PICC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程新(新橋劉光維)

1、Enter Tracking Number HereBAS Confidential and ProprietaryPICCPICC的維護(hù)流程的維護(hù)流程重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉光維劉光維院本部院本部第一分院第一分院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心青杠老年護(hù)養(yǎng)中心金山醫(yī)院金山醫(yī)院Enter Tracking Number HereBAS Confidential and Proprietary重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長，一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長，副主任護(hù)師，護(hù)理碩士副主任護(hù)師，護(hù)理碩士研究生導(dǎo)師，重慶市神研究生導(dǎo)師，重慶市神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理專委會主任經(jīng)內(nèi)科護(hù)理專委會

2、主任委員，重慶市神經(jīng)內(nèi)科委員，重慶市神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人之一人之一劉光維劉光維Enter Tracking Number HereBAS Confidential and Proprietary主要內(nèi)容物品準(zhǔn)備2注意事項(xiàng)4操作程序3 3評 估31Enter Tracking Number HereBAS Confidential and Proprietary沖、封管技術(shù)、無菌技術(shù)沖、封管技術(shù)、無菌技術(shù)接頭及輸液裝置的更換技術(shù)接頭及輸液裝置的更換技術(shù)敷貼更換和導(dǎo)管固定技術(shù)敷貼更換和導(dǎo)管固定技術(shù)核心技術(shù)核心技術(shù) 穿刺點(diǎn)導(dǎo) 管敷 料發(fā)紅腫脹滲血滲液位置移動潮濕脫落污染

3、是否到期一、評 估二、物 料 準(zhǔn) 備物品名稱數(shù)量物品名稱數(shù)量 1.一次性中心靜脈導(dǎo)管換藥包 1個 8.無菌棉簽1包2.10ml（20）注射器2個 9.污物桶1個3.生理鹽水100 ml1袋 10.銳器盒1個4.肝素鹽水（0-10U/ml） 1袋 11.手消液1瓶5.思樂扣1個 12.油性簽字筆1支6.輸液接頭 1個 13.治療盤1個7.75%酒精1瓶 一次性中心靜脈導(dǎo)管換藥包組件：墊巾1個紙尺1個手套1副紗布2片酒精棉片1片酒精棉棒1包碘伏棉棒1包手套1副敷貼膠布2片透明敷貼1片更換輸液接頭沖洗導(dǎo)管更換透明敷料、思樂扣操作流程 第一步 : : 更換輸液接頭1目的：預(yù)防感染2頻率： 1) 建議至

4、少每7天更換一次 2) 發(fā)現(xiàn)輸液接頭內(nèi)有血液或殘留 3) 明確被污染時 -INS指南2011更換輸液接頭 步驟1洗手、戴口罩，查對醫(yī)囑執(zhí)行單并打鉛筆勾。檢查無菌物品2按照無菌操作方法抽取生理鹽水，二人查對3攜用物至病人床旁，進(jìn)行查對，向病人解釋操作目的，以取得合作4評估（輸液接頭、穿刺點(diǎn)、敷料）更換輸液接頭 步驟5打開換藥包，將思樂扣投入換藥包內(nèi)，在穿刺肢體下鋪墊巾6用皮尺測量肘正中上方10cm處臂圍或肩峰下15cm處臂圍7揭開固定輸液接頭的膠布，如有膠痕給予清除更換輸液接頭 步驟8 更換輸液接頭：洗手、手消毒打開輸液接頭待用卸下舊輸液接頭 更換輸液接頭 步驟9帶手套，并擺放用物。10 打開酒

5、精棉片包，用酒精棉片消毒路厄式接頭，給予用力多方位擦拭15秒11 用無菌生理鹽水預(yù)沖輸液接頭，連接新的輸液接頭 更換輸液接頭沖管、封管更換透明敷料、思樂扣1 定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，應(yīng)用于輸液前或兩種藥物之間: 避免殘留藥液刺激局部血管減少藥物之間的配伍禁忌2 目的: 保持導(dǎo)管通暢,輸液遇到阻力或抽吸無回血應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性,不要強(qiáng)行沖管第二步：沖洗導(dǎo)管16A- Assess導(dǎo)管功能評估導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管沖管L- Lock 封管封管A-C-LA-C-L導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)17A-C-L導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess the functi

6、on of the catheter 導(dǎo)管功能評估（抽回血） 導(dǎo)管穿刺期間 導(dǎo)管留置期間C- Clear 沖管L Lock 封管18 A- A- 導(dǎo)管功能評估置管期間- -評估短外周導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置導(dǎo)管留置期間- -評估留置導(dǎo)管的開放情況每劑輸液治療前應(yīng)檢測導(dǎo)管的回血情況無回血則說明導(dǎo)管功能喪失A-C-L導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)19A-C-L導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) A- Assess導(dǎo)管功能評估 C- Clear 沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管 L Lock 封管20A-C-L導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) A- AssessA- Assess導(dǎo)管功能評估 C- Clear C- Clear 沖管 L- Lo

7、ck 封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。212011 INS Standards of Practice UpdateMay 20112122導(dǎo)管沖封管標(biāo)準(zhǔn)和指南 CDC 鼓勵使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 使用無針輸液接頭，“安全理念” 2011版腫瘤門診患者靜脈治療指南，要求使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 JCAHO 一次性使用的導(dǎo)管沖洗器是減少院內(nèi)感染最重要的策略23沒有足夠沖管會造成 ? ?并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞p 血液凝結(jié)p 藥物沉積 CRBSIp 機(jī)械閥p TPN/ 輸血24沖管的目的美國INSINS指南p 維持通暢p 避免藥物間反應(yīng) 很多藥物間都有配伍禁忌藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形

8、成堵塞25 沖管和封管20112011版總則版總則（何時沖管？）何時沖管？） 在每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖在每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗血管通路裝置。洗血管通路裝置。 在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置。在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置。（何時封管？）何時封管？） 在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管以減少裝置阻塞發(fā)生的危險。在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管以減少裝置阻塞發(fā)生的危險。生理鹽水用量: :成人用量：1020ml1020ml特別限制生理鹽水用量的病人可減半。NoImage沖沖 洗洗 導(dǎo)導(dǎo) 管管 注射器壓力 1毫升注射器能產(chǎn)生200 psi 壓

9、力 (1379Kpa) 硅膠導(dǎo)管的破損壓力是20-40 psi壓力(137.9275.8Kpa) 因此不能用小于10毫升的注射器28沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)： 注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求； 沖洗注射器的應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號； 標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55 p.s.l 標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75 p.s.l 建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。封管種類及方法種類：肝素封管液及預(yù)沖式?jīng)_洗液 肝素封管配置方法： 新生兒：0.5U/ml肝素封管液 3歲： 2.5U/ml肝素封管液 4-6歲：5U/ml肝素封管液 7-14歲：12.5U/ml肝素封管液30沖封管

10、實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 2011 INS： 對于術(shù)后患者需要使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎。倘若使用，建議從術(shù)后第4天到第14天，或直到停止使用肝素鹽水這一段時間內(nèi)，每2-3天監(jiān)測一次血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。31沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管 由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。 維維 護(hù)護(hù) 時時 刻刻p在給予溶質(zhì)濃度高的藥物如：脂肪乳或血及血制品如：各類血細(xì)胞、蛋白后，也應(yīng)及時給予脈沖式SASSAS沖管。p需要輸注較長時間的藥如：高營養(yǎng)、三升袋等，輸液期間至少每隔8 h 8 h 用生理鹽水脈

11、沖式?jīng)_管1 1 次。p連續(xù)輸液情況下, ,應(yīng)每1212小時沖洗一次3沖洗方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈4 沖洗頻率：1) INS指南建議每12小時沖洗導(dǎo)管一次 2) 在每次靜脈輸液、給藥后3) 或輸注血液或血制品以及輸注TPN后34湍流湍流層流層流NoImage推一下停一下推一下停一下, ,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦, ,加強(qiáng)沖管效果加強(qiáng)沖管效果沖管方法脈沖與直沖比較脈沖與直沖比較脈沖脈沖：產(chǎn)產(chǎn)生正、負(fù)生正、負(fù)壓形成渦壓形成渦流，可有流，可有力地將粘力地將粘在導(dǎo)管壁在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容上的內(nèi)容物沖洗干物沖洗干

12、凈凈直推直推：水注水注只能在導(dǎo)管只能在導(dǎo)管中心流動，中心流動，無法沖洗導(dǎo)無法沖洗導(dǎo)管壁，容易管壁，容易造成導(dǎo)管腔造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞狹窄而堵塞導(dǎo)管導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管 步驟1抽好10ml生理鹽水注射器2脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管 雙腔兩個腔都要沖3 正壓封管方法1（連接肝素帽）：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，正壓推注封管液，一邊推一邊拔針頭,推液速度大于拔針?biāo)俣?夾閉拇指夾方法2（無針正壓接頭）：先去除注射器后夾拇指夾注注:注射器內(nèi)要有剩余液體沖洗導(dǎo)管 步驟封管濃度封管濃度肝素鹽水的配置建議：濃度為10U/ml,多用于成人濃度為1-10U/ml,多用于兒童 沖管液最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍 -INS指南201

13、1-INS指南2011維護(hù)要點(diǎn)脈沖沖管脈沖沖管正壓封管正壓封管保證導(dǎo)管通暢保證導(dǎo)管通暢維護(hù)注意事項(xiàng)不能用不能用10ml10ml以下的注射器以下的注射器不能高壓注射造影劑不能高壓注射造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能在導(dǎo)管蘭色部分上貼膠布，避免撕裂導(dǎo)管不能在導(dǎo)管蘭色部分上貼膠布，避免撕裂導(dǎo)管維護(hù)注意事項(xiàng)一定要一定要手動脈沖方式手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管式?jīng)_管如果經(jīng)由此如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體必須先用手動沖管后再接

14、其他液體經(jīng)常經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時察明原因，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時察明原因妥善處理妥善處理經(jīng)常經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)觀察穿剌點(diǎn)有無紅有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時作腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時作局部處理局部處理p使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)沖肝素帽p取下舊有肝素帽p消毒導(dǎo)管連接器的外壁p連接新的肝素帽p以脈沖方式用10ml10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管p固定好肝素帽和連接器更換肝素帽更換肝素帽無針輸液接頭職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念 2011年CDC關(guān)于CRBSI指南更改和INS指南更改的共同焦點(diǎn) 指南更推薦結(jié)構(gòu)簡單的無針輸液接頭。無針輸液裝置的置換在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該更換

15、無針接頭p 無針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除 時接頭松脫p 移除接頭推注p 從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前p 無針接頭中有血液或者殘留物p 無針輸液接頭被污染的時候p 更換血管通路裝置時輸液裝置的更換 連續(xù)輸注脂質(zhì)、血液或血制品除外的輸液裝置的更換頻率應(yīng)該不超過9696小時1 1次。（輸注裝置不脫開） 基本間歇式輸液裝置應(yīng)該每2424小時更換1 1次。 當(dāng)一個間歇性輸液反復(fù)被斷開、連接時導(dǎo)管座、無針接頭、輸注裝置接頭末端潛在的增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險。 疑似污染、產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時應(yīng)立即更換更換輸液接頭沖洗導(dǎo)管更換透明敷料、思樂扣 第三步 : :更換透明敷料、思樂扣1目的：預(yù)防

16、感染2頻率：根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定,置管后置管后24小時，小時， 敷料松動或潮濕時隨時更換敷料松動或潮濕時隨時更換但至多放置 7天-INS, 2006更換透明敷料、思樂扣 步驟1去除透明敷料外膠帶2“0”度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料3手消后再戴手套4 除拆舊思樂扣： 脫離：輕輕打開鎖扣，小心從鎖扣上移開導(dǎo)管 卸除：用酒精浸潤、溶解 Statlock固定裝置下方的粘合劑，直至將Statlock固定裝置從皮膚上移開1、打開思樂扣2、移除導(dǎo)管3、酒精浸潤更換透明敷料、思樂扣 步驟5 左手持紗布覆蓋在正壓接頭上提起導(dǎo)管，右手持

17、酒精棉棒一根，避開穿刺點(diǎn)直徑1cm處，順時針去脂、消毒，范圍：以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm（至少大于貼膜的面積）。再取第二根酒精棉棒*同樣的方法逆、順時針脫脂并消毒皮膚。待干。更換透明敷料、思樂扣 步驟6 再取碘伏棉棒一根以穿刺點(diǎn)為中心順時針消毒皮膚、取第二根碘伏棉棒*同樣的方法逆、順時針消毒皮膚。更換透明敷料、思樂扣 步驟*注：酒精、碘伏消毒方法參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，2012版7 安裝思樂扣（使用思樂扣固定法)4步： 更換透明敷料、思樂扣 步驟 在擺放思樂扣處均勻涂抹一層皮膚保護(hù)劑，待干15秒或至不粘手套為止 按思樂扣上箭頭所示方向（箭頭應(yīng)指向穿刺點(diǎn)）擺放思樂扣 將導(dǎo)管

18、安裝思樂扣的立柱上，鎖定紐扣 導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向擺放弧形（ “L”或“U”型） 依次撕除思樂扣的背膠紙，將思樂扣貼在皮膚上更換透明敷料、思樂扣 步驟皮膚保護(hù)劑單層平拭固定部位箭頭指向穿刺點(diǎn)保護(hù)劑徹底待干（10-15秒） 擺放依次撕下固定裝置背面的襯紙8 10*12cm透明敷料無張力粘貼，透明敷料應(yīng)完全覆蓋住思樂扣 膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定膠帶橫向固定延長管 在記錄膠帶上標(biāo)注操作者姓名及日期，貼于透明敷料更換透明敷料、思樂扣 步驟 無張力粘貼透明貼膜PICC導(dǎo)管位置的擺放及維護(hù)固定肘窩下肘窩上整 理 工 作 整理用物，脫無菌手套 向病人交待注意事項(xiàng) 手消毒 在執(zhí)行單上簽名及時間， 填寫PICC維護(hù)記錄單禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥要采用脈沖式正壓封管，以防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管可以加壓輸液或輸液