頸部淋巴結病變的鑒別診斷 - 副本

1、岳林先 201105舉例1例一：男36歲，甲狀腺乳頭狀癌術后1個月，因頸部淋巴結再入院。舉例2女50歲，乳腺手術3年。體檢發(fā)現(xiàn)乳腺結節(jié)，病檢為非典型增生，多次發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結，懷疑為轉移。淺表淋巴結1、頸部淋巴結2、腋窩淋巴結3、腹股溝淋巴結4、肘部、腘窩、發(fā)際等淋巴液的循環(huán)淋巴管瓣膜淋巴管瓣膜淋巴結的結構淋巴結病變的超聲檢查常規(guī)淋巴結病變的超聲檢查常規(guī)超聲檢測淺表淋巴結的要求：1、超聲儀器具備優(yōu)質的二維圖象。2、敏感的彩色多普勒，大致能檢測出1.0cm/s的血流，有優(yōu)異的濾波和降噪性能。3、配備712MHz電子線陣探頭。聲像圖與病變正常淋巴結，反應性或增生性淋巴結，惡性淋巴瘤，淋巴結轉移性腫瘤

2、，淋巴結結核。頸部正常淋巴結腋窩淋正常巴結腹股溝正常淋巴結淋巴結病變的分類淋巴結病變的分類1、發(fā)育異常性病變、發(fā)育異常性病變2、炎癥性疾病、炎癥性疾病 非特異性炎癥：急性化膿性淋巴結炎，慢性非特異性淋巴結炎。 特異性肉芽腫性淋巴結炎：特異性肉芽腫性淋巴結炎：、感染性：結核，傳單，霉菌，貓爪熱等。、原因不明：結節(jié)病，免疫缺陷病。、異物性：鋅、鈹，膽固醇或其他脂性物質。、淋巴組織增生性疾?。毫馨土?，淋巴結轉移性癌。、其他類型的淋巴結炎：、其他類型的淋巴結炎：與愛滋病相關的淋巴結炎，性病性淋巴肉芽腫，梅毒，弓形體病，炎性假瘤（可發(fā)生在淺表和腹膜后，淋巴結腫大達3.0cm）等。3、淋巴組織、淋巴組織非

3、腫瘤性增生性疾病或病變非腫瘤性增生性疾病或病變各種抗原刺激都可引起淋巴結內淋巴組織增生，這些抗原刺激又常引起炎癥，故淋巴結炎癥常伴有增生，增生性病變也常有炎癥。在病理上，此二者混合出現(xiàn)，以炎癥為主診斷為炎癥，當以增生為主而炎癥不明顯，診斷為增生性病變。此型包括巨大淋巴結增生癥，淋巴結可達318cm；淋巴結非典型增生等。4、淋巴組織腫瘤增生性疾病、淋巴組織腫瘤增生性疾病包括何杰金淋巴瘤和非何杰金淋巴瘤等。5. 淋巴結轉移性病變。淋巴結轉移性病變。各種腫瘤的淋巴結轉移性病變 第三節(jié)第三節(jié) 淺淺表淋巴結病變表淋巴結病變一、淋巴結良性增生一、淋巴結良性增生多種因素包括各類病原微生物感染、化學藥物、外來

4、的毒物、異物、機體自身的代謝產物等刺激均可引起淋巴結內的細胞成分，主要是淋巴細胞、組織細胞和樹突狀細胞的增生，致淋巴結腫大。良性增生分為三類：良性增生分為三類：一是淋巴結反應性增生；二是淋巴結的各種特殊感染；三是原因不明的淋巴增生性疾病，如巨大淋巴結增殖癥（又稱Castleman?。约鞍榫薮罅馨徒Y病的竇組織細胞增生癥（又稱RosaiDorfman?。┑取＃ㄒ唬┮唬?急性非特異性淋巴結炎急性非特異性淋巴結炎淋巴結反應性增生（reactive hyperplasia of lymph nodes），也稱炎性淋巴結增生，是淋巴結最常見的良性增生性疾病。因多種因素可致淋巴結反應性增生，其病理改變又

5、缺乏特異性，故又稱非特異性淋巴結炎（non specific lymphadenitis）。根據(jù)起病急緩和臨床病理表現(xiàn)的不同，又可分為急性和慢性非特異性淋巴結炎。病理 肉眼觀：受累的淋巴結腫大，充血，呈灰紅色。組織學表現(xiàn)為淋巴濾泡增生，生發(fā)中心擴大，有大量核分裂象。在散布于濾泡生發(fā)中心的組織細胞胞質內含有細胞核碎片。當感染是由化膿性病原微生物所致時，濾泡生發(fā)中心可能會發(fā)生壞死，有時，甚至整個淋巴結形成膿性腫塊；而在感染不太嚴重時，可見一些中性粒細胞在濾泡周圍或淋巴竇內浸潤，竇內皮細胞增生。（二）淋巴結的特殊感染二）淋巴結的特殊感染1淋巴結真菌感染淋巴結真菌感染臨床上: 常表現(xiàn)為全身淋巴結的輕度

6、腫大。組織學：曲菌感染的基本病變是化膿性炎及膿腫形成，六胺銀或PAS染色可清楚地顯示曲菌菌絲。貓貓 抓抓 病病2. 組織細胞壞死性淋巴結炎組織細胞壞死性淋巴結炎組織細胞壞死性淋巴結炎（histiocytic necrottzmg lymphadenitis） 又稱菊池（Kikuchi）病，現(xiàn)認為與第6型人類皰疹病毒（human herpes virus type 6，HHV6）的感染有關。【超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)】（1）淋巴結增大，形態(tài)飽滿圓隆，呈低弱回聲；多數(shù)包膜完整，少部分形態(tài)不規(guī)則，包膜破潰，與周圍組織粘連。（2）部分淋巴結中心壞死液化，表現(xiàn)為不規(guī)則的暗區(qū)。（3）壞死性淋巴結炎大部分呈少血流改

7、變，甚至檢測不出血流信號。在未壞死區(qū)可以檢測出少許血流信號。壞死性淋巴結炎壞死性淋巴結炎壞死性淋巴結炎壞死性淋巴結炎壞死性淋巴結炎壞死性淋巴結炎化膿性淋巴結炎化膿性淋巴結炎二二、結核性淋巴結炎、結核性淋巴結炎臨床上常表現(xiàn)為一組淋巴結腫大，頸部淋巴結多見，腫大的淋巴結可融合成塊，也可穿破皮膚形成經久不愈的竇道，有液化的干酪樣壞死物流出。組織學的基本病變是肉芽腫性炎結核結節(jié)（tubercles）。圖31：男22歲，頸部淋巴結結核，淋巴結破壞。圖圖32：男：男23歲，左側頸部淋巴歲，左側頸部淋巴結結核，伴干酪液化結結核，伴干酪液化,周圍組織粘連。周圍組織粘連。圖33:a+b男30歲，右側頸部淋巴結結

8、核，淋巴結干酪壞死和液化，無血流信號，周圍組織粘連 三三、淋巴結轉移性腫瘤淋巴結轉移性腫瘤惡性腫瘤就近轉移到淋巴結內，稱為前哨淋巴結前哨淋巴結，多在器官附近。某些腫瘤細胞，特別是癌細胞侵入淋巴液中，流經淋巴結，常被阻流在皮質竇和髓竇內，繼續(xù)分裂繁殖，形成淋巴結轉移癌淋巴結轉移癌。淋巴結轉移性腫瘤具有原發(fā)腫瘤細胞的特點，組織結構和功能與原發(fā)腫瘤相同，原發(fā)腫瘤相同，其聲像圖反應原發(fā)組織結構圖。腫瘤細胞增殖的同時刺激血管內皮細胞增殖，但血管壁平滑肌纖維的發(fā)育差，小血管增生不規(guī)則，分布雜亂，血流紊亂，血流阻力一般增加。聲像圖特點聲像圖特點1. 轉移淋巴結腫大，形態(tài)怪異，常多發(fā)，融合，無正常淋巴結結構，

9、多呈弱回聲。皮質和髓質分不清，非對稱增厚，門部消失。2. 轉移淋巴結的聲像圖表現(xiàn)與原發(fā)病灶有關，如甲狀腺癌的轉移淋巴結，類似甲狀腺本身的病變，低回聲、砂粒狀鈣化和血流豐富；乳腺癌的腋窩淋巴結轉移為低弱回聲，等。3. 腫大的淋巴結多與周圍組織粘連。4. 轉移性淋巴結內新生血管少，血管結構不健全，一般表現(xiàn)為血流較少，血管分布雜亂。5. 血流參數(shù)：血流參數(shù)：轉移性淋巴結內的血流參數(shù)依原發(fā)灶病變性質而不同。富血供者，血流豐富阻力較低，如卵巢癌、甲狀腺癌、乳腺癌轉移淋巴結，VPS在20cm/s左右，RI在0.40.6之間；食道癌、肺癌和鼻咽癌轉移淋巴結血流較少，流速較高，阻力偏高，VPS在3040左右，

10、RI在0.60.75之間。食道癌食道癌左頸部淋巴結左頸部淋巴結轉移轉移男男52，食道癌右頸部淋巴結轉移，食道癌右頸部淋巴結轉移圖圖36：a+b肺癌頸部淋巴結轉移肺癌頸部淋巴結轉移鼻咽癌頸部淋巴結轉移鼻咽癌頸部淋巴結轉移甲狀腺癌頸部淋巴結轉移甲狀腺癌頸部淋巴結轉移乳腺癌頸部淋巴結轉移乳腺癌頸部淋巴結轉移乳腺癌腋窩淋巴結轉移乳腺癌腋窩淋巴結轉移睪丸精原細胞瘤淋巴結轉移睪丸精原細胞瘤淋巴結轉移黑色素瘤淋巴結轉移黑色素瘤淋巴結轉移四、淋巴組織腫瘤四、淋巴組織腫瘤（一）淋巴組織腫瘤的概念（一）淋巴組織腫瘤的概念1.淋巴組織腫瘤（lymphoid neoplasms）指來源于淋巴細胞及其前體細胞的惡性腫瘤

11、，包括淋巴瘤、淋巴細胞白血病、毛細胞白血病和漿細胞腫瘤等。淋巴瘤（lymphoma），也稱惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）可原發(fā)于淋巴結和結外淋巴組織。淋巴細胞白血病則原發(fā)于骨髓。霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）亦稱霍奇金病（Hodgkins disease，HD）是一個獨特的淋巴瘤類型，約占所有淋巴瘤的1020。HL有兩個發(fā)病高峰，分別在1527歲和50歲前后，但以前者多見，因此，HL是青年人最常見的惡性腫瘤之一。淋巴結增生和淋巴瘤比較。A1.濾泡性增生，結構清楚；A2.濾泡性淋巴瘤，結構破壞。B1.濾泡性增生，有明確的邊界，B2.濾

12、泡性淋巴瘤邊界消失。典典型型何何杰杰金金淋淋巴巴瘤瘤淋巴結被淋巴瘤累及 被小淋巴細胞性淋巴瘤累及的淋巴結的“生發(fā)中心”典型何杰金淋巴瘤,A.淋巴結呈“斑灶狀”增殖區(qū)示淋巴細胞呈“爆米花”狀(高倍)非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL）約占所有淋巴瘤5090，其中23原發(fā)于淋巴結，l3原發(fā)于淋巴結外器官或組織，如消化道和呼吸道、肺、皮膚、涎腺、甲狀腺和中樞神經系統(tǒng)等?！静±砀淖儾±砀淖儭苛馨徒Y的正常結構為腫瘤性淋巴母細胞所取代，腫瘤細胞還浸潤淋巴結被膜和結外軟組織。瘤細胞的體積較小淋巴細胞略大，胞質少。核染色質細膩或呈點彩狀，不見核仁或核仁不清楚。（四）淋巴瘤的聲像圖表現(xiàn)（四）淋巴瘤的聲像圖表

13、現(xiàn)淋巴瘤病變在淋巴系統(tǒng)和淋巴結，本質是淋巴結內淋巴細胞惡性增殖，堆積在淋巴結皮質竇和髓竇內，淋巴結增大增厚。大量淋巴細胞充填，擠壓淋巴結內間質部分，髓質相對縮小甚至消失。在淋巴細胞大量增殖同時伴有淋巴結內的小血管擴張，血流加速?！韭曄駡D表現(xiàn)聲像圖表現(xiàn)】1.淋巴結腫大明顯，大小不等，小者5mm，大者直徑可達25cm，呈單發(fā)或多發(fā) ，絕大多數(shù)為多發(fā)。2.腫大的淋巴結飽滿圓隆，呈圓形或橢圓性，S/L0.5。淋巴結皮質增厚，呈均勻性低弱回聲，甚至呈無回聲，酷似囊腫性病變。3.淋巴結血流豐富，可見小血管自淋巴門進入淋巴結內，分支達淋巴結的皮質區(qū)，甚可達淋巴結包膜下。4. 淋巴瘤的淋巴結內血流豐富，高速低

14、阻型，Vmax：10-19cm/s，RI：0.6左右，與反應性改變相似。尤其是初發(fā)階段，血流豐富達23級，但經治療后淋巴結在逐漸減小的同時血流信號亦減少。圖L-57：男4歲，頸部淋巴瘤（A.B）男53歲，淋巴瘤，右側頸部淋巴結（A.B.）男21歲，NHL淋巴瘤，A.頸部淋巴結，B.腹股溝淋巴結。女45歲，NHL淋巴瘤，A.頸部淋巴結，B.腹股溝淋巴結女42歲，NHL淋巴瘤的頸部淋巴結(A.B.)淋巴瘤的頸部淋巴結（A.B.） 腋窩淋巴瘤 男，62歲，腹股溝淋巴瘤男6歲，淋巴瘤,a:腹腔淋巴結,b:脾臟重度增大，淋巴結和脾臟回聲相似淋巴瘤的頸部淋巴結，不同儀器檢測同一淋巴結內血流信號，A.無血流

15、信號，B.有血流信號。四、各部位淺表正常淋巴結的四、各部位淺表正常淋巴結的聲像圖特點聲像圖特點淺表各部位正常淋巴結各有其聲像圖特點，在一部位是正常淋巴結，而在另部位則是異常淋巴結。要求超聲醫(yī)師不僅要熟悉正常淋巴結的一般表現(xiàn)，還要掌握各部位淋巴結的各自特點，才能正確判斷淋巴結異常與否。頸部淋巴結分區(qū)頸部淋巴結分區(qū)：頸淺淋巴結，頸深上淋巴結，頸深下淋巴結，鎖骨上淋巴結，頸前淋巴結頸部淋巴結頸部淋巴結：頸部淋巴結多而復雜表現(xiàn)也不一樣。頸淺淋巴結在5mm以內，近似類圓形小結節(jié)，弱回聲，皮質和髓質無明顯分界，血流在01級；頸深淋巴結位于頸靜脈周圍，呈扁圓形，長徑多在1cm左右，寬度或厚度0.5cm左右，

16、血流01級；鎖骨上窩一般檢不出淋巴結，一旦檢出淋巴結大于5mm要考慮異常；頜下腺和腮腺之間有13個淋巴結，長徑一般在1cm左右，大者長徑可達23cm，皮質厚度約占50%80%，血流信號多在1級，雙側對稱，屬正常淋巴結。兒童頸中部淋巴結較成年人容易檢出，相對較大，皮質較厚，血流01級。腋窩淋巴結：腋窩淋巴結： 超聲檢查腋窩淋巴結在24枚，腋窩淋巴結長徑約0.52cm，很少超過2cm，厚度0.51cm；皮質菲薄，呈一薄層弱回聲帶包繞淋巴結，髓質占據(jù)約80%，髓質呈稍高回聲稍雜亂結構，血流01級，很少檢出血流信號。腹股溝淋巴結：腹股溝淋巴結：大約分成兩組，收納下肢淋巴液的淋巴結位于腹股溝股靜動脈的起

17、始段皮下淺層，約24個淋巴結，此處淋巴結長徑可達46cm，厚度1cm左右，皮質菲薄，類似于腋窩淋巴結，血流信號01級；在腹股溝股動靜脈起始段上部淺層淋巴結，接納下腹部腹壁的淋巴液，淋巴結在1cm以內，類圓形，皮質厚度大于50%，容易檢出血流信號，多數(shù)在1級。五、淋巴結病變的超聲檢查和五、淋巴結病變的超聲檢查和鑒別診斷鑒別診斷1.正常人群可檢出淺表淋巴結正常人群可檢出淺表淋巴結淺表淋巴結大小變異較大，長度可達525mm，甚至大于40mm，但S/L0.5，可分清皮質、髓質和門部。血流信號較少，多在01級。2.淋巴結的結構是鑒別診斷的重點淋巴結的結構是鑒別診斷的重點淋巴結結構正常見于正常淋巴結、反應

18、性（炎性）及增生性淋巴結和惡性淋巴瘤。淋巴結結構異常見于壞死性淋巴結炎、淋巴結結核、惡性腫瘤的淋巴結轉移。結構異常淋巴結往往形態(tài)失常，S/L0.5。3.彩色多普勒血流信號：彩色多普勒血流信號： 病理淋巴結的血流信號，分富血流和少血流兩種類型。富血流淋巴結見于反應性增生性淋巴結和淋巴瘤，血流分布正常，血流信號程度約23級；少血流淋巴結血流信號在01級。富血流淋巴結多呈低流速和低阻力（RI：0.6)，少血流淋巴結見于淋巴結轉移性腫瘤和淋巴結結核，淋巴結內血流分布雜亂扭曲，血流速高阻力（RI：0.7）。淋巴結的血流表現(xiàn)程度，與儀器對血流的敏感性有關。超聲檢測淺表淋巴結病變，應結合病史，首先識別淋巴結是否正常，然后鑒別異常種類。CDFI淋巴結病變的價