唑侖呼吸抑制：氟馬西尼1支靜推與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡檢查并發(fā)癥支氣管鏡檢查并發(fā)癥05術(shù) 中 出 血1.體位：體位： 1） 小量粘膜出血無需更換體位 2） 大量出血需

15、立即健側(cè)臥位（健側(cè)清除血液及血痂，保持一側(cè)肺部呼吸通暢）2. 術(shù)中給藥：術(shù)中給藥： 1） 局部給藥： 1/10000腎上腺素1ml 血凝酶原液2u注入 4生理鹽水1-2ml 2） 全身給藥： 垂體后葉素1支+NS 20ml 5分鐘內(nèi)靜脈推入（可能出現(xiàn)面色蒼白，及血壓） 垂體后葉素1支+NS 250ml 靜脈滴注3. 球囊局部壓迫止血球囊局部壓迫止血4. 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡檢查并發(fā)癥支氣管鏡檢查并發(fā)癥06心 律 失 常（有心律基礎(chǔ)病，麻醉不充分，操過過于粗暴，時(shí)間過久）嚴(yán)重心律失常時(shí)要退出支氣管鏡術(shù)中用藥術(shù)中用藥 心動(dòng)過緩（6歲 60次以下）： 阿托品 0.01-0.03mg/kg靜推 室上速： 1）迷走神經(jīng)刺激：小嬰兒面部放置冰袋約10s， 2）其他治療 心搏驟停：與國(guó)際同步與國(guó)際同步團(tuán)隊(duì)精神 品質(zhì)醫(yī)院支氣管鏡檢查并發(fā)癥支氣