康復(fù)評定學(xué)第一章 康復(fù)評定總論

1、第一章第一章 康復(fù)評定學(xué)總論康復(fù)評定學(xué)總論王玉龍南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院一、基本概念（一）定義（一）定義l康復(fù)評定是收集評定對象的病史和相關(guān)資料，并藉此制定出合適的康復(fù)治療方案、評估治療效果和預(yù)測預(yù)后功能等。l康復(fù)評定學(xué)是研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。（二）康復(fù)評定的作用與目的（二）康復(fù)評定的作用與目的（1）l利用各種量表使評定方法標(biāo)準(zhǔn)化，也使某些檢測方法簡化，并使內(nèi)容規(guī)范、目標(biāo)明確、易于掌握。l臨床康復(fù)決策過程：評估確定目標(biāo)制定治療措施實(shí)施評估療效修改治療方案。（二）康復(fù)評定的作用與目的（二）康復(fù)評定的作用與目的（2）1.掌握障礙情況：如檢查障礙的部位、性質(zhì)及其嚴(yán)重程度，

2、以及障礙對患者個人生活和社會生活的參與所造成的影響。2.設(shè)定康復(fù)目標(biāo)：為此需尋找和分析阻礙患者重返社會和重返家庭的具體因素。例如關(guān)節(jié)活動度受限、肌力低下或平衡和運(yùn)動協(xié)調(diào)功能障礙；心理狀態(tài)、社會影響也可能為其原因。（二）康復(fù)評定的作用與目的（二）康復(fù)評定的作用與目的（3）3.制訂治療和訓(xùn)練方案：如選擇適當(dāng)訓(xùn)練手段以促進(jìn)功能恢復(fù)，或考慮如何進(jìn)行自身功能代償和研究應(yīng)用輪椅、支具或其他輔助器具進(jìn)行補(bǔ)救以增進(jìn)功能和能力的具體方法。4.判斷不同治療方法的效果：患者的情況千差萬別，需要我們不斷探索新的更有效的治療方法。為了比較它們的療效差別，必須用客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去衡量。5.幫助判斷預(yù)后：對預(yù)后的判斷可給予

3、患者及其家屬心理準(zhǔn)備，可使制定的治療計劃更合理。如Barthel指數(shù)低于20的中風(fēng)患者治療意義不大，因其多將死亡；而高于80者多將自愈，不必特殊治療。（三）康復(fù)評定的內(nèi)容（概（三）康復(fù)評定的內(nèi)容（概1） 康復(fù)評定的方法必須標(biāo)準(zhǔn)化、定量化，具有可重復(fù)性，只有這樣才能保證每次康復(fù)評定的結(jié)果具有科學(xué)性、正確性、可靠性和可比性?？祻?fù)評定一般分為初期評定、中期評定和末期評定三種。1.初期評定：初期評定是在制訂康復(fù)治療計劃、建立康復(fù)目標(biāo)和開始康復(fù)治療前的第一次評定，主要是掌握功能狀況和存在的問題，判斷障礙程度、康復(fù)潛力和預(yù)后，為制定康復(fù)治療計劃提供可靠的依據(jù)。2.中期評定：中期評定是在患者經(jīng)過一段時間的康

4、復(fù)治療后所進(jìn)行的評定，主要是了解治療后功能的改變情況，并分析其原因，為修改康復(fù)治療計劃提供依據(jù)。3.末期評定：末期評定是康復(fù)治療結(jié)束時或出院前的評定，了解患者總的功能情況，評定治療效果，提出進(jìn)一步康復(fù)處理或重返社會的建議。（三）康復(fù)評定的內(nèi)容（概（三）康復(fù)評定的內(nèi)容（概2） 康復(fù)評定是評定患者的軀體、精神、言語和社會功能，其內(nèi)容主要包括軀體方面：上肢，下肢（包括步態(tài)），關(guān)節(jié)，肌肉（含痙攣），脊柱與脊髓，協(xié)調(diào)與平衡，感覺與知覺（含疼痛、失用癥、失認(rèn)癥），反射，日常生活活動能力，呼吸系統(tǒng)功能，循環(huán)系統(tǒng)功能，泌尿系統(tǒng)功能，性功能等；精神方面：智力測驗(yàn)，性格測驗(yàn)，情緒測驗(yàn)，神經(jīng)心理測驗(yàn)；言語方面：失語

5、癥檢查，構(gòu)音障礙檢查，言語失用檢查，言語錯亂檢查，癡呆性失語檢查；社會方面：社會活動能力，就業(yè)能力，生存質(zhì)量等。（四）康復(fù)評定的工作內(nèi)容（四）康復(fù)評定的工作內(nèi)容（1）1.康復(fù)評定概論：掌握康復(fù)評定的定義和不同時期康復(fù)評定的任務(wù)及其注意事項(xiàng)，了解康復(fù)評定的方法和過程，熟練掌握康復(fù)治療計劃的制訂方法。2.人體發(fā)育評定：掌握生長發(fā)育的規(guī)律，熟悉兒童感覺、運(yùn)動、語言和心理發(fā)育的特點(diǎn)，熟練掌握兒童軀體發(fā)育水平評定表、兒童智力和社會行為發(fā)育水平評定表。能獨(dú)立操作常用的神經(jīng)反射檢查，并了解其臨床意義。3.人體形態(tài)評定：了解人體的正常姿勢，熟悉常見異常姿勢的評定方法及其臨床意義，并能明確導(dǎo)致姿勢異常的常見原因

6、。掌握肢體和殘端圍度、長度的測量方法。4.感覺評定：了解常見的感覺障礙，掌握淺感覺、深感覺和復(fù)合感覺的檢查方法。 （四）康復(fù)評定的工作內(nèi)容（四）康復(fù)評定的工作內(nèi)容（2）5.肌力評定：了解肌力評定的常用方法，掌握軀干、上肢和下肢主要肌肉的手法檢查。6.關(guān)節(jié)活動度評定：了解關(guān)節(jié)活動度異常的常見原因和測量關(guān)節(jié)活動度的原則及其常用的工具，掌握主要關(guān)節(jié)的測量方法。7.平衡功能評定：了解人體正常的三種平衡狀態(tài)及其反應(yīng)形式，熟悉常用的評定方法。8.協(xié)調(diào)功能評定：了解協(xié)調(diào)功能障礙的常見表現(xiàn)，熟悉常用的評定方法。9.疼痛評定：了解急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別，熟悉疼痛評定的常用方法。10.步態(tài)評定：掌握正常步態(tài)的特

7、點(diǎn)，熟悉常見的異常步態(tài)及其臨床表現(xiàn)，了解步態(tài)檢查的常用方法。（四）康復(fù)評定的工作內(nèi)容（四）康復(fù)評定的工作內(nèi)容（3）11.心功能評定：熟悉常用的運(yùn)動試驗(yàn)及其臨床意義。12.肺功能評定：掌握肺功能測定的常用指標(biāo)，了解肺功能障礙評定的臨床意義。13.偏癱患者運(yùn)動功能評定：掌握偏癱患者的異常運(yùn)動模式，熟悉對偏癱患者運(yùn)動功能評定的主要方法，如Brunnstrom評定法、Fugl-Meyer評定法、Carr-Shepherd評定法和上田敏評定法等。14.言語語言功能評定：注意言語和語言概念的區(qū)別，掌握對言語語言障礙常見種類與性質(zhì)的判斷，了解失語癥及其檢查方法、構(gòu)音障礙及其檢查方法。15.心理評定：了解傷殘

8、發(fā)生后的心理變化過程，熟悉智力測量、情緒測量、人格測量和臨床神經(jīng)心理測量的內(nèi)容和常用方法。（四）康復(fù)評定的工作內(nèi)容（四）康復(fù)評定的工作內(nèi)容（4）16.認(rèn)知功能評定：熟悉認(rèn)知功能障礙常見的臨床表現(xiàn)，了解認(rèn)知功能障礙常用的評定方法。17.日常生活活動評定：熟悉日常生活活動評定的內(nèi)容，重點(diǎn)掌握Barthel指數(shù)和FIM的評定方法，了解Katz指數(shù)、Kenny指數(shù)和PULSES評定等方法。18.肌電圖和誘發(fā)電位檢測：熟悉肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和誘發(fā)電位的檢測及其臨床意義。（四）康復(fù)評定的工作內(nèi)容（四）康復(fù)評定的工作內(nèi)容（5）19.生存質(zhì)量評定：掌握生存質(zhì)量的定義和概念及其包含的主要內(nèi)容，熟悉常用的評定方

9、法和量表。20.職業(yè)功能評定：掌握職業(yè)功能評定的定義，了解職業(yè)功能評定常用方法。21.環(huán)境評定：了解環(huán)境評定的內(nèi)容，能獨(dú)立對患者家庭和社區(qū)環(huán)境進(jìn)行評定，熟悉環(huán)境評定報告的書寫方法。22.殘疾評定：了解國內(nèi)外殘疾人的狀況以及殘疾評定的程序，掌握殘疾的分類和分級。 二、康復(fù)評定的方法（一）評定方法的分類（一）評定方法的分類1.定性評定：肉眼觀察和問卷調(diào)查2.半定量評定：分為若干個等級或階段3.定量評定：如Cybex（二）選擇適當(dāng)?shù)脑u定手段（二）選擇適當(dāng)?shù)脑u定手段（1）1.交談：通過與患者及其家屬的直接接觸，可以了解患者功能障礙何時出現(xiàn)、持續(xù)的時間和發(fā)展過程以及對日常生活、工作、學(xué)習(xí)的影響等大量的第

10、一手資料，也可從患者周圍的人那里了解有關(guān)的信息。通過交談，還可將治療的方案以及注意事項(xiàng)告訴患者及其家屬，贏得他們的信賴，取得他們對治療的積極支持和配合。（二）選擇適當(dāng)?shù)脑u定手段（二）選擇適當(dāng)?shù)脑u定手段（2）2.觀察：除觀察患者的全身狀況外，應(yīng)著重觀察障礙的部位，既要觀察靜止?fàn)顟B(tài)下的情況，如坐位、立位等，也要觀察運(yùn)動時的狀態(tài)，如體位轉(zhuǎn)移過程中的情況。此外，還應(yīng)從患者的言談舉止中了解其性格、情緒、智力和社會生活能力等。3.填表：填表的方式能迅速收集多個人多方面的資料，也可信訪填表，省時省力。缺點(diǎn)是填表人對表中的項(xiàng)目常難以用文字全面而準(zhǔn)確的表達(dá)。4.檢測：可對患者的功能狀況用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化，其結(jié)

11、果便于比較。（三）對評定方法的評價（三）對評定方法的評價 為實(shí)現(xiàn)康復(fù)評定目標(biāo)而使用的方法必須具有實(shí)用性和科學(xué)性。實(shí)用性要求具有臨床價值，容易為患者接受?？茖W(xué)性要求信度、效度好，靈敏度高。 它必須滿足以下要求：1.可靠性：要使評定的結(jié)果可靠，必須要有明確的標(biāo)準(zhǔn)，并能夠進(jìn)行重復(fù)性評定，要求其相關(guān)系數(shù)達(dá)0.9。2.有效性：評定的結(jié)果應(yīng)能明確區(qū)分有無障礙及其程度。3.靈敏性：所用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能充分反映病情的進(jìn)步和治療的效果，增強(qiáng)患者的信心。4.統(tǒng)一性：為了判斷不同治療方法的效果、 同一種治療方法在不同的醫(yī)療單位的使用情況以及不同的治療人員對同一種障礙的處理效果等，需要有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。信度信度 信度：即可靠

12、性，指評定方法的穩(wěn)定性、可重 復(fù)性和精確性，包括l組內(nèi)可信度：同一對象不同時期反復(fù)測定的一致性。l組間可信度：多個評定者對同一對象評定的一致性。l測試可信度：同一評定方法在不同的兩組對象測評結(jié)果的一致性。 效度效度 效度：即準(zhǔn)確性，指測量的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，效度越高，表示測量結(jié)果越能顯示出所要測量的對象的特征，包括l結(jié)構(gòu)（構(gòu)想）效度：所設(shè)計量表的評估結(jié)果與預(yù)期的假設(shè)是否一致。l內(nèi)容效度：量表中所涉及的條目是否能夠反映評估的要素，即反映某一主題的程度。l相關(guān)（效標(biāo)關(guān)聯(lián)）效度：同一患者采用所涉及的量表評估結(jié)果與其它標(biāo)準(zhǔn)量表測定結(jié)果的相關(guān)性。 信度與效度之間的關(guān)系信度與效度之間的關(guān)系l信度低，效度不可

13、能高。l信度高，效度未必高。l效度高，信度也必然高。三、康復(fù)評定的流程和實(shí)施（一）評定過程的五個要素（一）評定過程的五個要素 1.病史詢問：障礙史是康復(fù)病史的核心內(nèi)容2.觀察：局部觀察(以障礙部位為中心)；全身觀察；靜態(tài)觀察(即形態(tài)觀察，如觀察姿勢、肢位等情況)；動態(tài)觀察(即功能觀察，是在活動時進(jìn)行觀察，如了解步行時是否存在異常步態(tài))。3.檢測：4.記錄： 5.分析：將病史和觀察所得，結(jié)合檢測結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的綜合、比較、分析和解釋，也是評定過程中不可忽視的重要方面。 （二）評定的實(shí)施（二）評定的實(shí)施 康復(fù)評定的實(shí)施目前普遍采用的方法是SOAP法，即：1.S( subjective data主觀資

14、料)：患者個人的主訴材料、癥狀；2.O( objective data客觀資料)：患者的客觀體征和功能表現(xiàn)；3.A( assessment評定)：對上述資料進(jìn)行整理和分析；4.P( plan計劃)：擬訂處理計劃，包括有關(guān)進(jìn)一步檢查、會診、診斷、康復(fù)治療和處理等的計劃。制定康復(fù)治療計劃前的準(zhǔn)備（制定康復(fù)治療計劃前的準(zhǔn)備（1）1.確定患者功能障礙的種類和主要的障礙情況 通過康復(fù)評定可了解患者的功能障礙是屬于軀體性、精神性、言語性、社會性、混合性中的哪一種？何者為主？何者為次？從而分清主次，有針對性地決定采取何種康復(fù)治療措施。2.確定患者功能障礙的程度 對于患者功能障礙不僅應(yīng)了解其種類，還應(yīng)判斷其程

15、度?；颊吖δ苷系K的嚴(yán)重程度，常以其獨(dú)立程度的受損為標(biāo)準(zhǔn)。一般獨(dú)立程度分為四級：完全獨(dú)立；大部分獨(dú)立（小部分依賴），需小量幫助；大部分依賴（小部分獨(dú)立），需大量幫助；完全依賴。制定康復(fù)治療計劃前的準(zhǔn)備（制定康復(fù)治療計劃前的準(zhǔn)備（2）3.判斷患者的代償能力 在康復(fù)醫(yī)療工作中，我們不僅應(yīng)了解患者功能障礙情況，知道其喪失了什么功能，更應(yīng)該了解其代償能力如何，還殘存什么功能，能發(fā)揮多大的代償能力，怎樣利用這些殘存的功能去發(fā)揮代償作用，提高患者的生活和社會適應(yīng)能力。如對截癱患者，我們不僅應(yīng)了解其下肢癱瘓情況，也應(yīng)了解其上肢代償能力情況，以便制定出訓(xùn)練計劃，利用上肢功能去代償下肢的功能障礙。4.確定康復(fù)治療

16、目標(biāo) 對患者功能障礙的種類、嚴(yán)重程度和主要功能障礙有了正確全面的了解以后，治療的重點(diǎn)即可明確，通過康復(fù)治療和訓(xùn)練，預(yù)期使患者的功能障礙恢復(fù)到何種水平？這種水平即是治療需要到達(dá)的目標(biāo)。最基本的指標(biāo)是患者的生活自理能力的恢復(fù)水平。其次是對家庭及社會的適應(yīng)能力恢復(fù)程度等。（三）制定康復(fù)治療計劃（三）制定康復(fù)治療計劃（1）1）建立治療目標(biāo)：(1)建立治療目標(biāo)的依據(jù)：處理每一個問題， 都應(yīng)該有一個目標(biāo)。目標(biāo)應(yīng)建立在在評定中發(fā)現(xiàn)的問題；心理狀況，如患者對問題、目的和性格的調(diào)整和適應(yīng)；社會經(jīng)濟(jì)和文化背景以及個人的希望；家庭護(hù)理、身體和情緒環(huán)境、家庭反應(yīng)、合作和責(zé)任；患者的職業(yè)計劃和目標(biāo)。(2)治療目標(biāo)的組成

17、：治療目標(biāo)包括長期目標(biāo)和短期目標(biāo)。一個將要實(shí)施的目標(biāo)應(yīng)包括有可測量的結(jié)果；使用具體的檢查；希望實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的時間。(3)長期目標(biāo)：這個目標(biāo)是在康復(fù)結(jié)束時所期望的功能活動水平，要用常用的功能性術(shù)語來描述。(4)短期目標(biāo)：常被稱之為行為的目標(biāo)。一個長期目標(biāo)可分成許多小的組成部分，需要多項(xiàng)技能，短期目標(biāo)就是反映這些技能的完成情況，在指導(dǎo)決策的過程中是有幫助的。它常是在治療1-3周內(nèi)可能解決的問題，可以根據(jù)康復(fù)治療的不同階段進(jìn)行調(diào)整。下肢功能下肢功能 下肢的功能是兩側(cè)的步行運(yùn)動，可根據(jù)假肢和支具的有無和種類設(shè)定不同的目標(biāo)：l不能步行：可分為臥床不起、靠物坐位和獨(dú)立坐位三種目標(biāo)；l能乘輪椅，自己驅(qū)動；l

18、在平行杠內(nèi)起立，步行；l用拐杖步行：根據(jù)能否立起，可區(qū)別有無實(shí)用意義；l用手杖步行：分有輔助和完全獨(dú)立兩種；l無手杖步行：分有輔助和完全獨(dú)立兩種。行走功能的描述行走功能的描述l社區(qū)功能性行走：要求達(dá)到：終日穿戴支具并能耐受；能自己上下樓；能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動；能連續(xù)行走900米左右。l家庭功能性行走：只能完成上述前3項(xiàng)活動，但連續(xù)行走不能達(dá)到900米。l治療性行走：上述4項(xiàng)活動均不能達(dá)到，但可以借助支具進(jìn)行短暫步行。這種步行有助于改善患者的心理狀態(tài)，減少褥瘡的發(fā)生機(jī)會，減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)會或程度，改善肌肉的血液循環(huán)，減輕肌肉萎縮，促進(jìn)排尿排便，減少對他人的依賴性等，因此，具有治療價值。上肢

19、功能上肢功能 主要是手功能，手的功能高度分化，要左右分別制定目標(biāo)，中風(fēng)患者可大致判定為實(shí)用手、輔助手和失用手。 l完全失用手：不能主動或被動地用手指固定物品，放在桌子上面的手不能向下推動，但可以用上臂、前臂或軀干固定物品。l候補(bǔ)輔助手 ：呈握拳狀態(tài)的手指可被動地使其張開且能夠握物體；桌上的物體被動地掛在手指上，可以拉到靠近身體并使其固定于腹部與桌子之間；依靠自己的力量或用健側(cè)手可將放在桌上的手向下壓。l輔助手：不是實(shí)用手，但靠自己的力量能夠抓東西，固定和放開物體。 l實(shí)用手：就右利者而言,左手在吃飯時雖然不集中注意力也能端端正正地拿飯碗 ，右手在吃飯時，匙、叉、筷子可以較正常的使用，可以寫出能辨認(rèn)的字。左利者相反。整體功能整體功能 對于偏癱、脊髓損傷、慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者兩側(cè)上下肢同時障礙，常用日常生活活動分階段制定目標(biāo)：l 要全面輔助；l 要部分輔助；l 能完全獨(dú)立完成。勞動能力勞動能力除日常生活活動以外，最好還應(yīng)預(yù)測勞動能力：l 恢復(fù)原職；l 恢復(fù)工作，改變原職；l 改變職業(yè)，可勞動；l 幫助家務(wù)。（三）制定康復(fù)治療計劃（三）制定康復(fù)治療計劃（2）2）制定治療方案 通過對患者全面的評定，掌握其障礙情況，了解其需求，制定確實(shí)可行的康復(fù)目標(biāo)，接下來便是選擇為達(dá)到康復(fù)目標(biāo)所需的治療手段，安排適當(dāng)?shù)闹委熈浚⒅赋鲎⒁馐马?xiàng)。康復(fù)治療處方康復(fù)治療處方 康復(fù)治療處方是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療人