北京-鼻咽癌的常規(guī)放療指引

1、鼻咽癌的放射治療鼻咽癌的放射治療高黎、徐國(guó)鎮(zhèn)高黎、徐國(guó)鎮(zhèn)秦德興、蔡偉明、李素艷、肖光莉秦德興、蔡偉明、李素艷、肖光莉中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科頸頸部部淋淋巴巴結(jié)結(jié)分分區(qū)區(qū)UICC頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)分區(qū)Level: A：頜下和頦下三角淋巴結(jié)：頜下和頦下三角淋巴結(jié)包括頦下三角（前正中線(xiàn)至二腹肌前腹包括頦下三角（前正中線(xiàn)至二腹肌前腹 與舌骨下緣之間的區(qū)域）與舌骨下緣之間的區(qū)域） B：頜下三角區(qū)（下頜骨上緣、二腹肌前腹與頜下腺后緣間的區(qū)域）頜下三角區(qū)（下頜骨上緣、二腹肌前腹與頜下腺后緣間的區(qū)域） Level : 舌骨下緣以上至顱底（頸上深淋巴結(jié)）舌骨下緣以上至顱底（

2、頸上深淋巴結(jié)） A：頸：頸A前前 B：頸：頸A后后Level : 中頸淋巴結(jié)（舌骨下緣至環(huán)環(huán)狀軟骨下緣）中頸淋巴結(jié)（舌骨下緣至環(huán)環(huán)狀軟骨下緣）Level : 下頸淋巴結(jié)（下頸淋巴結(jié)（ 環(huán)甲膜至鎖骨上緣）環(huán)甲膜至鎖骨上緣）Level : 頸后三角淋巴結(jié)（后界：斜方肌前緣，前界：胸鎖乳突肌后緣，頸后三角淋巴結(jié)（后界：斜方肌前緣，前界：胸鎖乳突肌后緣， 下界：鎖骨，上界：顱底）下界：鎖骨，上界：顱底） A：環(huán)狀軟骨下緣以上區(qū)：環(huán)狀軟骨下緣以上區(qū) B：環(huán)狀軟骨下緣至縮骨上緣區(qū)：環(huán)狀軟骨下緣至縮骨上緣區(qū)Level : 頸前淋巴結(jié)（后界：頸動(dòng)脈鞘前方，上界：舌骨，頸前淋巴結(jié)（后界：頸動(dòng)脈鞘前方，上界：舌骨

3、， 下界：胸骨切跡）下界：胸骨切跡）Level : 上縱隔淋巴結(jié)（至主動(dòng)脈弓上）上縱隔淋巴結(jié)（至主動(dòng)脈弓上）鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移#（Mir data）臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 病例病例No N+Level Other*鼻咽癌鼻咽癌115/16410/11567/11511/11511/11526/1153/11570%8%58%9%9%31%2%#：就診時(shí)雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28%，對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3%* ：腮腺、耳后和頰淋巴結(jié)鼻咽癌鼻咽癌Rouviers LN轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移（After CT ERA）Incidence of Retropharyngeal lymph Nodes (

4、%)TotalN0 NeckN+ NeckMclarghlin et al. 1995 14/19 (74%) 2/5 (40%) 12/14 (86%)Chua et al. 1997 106/364 (29%) 21/134 (16%) 85/230 (37%)Chong et al. 1995 No data No data 59/91 (65%)Total 120/383 (31%) 23/139 (17%) 156/335 (47%)CT/MRI在鼻咽癌診斷治療中的價(jià)值在鼻咽癌診斷治療中的價(jià)值n 診斷診斷n 腫瘤侵犯范圍的確定（靶區(qū)的確定）腫瘤侵犯范圍的確定（靶區(qū)的確定）n 分期分期

5、n 2D/3D治療計(jì)劃設(shè)計(jì)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)n 療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)n 隨診隨診鼻咽癌的治療鼻咽癌的治療n放療：為主要治療手段放療：為主要治療手段n 常規(guī)外照射常規(guī)外照射n 計(jì)劃性外照射野計(jì)劃性外照射野+腔內(nèi)治療腔內(nèi)治療n立體定向放療立體定向放療n 3D-CRT/IMRTn放療放療+化療：化療：n 誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療n 輔助化療輔助化療n 同步放化療同步放化療n手術(shù)治療：手術(shù)治療：n 放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的手術(shù)切除放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的手術(shù)切除n 放療后頸部淋巴結(jié)殘存或復(fù)發(fā)后的營(yíng)救治療放療后頸部淋巴結(jié)殘存或復(fù)發(fā)后的營(yíng)救治療n 單個(gè)殘存：局部淋巴結(jié)切除術(shù)單個(gè)殘存：局部淋巴結(jié)切除術(shù)n 多個(gè)殘存：功能性頸清掃多個(gè)殘

6、存：功能性頸清掃鼻咽癌放射治療原則鼻咽癌放射治療原則（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）n早期（早期（、期）：期）：n 單純外照射單純外照射n 外照射外照射+腔內(nèi)近距離治療腔內(nèi)近距離治療n晚期（晚期（、期）：期）：n 同步放、化療同步放、化療nPDD 30mg/m2，weeklynTaxol 30-60mg，weeklyn 大淋巴結(jié)大淋巴結(jié)+熱療熱療鼻咽癌放療靶區(qū)的確定鼻咽癌放療靶區(qū)的確定國(guó)際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)國(guó)際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)ICRU第第29號(hào)第號(hào)第50號(hào)報(bào)告中規(guī)定號(hào)報(bào)告中規(guī)定 GTV： 腫瘤區(qū)腫瘤區(qū)（gross tumor volume） 指腫瘤的臨床灶指腫瘤的臨床灶 為一般診斷手段

7、（包括臨床檢查、為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診）能夠診斷出的、可見(jiàn)的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍斷出的、可見(jiàn)的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍n包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶腫瘤區(qū)（腫瘤區(qū)（GTV）的確定）的確定 當(dāng)腫瘤已行根治術(shù)后，則認(rèn)為沒(méi)有腫瘤區(qū)當(dāng)腫瘤已行根治術(shù)后，則認(rèn)為沒(méi)有腫瘤區(qū) 確定腫瘤區(qū)的意義：確定腫瘤區(qū)的意義： 對(duì)于根治性放療：要給予腫瘤區(qū)以足夠的劑量，對(duì)于根治性放療：要給予腫瘤區(qū)以足夠的劑量， 使腫瘤得以控制使腫瘤得以控制 便于觀(guān)察腫瘤隨劑量的變化及其它因素的影響便于觀(guān)察腫瘤隨劑量的變化及其它因素的影響

8、國(guó)際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)國(guó)際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)ICRU第第29號(hào)第號(hào)第50號(hào)報(bào)告中規(guī)定號(hào)報(bào)告中規(guī)定 CTV：臨床靶區(qū)（：臨床靶區(qū)（clinical target volume）n 按一定的時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床按一定的時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床 灶灶（GTV）、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍）、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍n 根據(jù)這個(gè)定義：同一腫瘤區(qū)可能出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以根據(jù)這個(gè)定義：同一腫瘤區(qū)可能出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的臨床靶區(qū)的情況上的臨床靶區(qū)的情況腫瘤區(qū)和臨床靶區(qū)的特點(diǎn)腫瘤區(qū)和臨床靶區(qū)的特點(diǎn) 是根據(jù)臨床檢查和結(jié)合靜態(tài)影像（如是根據(jù)臨床檢查和結(jié)合靜態(tài)影像（如：CT、 MR

9、I、PET）確定的）確定的 不考慮器官的運(yùn)動(dòng)和治療過(guò)程的誤差不考慮器官的運(yùn)動(dòng)和治療過(guò)程的誤差 與所采用的內(nèi)、外照射方式無(wú)關(guān)與所采用的內(nèi)、外照射方式無(wú)關(guān)PTV：計(jì)劃靶區(qū)（：計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume）計(jì)劃靶區(qū)包括：計(jì)劃靶區(qū)包括： 臨床靶區(qū)（臨床靶區(qū)（CTV）、照射中患者器官的移動(dòng)（）、照射中患者器官的移動(dòng)（ITV） 由于擺位、治療中患者體位的重復(fù)性誤差由于擺位、治療中患者體位的重復(fù)性誤差 靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍以確保以確保CTV得到規(guī)定的治療劑量得到規(guī)定的治療劑量計(jì)劃靶區(qū)決定照射野的大小計(jì)劃靶區(qū)

10、決定照射野的大小國(guó)際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)國(guó)際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)ICRU第第29號(hào)第號(hào)第50號(hào)報(bào)告中規(guī)定號(hào)報(bào)告中規(guī)定鼻咽癌鼻咽癌IMRT劑量規(guī)定劑量規(guī)定（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）處方劑量處方劑量: 是指包繞至少是指包繞至少95%的的PTV的最低劑量的最低劑量PTV接受接受110%的處方劑量的體積應(yīng)的處方劑量的體積應(yīng)20%PTV接受接受93%的處方劑量的體積應(yīng)的處方劑量的體積應(yīng)110%的處方劑量的處方劑量 危及器官限量危及器官限量（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院） 腦干腦干 45Gy脊髓脊髓 40Gy視交叉（視交叉（1.5 0.5cm） 54Gy顳頜關(guān)節(jié)（左右）顳頜關(guān)節(jié)（左右） 50

11、Gy腮腺（左右）腮腺（左右） 50%的體積受照射量的體積受照射量 3035Gy鼻咽癌鼻咽癌IMRT劑量處方劑量處方（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）nGTV： 2.2Gy/F（2.12.3） 30F 5F/w 總劑量：總劑量：6369Gy/7wnCTV1：2.0Gy/F（2.02.1） 30F 5F/w 總劑量：總劑量：6063Gy/7wnCTV2：1.8Gy/F（1.82.0） 30F 5F/w 總劑量：總劑量：5460Gy/7w鼻咽癌放療靶區(qū)的確定鼻咽癌放療靶區(qū)的確定靶靶 區(qū)區(qū)GTV臨床檢查、臨床檢查、CT和和MRI所發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶所發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶CTV1臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、

12、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）及上頸淋巴結(jié)）CTV2淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）鼻咽癌的推薦靶區(qū)鼻咽癌的推薦靶區(qū)臨床分期臨床分期CTV1CTV2T1-2N0P + IN + CN (，RPLN)IN + CN(-)T3-4N+P + IN (- , RPLN) + CN (-, , RPLN) CN (-)N3P + IN + CN (-，RPLN)鼻咽癌照射野的設(shè)計(jì)鼻咽癌照射野的設(shè)計(jì)鼻咽癌照射野的設(shè)計(jì)鼻咽

13、癌照射野的設(shè)計(jì)耳前野的劑量分布耳前野的劑量分布耳耳前前野野+全全頸頸切切線(xiàn)線(xiàn)面頸野縮野后面頸野縮野后+后頸電子束后頸電子束鼻咽癌頸部照射野的設(shè)計(jì)鼻咽癌頸部照射野的設(shè)計(jì)v 頸淋巴結(jié)頸淋巴結(jié)7cmv 中、下頸，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中、下頸，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移v 頸部有手術(shù)史頸部有手術(shù)史v 皮膚受侵皮膚受侵v 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移半束和全束照射技術(shù)相鄰野處的劑量半束和全束照射技術(shù)相鄰野處的劑量半束照射時(shí)半束照射時(shí)全束照射時(shí)全束照射時(shí)半束照射時(shí)兩野銜接處劑量最高點(diǎn)高出劑量歸一點(diǎn)半束照射時(shí)兩野銜接處劑量最高點(diǎn)高出劑量歸一點(diǎn)28%全束共線(xiàn)照射時(shí)兩野銜接處劑量最高點(diǎn)高出劑量歸一點(diǎn)全束共線(xiàn)照射時(shí)兩野銜接處劑量最

14、高點(diǎn)高出劑量歸一點(diǎn)117%。 半束和全束放療時(shí)腦受照體積示意圖半束和全束放療時(shí)腦受照體積示意圖(虛線(xiàn)：全束照射，實(shí)線(xiàn)：半束照射虛線(xiàn)：全束照射，實(shí)線(xiàn)：半束照射) 兩種照射方法腦受量各參數(shù)比較兩種照射方法腦受量各參數(shù)比較觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察指標(biāo)半束照射半束照射全束照射全束照射P值值最小劑量最小劑量(%(%）0.520.520.260.260.690.110.0220.022最大劑量（最大劑量（% %）103.282.32104.032.460.1120.112中位劑量（中位劑量（% %）7.153.147.452.950.7080.708平均劑量（平均劑量（% %）9.751.679.921.180.66

15、00.660D25%（%）11.201.2311.700.480.2440.244V75%（%）2.001.052.501.180.0520.052破裂孔劑量（破裂孔劑量（% %）96.001.0096.811.670.0750.075鼻咽癌殘存灶的處理鼻咽癌殘存灶的處理n 鼻咽腔內(nèi)殘存：鼻咽腔內(nèi)殘存： 腔內(nèi)近距離治療，腔內(nèi)近距離治療，68Gy/F，共，共23Fn 咽旁間隙殘存（包括咽后淋巴結(jié)殘存）：咽旁間隙殘存（包括咽后淋巴結(jié)殘存）：n 外照射加量外照射加量n 常規(guī)外照射常規(guī)外照射n IMRTn 立體定向放療立體定向放療n 組織間插植近距離治療組織間插植近距離治療鼻咽癌殘存灶的處理鼻咽癌殘存

16、灶的處理頸部淋巴結(jié)殘存：頸部淋巴結(jié)殘存：n單個(gè)淋巴結(jié)殘存：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)殘存：n 觀(guān)察觀(guān)察2個(gè)月后行局部手術(shù)切除個(gè)月后行局部手術(shù)切除n 局部組織間插植補(bǔ)量局部組織間插植補(bǔ)量n多個(gè)淋巴結(jié)殘存：多個(gè)淋巴結(jié)殘存：n 觀(guān)察觀(guān)察2個(gè)月后行同側(cè)功能性頸清掃個(gè)月后行同側(cè)功能性頸清掃鼻咽癌常規(guī)放療流程鼻咽癌常規(guī)放療流程選選擇擇適適當(dāng)當(dāng)?shù)牡念^頭枕枕選擇適當(dāng)?shù)捏w位（仰臥位）選擇適當(dāng)?shù)捏w位（仰臥位）體體位位固固定定U形形或或頭頭頸頸肩肩面面罩罩鼻咽癌常規(guī)放療流程鼻咽癌常規(guī)放療流程鼻咽癌模擬定位片鼻咽癌模擬定位片+勾畫(huà)照射野勾畫(huà)照射野（全束）（全束）鼻鼻咽咽癌癌模模擬擬定定位位片片加速器射野驗(yàn)證片加速器射野驗(yàn)證片鼻咽癌常

17、規(guī)放療流程鼻咽癌常規(guī)放療流程鼻咽癌模擬定位片鼻咽癌模擬定位片+勾畫(huà)照射野勾畫(huà)照射野（半束）（半束）鼻咽癌常規(guī)放療流程鼻咽癌常規(guī)放療流程Shaper整體鉛模整體鉛模治療機(jī)治療機(jī)EPID/射野驗(yàn)證膠片射野驗(yàn)證膠片劑量計(jì)算劑量計(jì)算實(shí)施治療實(shí)施治療與模擬定與模擬定位片比對(duì)位片比對(duì)MLC鼻咽癌放療前的準(zhǔn)備鼻咽癌放療前的準(zhǔn)備n病史：病史：n臨床表現(xiàn)：七大癥狀，三大體征臨床表現(xiàn)：七大癥狀，三大體征n體格檢查：體格檢查：KPS、五官科檢查、頸部觸診、顱神經(jīng)檢查、聽(tīng)力檢查、五官科檢查、頸部觸診、顱神經(jīng)檢查、聽(tīng)力檢查n特殊檢查：特殊檢查：n間接鼻咽鏡檢查、光導(dǎo)纖維鼻咽鏡檢查間接鼻咽鏡檢查、光導(dǎo)纖維鼻咽鏡檢查n活檢

18、活檢n影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：n頭頸部頭頸部CT / MRIn胸片、頸腹部超聲、骨胸片、頸腹部超聲、骨ECTn化驗(yàn)室檢查：化驗(yàn)室檢查：n血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA）n血項(xiàng)、血生化、肝功能血項(xiàng)、血生化、肝功能n分期及詳細(xì)描述腫瘤大小和部位分期及詳細(xì)描述腫瘤大小和部位n口腔處理口腔處理鼻咽癌放療中注意事項(xiàng)鼻咽癌放療中注意事項(xiàng)每周應(yīng)進(jìn)行：每周應(yīng)進(jìn)行： n 腫瘤情況的詳細(xì)記錄（原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)）腫瘤情況的詳細(xì)記錄（原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)）n 急性副反應(yīng)的評(píng)價(jià)急性副反應(yīng)的評(píng)價(jià)n 放療反應(yīng)：放療反應(yīng)：RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)n 化療反應(yīng)：化療反應(yīng)：WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)n 血象監(jiān)測(cè)血象監(jiān)測(cè)n 營(yíng)養(yǎng)攝入的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)攝入的監(jiān)測(cè)n在在DT50Gy時(shí)應(yīng)進(jìn)行療中療效評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)進(jìn)行療中療效評(píng)價(jià)n臨床檢查臨床檢查n體檢體檢n間接鼻咽鏡間接鼻咽鏡n光導(dǎo)纖維鼻咽鏡光導(dǎo)纖維鼻咽鏡n 增強(qiáng)增強(qiáng)CT/MRI