區(qū)縣教育保險(xiǎn)培訓(xùn)課件

1、 一、校（園）方責(zé)任保險(xiǎn) 二、學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn) 三、學(xué)生兒童大病保險(xiǎn) 四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)保險(xiǎn)） 五、校（園）方責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療 保險(xiǎn)參保方式和工作要求培訓(xùn)內(nèi)容 （三）保險(xiǎn)范圍：在原有校責(zé)險(xiǎn)保障范圍的基礎(chǔ)上，增加了教育工作者（即：教職員工）校責(zé)險(xiǎn)，使教職員工享有了校方責(zé)任保險(xiǎn)權(quán)益。 一、關(guān)于2016-2017學(xué)年度校（園）方責(zé)任保險(xiǎn) （一）政策依據(jù)： 繼續(xù)執(zhí)行國家三部委關(guān)于推行校（園）方責(zé)任保險(xiǎn)（以下簡稱校責(zé)險(xiǎn)），完善校園傷害事故風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的通知、市教育局、財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于做好學(xué)生意外傷害校責(zé)險(xiǎn)工作的通知。 （二）校責(zé)險(xiǎn)招標(biāo)：市教育局制訂了2016-2017學(xué)年度新的校責(zé)險(xiǎn)招投標(biāo)方案

2、，已委托市政府采購辦進(jìn)行公開招投標(biāo)，待招標(biāo)工作結(jié)束后，市教育局裝備處將組織實(shí)施。學(xué)生兒童保險(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)金額表 學(xué)生保險(xiǎn)費(fèi)（元學(xué)生保險(xiǎn)費(fèi)（元/ /生生/ /年）年）每生每年賠償限額（萬元）每生每年賠償限額（萬元）545 其中：醫(yī)療費(fèi)賠償限額 10萬元教育工作者（元教育工作者（元/ /人人/ /年）年） 每人每年賠償限額（萬元）每人每年賠償限額（萬元）2545 其中：醫(yī)療費(fèi)賠償限額 10萬元 與上一周期校責(zé)險(xiǎn)比，2016-2017學(xué)年度校責(zé)險(xiǎn)的特點(diǎn)是：一是被保險(xiǎn)人學(xué)校索賠，取消了每校每次事故500萬賠償限額和每校每年累計(jì)950萬元賠償限額的規(guī)定。二是增加了教育工作者享有校責(zé)險(xiǎn)的權(quán)利。三是本期校責(zé)險(xiǎn)索

3、賠不執(zhí)行醫(yī)保“三項(xiàng)”目錄規(guī)定。（四）保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)金額教育工作者保險(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)金額 校責(zé)險(xiǎn)賠款實(shí)行無免賠額。不執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄規(guī)定，原則上凡縣（市）級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正式發(fā)票，在規(guī)定的賠償限額以內(nèi)，承辦校責(zé)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司須予以理賠。 （六）保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定與賠償依據(jù)： 2、賠償依據(jù)：按本保險(xiǎn)招標(biāo)時(shí)規(guī)定的條件;最高人民法院關(guān)于審理人身意外損害賠償案件適用法律若干問題的解釋等相關(guān)規(guī)定。 1、責(zé)任認(rèn)定：學(xué)生傷害事故處理辦法（教育部2002年12號(hào)令）、中華人民共和國侵責(zé)任權(quán)法（五）免賠額： 2、國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)2008119號(hào)） 二、大中小學(xué)

4、生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn) （一）政策依據(jù)（國務(wù)院文件） 1、國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（國發(fā)200720號(hào)） 3、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知（國辦發(fā)201220號(hào)） 國辦發(fā)201220號(hào)文件，對全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱全民醫(yī)保）要求：“加快健全全民醫(yī)保體系，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率要穩(wěn)定在95%以上?！?（哈爾濱市政府文件） 4、哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法哈爾濱市人民政府令第176號(hào) 5、哈爾濱市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍實(shí)施意見的通知（哈政辦發(fā)20092號(hào)） 7、哈爾濱市人社局給市

5、教育局的關(guān)于協(xié)助委托（中國人壽）做好我市在校中小學(xué)生和托兒機(jī)構(gòu)兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的函 6、哈爾濱市勞動(dòng)保障保局、教育局、財(cái)政局關(guān)于學(xué)生兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知（哈勞社發(fā)2007 251號(hào)） 0-28天新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)學(xué)生、全日制專、本科生、研究生、兩年待業(yè)期內(nèi)的應(yīng)屆大學(xué)生。 （二）政策規(guī)定：1、參保范圍： 2、保險(xiǎn)費(fèi)： 1)每生每年50元；中央、省、市三級(jí)財(cái)政補(bǔ)助420元，每生每年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)470元。 2)低保家庭、重度殘疾18周歲以下學(xué)生不繳費(fèi)，但大學(xué)生繳費(fèi)25元，由所在學(xué)校（承擔(dān)）繳納。 一是住院醫(yī)療：基本醫(yī)保報(bào)銷按藥品、診療和醫(yī)療器械

6、三項(xiàng)目錄報(bào)銷，報(bào)銷限額11萬元，含門診醫(yī)療費(fèi)。 其中，1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線150元；報(bào)銷比例80%； 2)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線300元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線400元。三個(gè)等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例均為70%。 說明：參保居民在醫(yī)大一、二、四和省醫(yī)院住院就醫(yī)的，報(bào)銷比例相應(yīng)降低3個(gè)百分點(diǎn)。 參保居民一年內(nèi)第二次住院起付線降低10%，多次住院執(zhí)行第二次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)。 3)醫(yī)療待遇： 大學(xué)生普通門診醫(yī)療由所在高校自行管理。 中小學(xué)生兒童普通門診?；踞t(yī)保報(bào)銷比例 50%，最高報(bào)銷金額為150元。 低保和重殘的參保人員在一級(jí)、社區(qū)及城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保，不執(zhí)行住

7、院起付線。同時(shí)，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為75%。 精神疾病患者在?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例85%。 異地轉(zhuǎn)診和非定點(diǎn)急診住院醫(yī)療，起付線標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付比例相應(yīng)提高20%。 參保居民連續(xù)繳費(fèi)三年以上的，自第三年起，住院醫(yī)療報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上每年提高一個(gè)百分點(diǎn)。 二是普通門診待遇： 三、大中小學(xué)生兒童大病保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)（一）政策背景 目前國家醫(yī)保實(shí)施的原則是“?；?、低保障、廣覆蓋”，保障程度還不能完全滿足居民醫(yī)療需求，在醫(yī)保報(bào)銷后，居民個(gè)人仍然要承擔(dān)較高的醫(yī)療費(fèi)用，尤其是家庭較困難且患重特大疾病的群眾 “因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象較為普遍。因此，國務(wù)院六部委在2012年8月下發(fā)了關(guān)

8、于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見發(fā)改社會(huì)20122605號(hào)文件。 （二）保險(xiǎn)范圍 凡是參加醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民（含大中小學(xué)生兒童）自 然成為大病保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，個(gè)人不繳納保險(xiǎn)費(fèi)。 （三）報(bào)銷范圍 居民因病住院醫(yī)療，在醫(yī)保報(bào)銷后，剩余醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線15,000元以上部分予以報(bào)銷。 （四）報(bào)銷比例 在15000元以上部分，0-1萬元（含1萬元）報(bào)銷比例為50%，1-15萬元（含15萬元）區(qū)間每增加1萬元，報(bào)銷比例提高1個(gè)百分點(diǎn)，15萬元以上報(bào)銷比例70%，保險(xiǎn)額度上不封頂。 （一）出臺(tái)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)背景 四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)保險(xiǎn)） 根據(jù)：2015年哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均報(bào)銷比例51.

9、39%，大病保險(xiǎn)人均報(bào)銷比例12.04%，合計(jì)為63.43%，居民個(gè)人需承擔(dān)36.5736.57%；市新農(nóng)合醫(yī)保人均報(bào)銷比例43.01%，大病保險(xiǎn)人均報(bào)銷比例14.20%，合計(jì)為57.21%，新農(nóng)合個(gè)人仍要承擔(dān)42.7942.79%。在此種背景下（哈爾濱與全國基本相同），國務(wù)院出臺(tái)了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策。 （二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策 國務(wù)院印發(fā)了國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的 1、保險(xiǎn)費(fèi)：100元 文件要求：大力發(fā)展與基本醫(yī)保有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。 通知國發(fā)（201211號(hào)）、國務(wù)院辦公廳關(guān)于

10、加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見（國辦發(fā)201450號(hào)）等文件。 （三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)金額和保險(xiǎn)責(zé)任 3、免賠額（起付線）：1)意外傷害醫(yī)療100元， 2、保險(xiǎn)責(zé)任：1)疾病身故1萬元；2)意外傷害身故4萬元（3萬+1萬）；3)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用5萬元、門診5000元；4)疾病住院醫(yī)療費(fèi)用3萬元。 2)疾病住院醫(yī)療免賠額：一是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療零免賠；在縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療免賠額200元，70%比例賠付；在省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療免賠額400元，50%比例賠付；未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，免賠額100元，按60%賠付。 根據(jù)過去校責(zé)險(xiǎn)開展情況，學(xué)校對保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)不熟，手續(xù)繁雜，

11、理賠扣除多，工作效率低等現(xiàn)象，普遍反映：到保險(xiǎn)公司辦理理賠非常困難，一個(gè)理賠案件需要跑十幾次，學(xué)校意見很大等。 五、校責(zé)險(xiǎn)和學(xué)生兒童醫(yī)保參保方式和要求 （一）校責(zé)險(xiǎn) 因此，市教育局決定，由韋萊保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司按照業(yè)務(wù)委托范圍和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)約定，負(fù)責(zé)全市校（園）方責(zé)任保險(xiǎn)的投保與理賠，減輕區(qū)、縣（市）學(xué)校及主管老師的工作壓力，使被保險(xiǎn)人學(xué)校能夠獲取最大利益。具體參保做法： 1、以區(qū)、縣（市）為單位，在9月20日前將轄區(qū)內(nèi)學(xué)校數(shù)（含民辦校）、學(xué)生人數(shù)（教職工人數(shù)）等參保數(shù)據(jù)，以電子表格方式報(bào)送市教育局裝備處和韋萊保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司。如下圖：地 址：道里區(qū)上海街86號(hào)318室聯(lián)系人：張展，電 話：5191

12、7639；51871819箱：jane.zhangWillisTowersWjane.zhangWillisTowersW 學(xué)生兒童校責(zé)險(xiǎn)參保電子信息表XXX區(qū)XXX縣（市）XXXX學(xué)校姓名姓名性別性別 民族民族 年級(jí)年級(jí) 班級(jí)班級(jí)身份證號(hào)身份證號(hào)家長姓名家長姓名手機(jī)號(hào)手機(jī)號(hào) 2、韋萊保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司收到區(qū)、縣（市）及學(xué)校的參保信息后，按投保分類整理參保信息、計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)、填寫投保單、辦理參保手續(xù)。 3、待保險(xiǎn)公司核保后，由經(jīng)紀(jì)公司負(fù)責(zé)通知區(qū)、縣（市）教育局保險(xiǎn)主管部門以及市直屬學(xué)校保險(xiǎn)費(fèi)金額、保險(xiǎn)公司銀行賬戶等信息，由區(qū)、縣（市）和學(xué)校從指定的銀行給保險(xiǎn)公司劃轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)。

13、4、保險(xiǎn)公司收到保險(xiǎn)費(fèi)后，一周內(nèi)，向韋萊保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司出具校責(zé)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票和保險(xiǎn)單，由經(jīng)紀(jì)公司負(fù)責(zé)向區(qū)、縣（市）及學(xué)校送達(dá)保費(fèi)發(fā)票和保險(xiǎn)單。 （二）學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn) 1、參保方式。市教育局要求：今年學(xué)生醫(yī)保的收費(fèi)形式由過去的線下收費(fèi)轉(zhuǎn)為線上平臺(tái)繳費(fèi)。所謂線上平臺(tái)就是按照國家關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)管理規(guī)定，建立“互聯(lián)網(wǎng)+”收費(fèi)平臺(tái)，即：互聯(lián)網(wǎng)+基本醫(yī)療保險(xiǎn)（或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）。學(xué)生家長或?qū)W生本人通過“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)，在網(wǎng)上繳費(fèi)，網(wǎng)上參保。 2、參保要求。 按照市人社局給市教育局的關(guān)于協(xié)助做好我市在校中小學(xué)生和托兒機(jī)構(gòu)兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作的函，市教育局要求區(qū)、縣（市）及各級(jí)各類學(xué)校將予以密切配合，大力支持

14、，做好宣傳、動(dòng)員工作，切實(shí)協(xié)助市人社局 委托的中國人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司做好學(xué)生兒童基本醫(yī)保參保工作。 3、保險(xiǎn)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)。中國人壽保險(xiǎn)哈爾濱 分公司受市人社局的委托，研制并開發(fā)了學(xué)生保 險(xiǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+”微信公眾平臺(tái)（微信號(hào)： chinalife_haerbin）, 學(xué)生家長通過二維碼進(jìn)入 平臺(tái)，將學(xué)生姓名和身份證錄入，即可繳費(fèi)參保。 具體要求：各學(xué)校在9月14日前必須將致學(xué)生家長一封信發(fā)放到學(xué)生家長手中，19日前家長參保意見反饋到學(xué)校，統(tǒng)計(jì)好參保人數(shù)。 在個(gè)別家長強(qiáng)烈要求下，將保費(fèi)交付學(xué)校的，學(xué)校要寫出情況說明，由區(qū)、縣統(tǒng)一交市教育局裝備處。 致家長一封信回執(zhí)致家長一封信回執(zhí)學(xué)校名稱班級(jí)： 年

15、班學(xué)生姓名民族學(xué)生身份證號(hào)學(xué)生社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄌ?hào)家長姓名家長聯(lián)系手機(jī)我已收到并閱讀致家長一封信，我已了解哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，請?jiān)谙鄳?yīng)的內(nèi)打“”。 同意參保，不同意參保。 家長簽字： 2016年 月 日致家長的一封信尊敬的家長，您好！ 新的學(xué)期又開始了，我們都關(guān)注孩子的學(xué)習(xí)成績，但孩子的健康和安全同樣不可忽視。在平時(shí)加強(qiáng)對孩子的教育和管理，提高安全意識(shí)，養(yǎng)成良好健康習(xí)慣的同時(shí)，也建議您為孩子投保哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)是轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的最好方法，雖然保險(xiǎn)不能預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，但可以最大限度的降低風(fēng)險(xiǎn)所帶來的損失 。 孩子的健康和安全需要我們共同的努力，讓我們攜起手來，共同為保障孩子平安健康成長而努力。最后祝您的孩子平安、健康、快樂！ 參保請登錄醫(yī)療微信號(hào)：chinalife_haerbin XXXX學(xué)校 2016年9月 哈爾濱市學(xué)生醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)中國人壽哈爾濱分公司微信公眾號(hào) 4、參保流程。中國人壽哈爾濱分公司將區(qū)、縣（市）學(xué)校、學(xué)生兒童等信息錄入到政府醫(yī)保信息系統(tǒng)后，工作人員向?qū)W生家長（手機(jī)號(hào)）發(fā)送參保繳費(fèi)指令。學(xué)生家長通過指令了解或閱讀相關(guān)保險(xiǎn)政策，包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。在家長了解了保險(xiǎn)政策、保險(xiǎn)費(fèi)、保