前置胎盤臨床診斷與處理指南 (2)

1、關(guān)于前置胎盤臨床診斷與處理指南 (2)1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共41頁定義定義 胎盤在正常情況下附著于子宮體部的胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。后壁、前壁或側(cè)壁。 定義：定義：孕孕28周后若胎盤附著于子宮下周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。盤。2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共41頁前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及母兒生命。娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及母兒生命。3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共41頁子宮內(nèi)子

2、宮內(nèi)膜病變膜病變與損傷與損傷胎盤胎盤異常異常胎盤面胎盤面積過大積過大受精卵滋受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育養(yǎng)層發(fā)育遲緩遲緩病因 Etiology4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共41頁子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎 子宮內(nèi)膜受子宮內(nèi)膜受損損剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 早產(chǎn)早產(chǎn)產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染人工流產(chǎn)人工流產(chǎn) 引引產(chǎn)產(chǎn)受精卵著床后，受精卵著床后，血液供給不足血液供給不足5現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共41頁6現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共41頁副胎盤副胎盤主胎盤附著于宮底部，而主胎盤附著于宮底部，而副胎盤則可位于子宮下段副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處近宮頸內(nèi)口處膜狀胎盤膜狀胎盤胎盤大而薄，直徑達(dá)胎盤大而薄，直徑達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮下段。能擴(kuò)展到子宮下

3、段。7現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共41頁 位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方，并在該處生長至子宮下方，并在該處生長發(fā)育而形成前置胎盤。發(fā)育而形成前置胎盤。8現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共41頁分類分類9現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共41頁Total placenta previa - the placenta completely covers the cervix.Partial placenta previa - the placenta is partially over the cervix.Marginal placenta prev

4、ia - the placenta is at the margin of the internal os. 10現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共41頁11現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共41頁低置胎盤 胎盤附著在子宮下段胎盤附著在子宮下段 其邊緣其邊緣距宮頸內(nèi)口距宮頸內(nèi)口20-35mm，為低值胎，為低值胎盤盤。 其邊緣其邊緣距宮頸內(nèi)口距宮頸內(nèi)口20mm，為邊，為邊緣緣性低性低值胎盤值胎盤。12現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共41頁注意 胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性類可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)

5、后因?qū)m口擴(kuò)張前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變成部分性前置胎盤。因此，可變成部分性前置胎盤。因此，目前均目前均以處理前的最后一次檢查以處理前的最后一次檢查來決定其分類。來決定其分類。13現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共41頁臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀體征體征14現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共41頁癥狀癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生生無誘因無痛性反復(fù)陰道無誘因無痛性反復(fù)陰道流血流血是前置胎盤的主要癥是前置胎盤的主要癥狀。狀。15現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共41頁 患者全身情況與出血量及出血速患者全身情況與出血量及出血速度相關(guān)度相關(guān)，出血量多時(shí)可出現(xiàn)面色蒼，出血量多時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)。白、血壓

6、下降等表現(xiàn)。16現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共41頁腹部體征腹部體征子宮大小與停經(jīng)月份相符子宮大小與停經(jīng)月份相符胎先露高浮，胎位異常胎先露高浮，胎位異常宮縮間歇期，子宮完全放松宮縮間歇期，子宮完全放松有時(shí)可聽到胎盤雜音有時(shí)可聽到胎盤雜音17現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共41頁診斷診斷18現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共41頁陰道檢查陰道檢查 僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式。必須在有輸血、輸液及手術(shù)的條件下方式。必須在有輸血、輸液及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。方可進(jìn)行。 陰道檢查一般只作陰道窺診及穹窿部捫陰道檢查一般只作陰道窺診及穹窿部捫診，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診，以免使附著該

7、診，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。若為完全性處的胎盤剝離引起大出血。若為完全性前置胎盤，甚至危及生命。前置胎盤，甚至危及生命。 注意：前置胎盤時(shí)禁止查肛診。注意：前置胎盤時(shí)禁止查肛診。 19現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共41頁方法方法嚴(yán)格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無陰道嚴(yán)格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。用一手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診，用一手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診，若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應(yīng)若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應(yīng)考慮為前置胎盤，若捫及胎先露部可排除考慮為前置胎盤，若捫及胎

8、先露部可排除前置胎盤。前置胎盤。20現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共41頁若宮口已部分?jǐn)U張，無活動(dòng)性出若宮口已部分?jǐn)U張，無活動(dòng)性出血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢查有無海綿樣組織，并注意胎盤查有無海綿樣組織，并注意胎盤邊緣與宮口的關(guān)系。邊緣與宮口的關(guān)系。注意：操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織進(jìn)一步剝離引起大出血，若其間進(jìn)一步剝離引起大出血，若其間出血多，應(yīng)立即停止操作，改行出血多，應(yīng)立即停止操作，改行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)。21現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共41頁超聲檢查超聲檢查 胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，無以上，無創(chuàng)，并可重復(fù)檢查。創(chuàng)，并可重復(fù)檢

9、查。 妊娠中期，胎盤占宮壁一半面積，妊娠中期，胎盤占宮壁一半面積，因此胎盤貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多因此胎盤貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期，胎盤占據(jù)宮壁面積減；妊娠晚期，胎盤占據(jù)宮壁面積減少到少到1/3或或1/4，子宮下段的形成及伸，子宮下段的形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣的距展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣的距離，原似在子宮下段的胎盤可隨宮離，原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移成正常位置的胎盤。體上移成正常位置的胎盤。22現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共41頁 若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為為胎盤前置狀態(tài)胎盤前置狀態(tài)。孕。孕28

10、周后，周后，可診斷前置胎盤?？稍\斷前置胎盤。23現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共41頁產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 前置部分的胎盤有陳舊性血塊附著前置部分的胎盤有陳舊性血塊附著。 若胎膜破口距胎盤邊緣距離若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm，則為低置胎盤。，則為低置胎盤。 若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中可直接了解胎盤若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中可直接了解胎盤位置位置。24現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共41頁鑒別診斷鑒別診斷Differential Diagnosis胎盤胎盤早剝早剝胎盤胎盤邊緣邊緣血竇血竇破裂破裂宮頸宮頸糜爛糜爛宮頸宮頸息肉息肉宮宮頸頸癌癌臍帶臍帶帆狀附著帆狀附著的的前置血管前置血管破裂破裂25現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二

11、十五頁，共41頁 對母兒的影響對母兒的影響 對母親的影響對母親的影響 對胎兒的影響對胎兒的影響產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染羊水栓塞羊水栓塞早產(chǎn)早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫胎死宮內(nèi)胎死宮內(nèi)胎盤植入胎盤植入26現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共41頁處理處理 處理原則處理原則期待療法期待療法終止妊娠終止妊娠27現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共41頁 原則原則 抑制宮縮、止血、糾正貧抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染血及預(yù)防感染,促進(jìn)胎肺成熟，適促進(jìn)胎肺成熟，適時(shí)終止妊娠時(shí)終止妊娠 并根據(jù)陰道流血量的多少、有無并根據(jù)陰道流血量的多少、有無休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎兒休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎兒是否存活、是否臨

12、產(chǎn)等作出決定是否存活、是否臨產(chǎn)等作出決定28現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共41頁期待療法期待療法 指征指征孕周孕周36周周胎兒存活胎兒存活胎兒體重胎兒體重2000克克陰道流血不多陰道流血不多孕婦一般情況良好孕婦一般情況良好29現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共41頁期待療法期待療法絕對臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧，禁止性生活，預(yù)防便秘絕對臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧，禁止性生活，預(yù)防便秘糾正貧血，如失血過多可輸血糾正貧血，如失血過多可輸血，血紅蛋白，血紅蛋白110g/L以上，紅細(xì)胞以上，紅細(xì)胞壓積在壓積在30%以上。以上。禁止肛查禁止肛查，妊娠妊娠28-34周，可用地塞米松促胎肺成熟周，可用地塞米松促胎肺成熟反復(fù)

13、出血或出血時(shí)間長，應(yīng)予止血藥、抗生素預(yù)防感染反復(fù)出血或出血時(shí)間長，應(yīng)予止血藥、抗生素預(yù)防感染宮縮抑制劑宮縮抑制劑 硫酸鎂硫酸鎂 腎上腺素能受體興奮劑腎上腺素能受體興奮劑30現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共41頁終止妊娠終止妊娠 指征孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親者，無論胎兒成熟與否，為了母親的安全而終止妊娠的安全而終止妊娠中央性前置胎盤，胎齡達(dá)中央性前置胎盤，胎齡達(dá)36周以后周以后出現(xiàn)胎兒窘迫出現(xiàn)胎兒窘迫胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟 31現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共41頁1.緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)大出血甚至休克，應(yīng)果緊急剖

14、宮產(chǎn)：出現(xiàn)大出血甚至休克，應(yīng)果斷剖宮產(chǎn)，無需考慮胎兒情況，在期待治斷剖宮產(chǎn)，無需考慮胎兒情況，在期待治療過程中出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，療過程中出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，2.擇期剖宮產(chǎn)：擇期剖宮產(chǎn)：完全性前置胎盤多在孕完全性前置胎盤多在孕36周剖宮周剖宮產(chǎn)，部分性及邊緣性前置胎盤多在孕產(chǎn)，部分性及邊緣性前置胎盤多在孕37周終止周終止妊娠，妊娠，目前處理前置胎盤首選方法。目前處理前置胎盤首選方法。 術(shù)前應(yīng)備血、抗休克，術(shù)中子宮切口視胎術(shù)前應(yīng)備血、抗休克，術(shù)中子宮切口視胎盤位置而定，盡量避開胎盤。盤位置而定，盡量避開胎盤。 剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)32現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共41頁剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)： 胎兒娩出

15、后，立即肌注縮宮素，剝離胎胎兒娩出后，立即肌注縮宮素，剝離胎盤，若胎盤附著處出血較多，可用熱鹽水盤，若胎盤附著處出血較多，可用熱鹽水紗墊直接壓迫止血，或在明膠海綿上放置紗墊直接壓迫止血，或在明膠海綿上放置凝血酶壓迫止血，或用可吸收線凝血酶壓迫止血，或用可吸收線8字縫合。字縫合?；螂p側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔紗條填塞等方法或雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔紗條填塞等方法，若無效，應(yīng)行子宮切除術(shù)。，若無效，應(yīng)行子宮切除術(shù)。33現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共41頁陰道分娩陰道分娩： 僅適用于邊緣性前置胎盤和低置胎盤，出僅適用于邊緣性前置胎盤和低置胎盤，出血不多、頭先露、無頭盆不稱及胎位異常、宮血不多、頭先露、無頭盆不稱

16、及胎位異常、宮口已開大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能分娩者。若其間出口已開大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能分娩者。若其間出血多者，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。血多者，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。34現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共41頁陰道分娩陰道分娩 決定陰道分娩后，行手術(shù)破膜，破膜后胎決定陰道分娩后，行手術(shù)破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤，達(dá)到止血，并可促進(jìn)子宮頭下降，壓迫胎盤，達(dá)到止血，并可促進(jìn)子宮收縮，加速分娩，此方法對經(jīng)產(chǎn)婦的效果較好收縮，加速分娩，此方法對經(jīng)產(chǎn)婦的效果較好。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，可采。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，可采用頭皮鉗牽引，臀牽引、橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)或者剖宮用頭皮鉗牽引，臀牽引、橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)或者剖宮術(shù)術(shù)

17、35現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共41頁緊急轉(zhuǎn)運(yùn)：緊急轉(zhuǎn)運(yùn)： 一旦確診完全性前置胎盤，應(yīng)在有條件一旦確診完全性前置胎盤，應(yīng)在有條件的醫(yī)院產(chǎn)前檢查及治療。若反復(fù)出血或的醫(yī)院產(chǎn)前檢查及治療。若反復(fù)出血或大出血，大出血，無條件手術(shù)時(shí)，先輸血、輸液無條件手術(shù)時(shí)，先輸血、輸液，消毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，消毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。36現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共41頁前置胎盤合并胎盤植入 發(fā)生率發(fā)生率1-5%，并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增多明，并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增多明顯增高顯增高 對產(chǎn)前無出血的前置胎盤不排除植入對產(chǎn)前無出血的前置胎盤不排除植入 B超提示胎盤內(nèi)多個(gè)

18、不規(guī)則無回聲區(qū)伴豐超提示胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則無回聲區(qū)伴豐富血流信號或膀胱壁連續(xù)性中斷者富血流信號或膀胱壁連續(xù)性中斷者 MRI對診斷胎盤植入有很大幫助，顯示對診斷胎盤植入有很大幫助，顯示侵入肌層深度、局部吻合血管侵入肌層深度、局部吻合血管37現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共41頁胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估 根據(jù)胎盤位置及植入情況制定手術(shù)方案根據(jù)胎盤位置及植入情況制定手術(shù)方案 術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽好子宮切除術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽好子宮切除知情同意書知情同意書 充分備血充分備血 聯(lián)合麻醉科，聯(lián)合麻醉科，ICU及新生兒科共同救治及新生兒科共同救治 充分準(zhǔn)備手術(shù)期間需要的止血藥物和止充分準(zhǔn)備手術(shù)期間需要的止血藥物和止血物品血物品38現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共41頁手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法 無癥狀前置胎盤合并胎盤植入推薦無癥狀前置胎盤合并胎盤植入推薦36W 反復(fù)出血者促胎肺成熟后提前剖宮產(chǎn)反復(fù)出血者促胎肺成熟后提前剖宮產(chǎn) 建議擇期剖宮產(chǎn)，前壁胎盤植入行體部剖宮產(chǎn)建