危重病人凝血異常

1、動(dòng)脈血栓：動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血血小板的作用，因此治療以抗血小板為主小板為主靜脈血栓：靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。推薦抗血小板治療。附壁血栓：附壁血栓：（心房心室中）血栓（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜較大比較復(fù)雜未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主防為主，治療以抗血小板為主已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝血因子為主要措施以抗凝血因

2、子為主要措施靜靜脈脈預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主抗凝治療為主高流速、高流速、高度依賴血小板高度依賴血小板動(dòng)動(dòng)脈脈 預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓 抗血小板抗血小板+ +抗凝治療抗凝治療抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能正常止血機(jī)能凝血機(jī)制凝血機(jī)制凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237無論是動(dòng)脈系統(tǒng)血栓還是靜脈系統(tǒng)血栓均起始于內(nèi)皮

3、損傷，內(nèi)皮損傷后暴露的組織因子啟動(dòng)了外源性凝血途徑，隨后生成了少量的凝血酶(II a因子)，這些早期生成的a因子由于局部濃度低，并不直接激活纖維蛋白原成纖維蛋白，而是首先大量激活血小板，為進(jìn)一步血栓形成提供了更多的平臺(tái)，隨后又激活V因子、 因子，最后激活了 因子。以血小板的磷脂表面為反應(yīng)平臺(tái)，a因子進(jìn)一步激活 因子生成IXa，a因子在 a因子的輔助下大量激活X因子生成X a.XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白纖維蛋白原原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）（接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）（自身血栓途徑

4、）修訂的凝血模式修訂的凝血模式XIIa血小板血小板激活激活凝血因子凝血因子 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶原凝血酶原 組織因子組織因子 鈣離子鈣離子 易變因子易變因子 不存在不存在 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血漿凝血活酶前加速素血漿凝血活酶前加速素 Hegeman Hegeman因子因子XIII XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子PK PK 激肽釋放酶原激肽釋放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原 1)1)因子因子I-I-纖維蛋白原纖維蛋白原， f

5、ibrinogen ,Fg(FIBfibrinogen ,Fg(FIB) )l為血液凝固的基礎(chǔ)物質(zhì)，是凝血酶作用為血液凝固的基礎(chǔ)物質(zhì)，是凝血酶作用的底物。的底物。 AAB AB（340K） 纖維蛋白原纖維蛋白原lFg為兩個(gè)單體組成的二聚體蛋白為兩個(gè)單體組成的二聚體蛋白l每個(gè)單體都有每個(gè)單體都有A、B及及三條肽鏈三條肽鏈l分子的三維空間構(gòu)形是由分子的三維空間構(gòu)形是由6條肽鏈形成條肽鏈形成3個(gè)球狀區(qū)域個(gè)球狀區(qū)域l中央?yún)^(qū)稱中央?yún)^(qū)稱E區(qū)，兩側(cè)外周區(qū)稱區(qū)，兩側(cè)外周區(qū)稱D區(qū)區(qū)FgFM纖維蛋白聚合物纖維蛋白聚合物交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白凝血酶凝血酶FXIIIa因子因子II-凝血酶原，凝血酶原，prothro

6、mbin 分子量分子量7200072000，血漿濃度，血漿濃度1500nmol/L生理活化途徑：生理活化途徑： FIIA和和B兩條兩條肽鏈構(gòu)成肽鏈構(gòu)成的凝血酶的凝血酶（FIIa）凝血酶原酶凝血酶原酶精精274274- -蘇蘇275275肽鍵斷裂，肽鍵斷裂，釋放出釋放出F1+2中間中間產(chǎn)物產(chǎn)物凝血酶原酶凝血酶原酶精精323323- -異亮異亮324324肽鍵斷裂肽鍵斷裂 因子因子IIIIII-組織因子組織因子，組織凝血活酶，組織凝血活酶 tissue factor ,TFtissue factor ,TF 廣泛存在于各組織細(xì)胞中，特別在腦、胎廣泛存在于各組織細(xì)胞中，特別在腦、胎盤、肺中含量豐富，

7、盤、肺中含量豐富，正常血中不含正常血中不含TFTF。內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、單核細(xì)胞單核細(xì)胞( (含低含低TFTF活性活性) ) IL-1IL-1、TNFTNF等等 刺激下刺激下 可以合成和表現(xiàn)可以合成和表現(xiàn) TFTF。 FIIIFIII( (輔因子輔因子) )與與FVIIFVII或或FVIIaFVIIa形成復(fù)合物。形成復(fù)合物。因子因子IVIV-鈣離子鈣離子， calcium , CaCa2+2+l與其他二價(jià)金屬離子（與其他二價(jià)金屬離子（Mg2+2+和和Zn2+2+ ） 共同參與凝血過程共同參與凝血過程CaCa+參與：參與：FXIFXI和和XIIIXIII的活

8、化。的活化。 FIXaFIXa與與FVIIIaFVIIIa、( (內(nèi)源內(nèi)源) ) FIIIFIII與與FVIIaFVIIa、 ( (外源外源) ) FXaFXa與與FVaFVa( (共同共同) ) 等復(fù)合物的活化。等復(fù)合物的活化。 在凝血反應(yīng)中，在凝血反應(yīng)中，CaCa+主要促使活化的凝血因子主要促使活化的凝血因子與磷脂表面形成復(fù)合物。與磷脂表面形成復(fù)合物。 CaCa+ + 對(duì)血液凝固起關(guān)鍵作用，無對(duì)血液凝固起關(guān)鍵作用，無CaCa+ + 血液不血液不能凝固。能凝固。 因子因子V-V-易變因子易變因子， labile factorlabile factor 在體外，是在體外，是最不穩(wěn)定最不穩(wěn)定 的

9、凝血因子的凝血因子， 是是FXaFXa的的輔因子輔因子，參與，參與IIII的激活。的激活。 起始凝血酶、起始凝血酶、FXaFXaFV FVaFV FVa FV FV缺陷有缺陷有副血友病副血友病之稱，有輕度出血之稱，有輕度出血癥狀。癥狀。因子因子VII-VII-穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子，stable factor l分子量分子量48000，血漿濃度，血漿濃度10nmol/Ll組織損傷時(shí)，組織損傷時(shí)，TF釋放到血液中，釋放到血液中，lFVII與其結(jié)合，分子構(gòu)型改變，與其結(jié)合，分子構(gòu)型改變，l暴露活性部位，成為暴露活性部位，成為VIIa，凝血活，凝血活性增強(qiáng)約性增強(qiáng)約100倍倍lTF-FVIIa-Ca2+可

10、激活可激活FX和和IX，使，使 內(nèi)源及外源凝血途徑相溝通內(nèi)源及外源凝血途徑相溝通l由由TF釋放到釋放到TF-FVIIa-Ca2+形成的形成的過程是體內(nèi)最重要的凝血途徑過程是體內(nèi)最重要的凝血途徑lFVII缺陷常合并嚴(yán)重出血。缺陷常合并嚴(yán)重出血。因子因子VIIIVIII復(fù)合物復(fù)合物-抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白， antihemophilicantihemophilic globulin ,AHG globulin ,AHG 由因子由因子VIIIVIII促凝活性與促凝活性與vWFvWF形成復(fù)合物形成復(fù)合物形式存在（形式存在（1 1：9999） 是是 F I X aF I X a 的的 輔 因 子輔

11、 因 子 ， 可 被， 可 被 I I aI I a 激 活激 活 FVIIIaFVIIIa FVIII FVIII缺乏為缺乏為血友病血友病A A，是最常見的出，是最常見的出血性疾病。血性疾病。因子因子IX-血漿凝血活酶成分血漿凝血活酶成分， plasma thromboplastin component,PTC 分子量分子量5700057000，血漿濃度，血漿濃度8080nmol/L。可被可被FXIa或或TF-FVIIa- -Ca2+2+復(fù)合物激活復(fù)合物激活 FIXFXIa精精146146- -丙丙147147肽鍵斷裂肽鍵斷裂無活性無活性雙鏈雙鏈-FIXFXIa使重鏈上使重鏈上的精的精181

12、181- -纈纈182182肽鍵斷裂肽鍵斷裂有活性有活性-FIXa4) 4) 因子因子X-stuart-prower因子因子 分子量分子量5500055000，血漿濃度，血漿濃度160 160 nmol/L。處于處于-內(nèi)源、外源及共同途徑的交點(diǎn)內(nèi)源、外源及共同途徑的交點(diǎn)， 具有重要的生理和病理意義。具有重要的生理和病理意義?？杀豢杀籌Xa-VIIIa- -Ca2+2+- -磷脂、磷脂、TF-FVIIa - -Ca2+2+ 激活激活有活性有活性的的-FXaFX重鏈上的精重鏈上的精5151- -異亮異亮5252肽鍵斷裂，從其肽鍵斷裂，從其N端端釋出一小肽釋出一小肽從其從其C端釋出含端釋出含1717

13、個(gè)氨基酸殘基個(gè)氨基酸殘基的一小肽的一小肽有酶活性有酶活性的的-FXa血液中血液中FXI是與是與HMWK結(jié)合成結(jié)合成 復(fù)合物的形式存在。復(fù)合物的形式存在。FXIa激活纖溶的作用大于激活激活纖溶的作用大于激活FIX， 甚至大于甚至大于FXIIa對(duì)纖溶的作用對(duì)纖溶的作用 FXI凝血酶凝血酶 或或體外體外FXIIa精精369369- -異亮異亮370370肽鍵斷裂肽鍵斷裂FXIa（活性中心位于活性中心位于2 2條條輕鏈輕鏈C端的絲氨酸殘基端的絲氨酸殘基）2)2)因子因子XI-XI-血漿凝血活酶前質(zhì)血漿凝血活酶前質(zhì)， plasma thromboplastin antecedent ,PTA因子因子XI

14、I-XII-接觸因子接觸因子， hageman factor,HFl為單鏈糖蛋白，是內(nèi)源凝血途徑的始動(dòng)因子。為單鏈糖蛋白，是內(nèi)源凝血途徑的始動(dòng)因子。lFXII的激活不再是體內(nèi)凝血的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，的激活不再是體內(nèi)凝血的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而對(duì)纖溶系統(tǒng)的激活作用更大）而對(duì)纖溶系統(tǒng)的激活作用更大）l體外凝血試驗(yàn)仍有沿用各種物質(zhì)去激活體外凝血試驗(yàn)仍有沿用各種物質(zhì)去激活FXIIl白陶土（接觸因子激活劑）白陶土（接觸因子激活劑）l部分凝血活酶（腦磷脂）部分凝血活酶（腦磷脂）l Ca2+凝固時(shí)間凝固時(shí)間血漿血漿凝固時(shí)間凝固時(shí)間血漿血漿 組織凝血活酶（含組織凝血活酶（含TFTF） CaCa2+2+凝固時(shí)間凝固時(shí)間標(biāo)

15、準(zhǔn)凝血酶標(biāo)準(zhǔn)凝血酶XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白纖維蛋白原原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）（接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）（自身血栓途徑）ACT可以反映藥物抑制接觸性血栓的能力可以反映藥物抑制接觸性血栓的能力XIIaACT：白陶土：白陶土+全全血血APTT:白陶土白陶土+血血漿漿彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實(shí)驗(yàn)室診斷的實(shí)驗(yàn)室診斷1.PC1.PC減低或進(jìn)行性減低減低或進(jìn)行性減低, ,低于低于10010010109 9/ /( (肝病和急性肝病和急性 白血病低于白血病低于505010109 9/ /););2.2.血漿血漿FgFg含量減低含量減低, ,低于低于1.51.5/ /或進(jìn)行性減低或進(jìn)行性減低( (肝病低肝病低 于于1.01.0/ /, ,急性白血病低于急性白血病低于1.81.8/ /););3.3.血漿血漿FDPFDP超過超過200200/ /( (肝病超過肝病超過6060),),或或- - 二聚體二聚體( () )水平較正常對(duì)照值增高水平較正常對(duì)照值增高4 4倍以上倍以上; ;4.4.較正常對(duì)照值延長或縮短較正常對(duì)照值延長或縮短3 3以上以上( (肝病超過肝病超過5 5),), 延長延長101