危重患者液體管理劉靜

1、危重患者的液體管理危重患者的液體管理 急診護理專科小組急診護理?？菩〗M 劉靜劉靜這次學習將收獲什么？這次學習將收獲什么？液體管理（治療）的評估指標液體管理（治療）的評估指標液體管理相關(guān)知識液體管理相關(guān)知識如何進行液體管理如何進行液體管理主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、液體管理相關(guān)知識一、液體管理相關(guān)知識什么是液體管理？什么是液體管理？對靜脈輸入液體的總量、種類、速度的管理對靜脈輸入液體的總量、種類、速度的管理液體管理的目的液體管理的目的 補充體液丟失量，維持有效的血容量補充體液丟失量，維持有效的血容量 改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持水

2、、電解質(zhì)和酸堿平衡 維持體液的正常滲透壓維持體液的正常滲透壓 供應腦組織需要的能量供應腦組織需要的能量 給藥通路給藥通路液體管理相關(guān)知識液體管理相關(guān)知識危重病人的特點危重病人的特點 器官功能障礙器官功能障礙 代償能力下降代償能力下降 液體失衡液體失衡 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細的液體管理！需要量化、精細的液體管理！ 當不同的重癥進入危及患者生命的階段，休克當不同的重癥進入危及患者生命的階段，休克是是“共同的通道共同的通道” 邱海波邱海波液體管理相關(guān)知識液體管理相關(guān)知識 體液容量體液容量 男性：男性：60% BW (6060% BW (60歲，歲，5050 BWBW） 女性：女性：555

3、5 BWBW（6060歲，歲，4545.5% BW.5% BW） 新生兒：新生兒：8080 BWBW 嬰幼兒：嬰幼兒：7070 BWBW 12 12歲：歲：6565 BWBW 正常血容量正常血容量 體重：體重： 70kg 血容量：血容量： 5000ml 紅細胞比容紅細胞比容 45% 紅細胞紅細胞 2300ml 血漿血漿 2700ml液體管理相關(guān)知識液體管理相關(guān)知識 體液的生理功能體液的生理功能 結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分 溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性 構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元- -細胞的生存和代謝需要

4、穩(wěn)定細胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境的環(huán)境 運輸：維系能量和新陳代謝運輸：維系能量和新陳代謝 調(diào)節(jié)體溫：血液的流動性和水的高導熱系數(shù)調(diào)節(jié)體溫：血液的流動性和水的高導熱系數(shù) 保護作用：吸收能量保護作用：吸收能量正常成人每日體液的平衡表正常成人每日體液的平衡表攝入水攝入水 排出水排出水飲水飲水 顯性：尿顯性：尿1.5L/d食物食物 糞糞0.1L/d“內(nèi)生水內(nèi)生水”(300ml/d) 非顯性：皮膚非顯性：皮膚 0.5L/d 氣道氣道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d體溫升高體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)0.3L/d液體管理相關(guān)知識液體管理相關(guān)知識病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體

5、液變化特點 容量異常容量異常 失血失血送氧能力下降送氧能力下降 失液失液攝入不足、丟失過量攝入不足、丟失過量 失血漿失血漿燒傷燒傷 水中毒水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙醫(yī)源性、腎功能障礙導致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙導致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙 分布異常：分布異常： 細胞內(nèi)水腫或脫水細胞內(nèi)水腫或脫水 組織水腫或脫水組織水腫或脫水 低血容量或容量負荷過重低血容量或容量負荷過重 第第3 3間隙間隙 分布異常：分布異常： 細胞內(nèi)水腫或脫水細胞內(nèi)水腫或脫水 組織水腫或脫水組織水腫或脫水 低血容量或容量負荷過重低血容量或容量負荷過重 第第3 3間隙間隙

6、 毛細血管滲漏毛細血管滲漏 第三腔隙積液第三腔隙積液Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者進入醫(yī)院的最初6小時即開始執(zhí)行， 一些研究者稱之為侵略性的液體復蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時EGDT組液體量明顯高于對照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死率，IL-18的水平，機械通氣的需求都是下降的。因此說液體管理的最初時間有非常重要的作用（退潮期）。充分復蘇與限制性

7、復蘇充分復蘇與限制性復蘇 充分復蘇與限制性復蘇充分復蘇與限制性復蘇 19921992年以來，年以來，CoponeCopone、SternStern和和BickellBickell等經(jīng)過動物和等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加體復蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加 在有活動性出血存在的情況下：（在有活動性出血存在的情況下：（1 1）提升血壓會使保）提升血壓會使保護性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血（護性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血（2 2）大量補）大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加

8、重（液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3 3）體液復蘇使脈）體液復蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出從而提出“限制性液體復蘇限制性液體復蘇”的概念的概念 限制性液體復蘇限制性液體復蘇 限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲復蘇，限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲復蘇， 是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓范圍內(nèi)（收縮壓90mmHg90mmHg），直至徹底

9、止血），直至徹底止血 輸液的種類輸液的種類晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉液體管理相關(guān)知識液體管理相關(guān)知識晶體液晶體液 擴充功能性細胞外液擴充功能性細胞外液 補充電解質(zhì)補充電解質(zhì) 增加腎小球濾過率增加腎小球濾過率 價廉價廉 時效短時效短等張晶體液等張晶體液 平衡液平衡液( (林格氏液林格氏液) )： 18801880年年Sydney RingerSydney Ringer首次提出這一概念，因而得名，上世首次提出這一概念，因而得名，上世紀紀3030年代，年代，Alexis HartmannAlexis Hartmann在在R

10、inggerRingger氏液中加入乳酸，氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近 電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近 不引起免疫反應不引起免疫反應 能增加血容量，補充組織間隙的液體能增加血容量，補充組織間隙的液體 缺點：缺點： 維持時間短，約維持時間短，約3030分鐘后血管內(nèi)外達到平衡分鐘后血管內(nèi)外達到平衡 僅僅20-30%20-30%存留在血管內(nèi)，為補足丟失的血容量，需輸入存留在血管內(nèi)，為補足丟失的血容量，需輸入4-54-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風險倍的液體，增加組織水腫，肺水

11、腫和顱內(nèi)壓風險 生理鹽水生理鹽水 Na 150mmol/LNa 150mmol/L Cl 150mmol/LCl 150mmol/L 電解質(zhì)含量與細胞外液有差異，大量輸入導致電解質(zhì)含量與細胞外液有差異，大量輸入導致高氯性酸中毒高氯性酸中毒 輸入后輸入后3030分鐘內(nèi)達到平衡分鐘內(nèi)達到平衡 留在血管內(nèi)，留在血管內(nèi)，3/43/4在細胞間隙，不進入細胞內(nèi)在細胞間隙，不進入細胞內(nèi) 血漿增容率血漿增容率25%25%葡萄糖液葡萄糖液 快速達到細胞內(nèi)外平衡，快速達到細胞內(nèi)外平衡，1000ml1000ml輸入后輸入后 700ml700ml進入細胞內(nèi)進入細胞內(nèi) 250ml250ml進入細胞間隙進入細胞間隙 50

12、ml50ml停留在血管中停留在血管中 葡萄糖溶液沒有擴容作用！葡萄糖溶液沒有擴容作用！ 補充水分補充水分 補充能量補充能量 作為溶媒作為溶媒高張晶體液高張晶體液 3-10%3-10%，常用，常用7.5%7.5%鹽水鹽水 優(yōu)點：優(yōu)點： 增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2 2小時小時 降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 增加心肌收縮力、改善微循環(huán)增加心肌收縮力、改善微循環(huán) 缺點：缺點： 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 適應癥：適應癥： 各種原因的低血容量狀態(tài)各種原因的低血容量狀態(tài) 腦水腫高危患者腦水腫高?；颊吣z體液（分子量膠體液（分子量10000

13、10000道爾頓）道爾頓）優(yōu)點：優(yōu)點：擴容效果好，增加血容量擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少組織水腫少缺點：缺點：價高價高安全性？安全性？常用膠體液組成成分常用膠體液組成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代級取代級 Na Cl Na Cl 半衰期半衰期 血漿增容率血漿增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-74-7萬萬 154 154 6-12154 154 6-12小時小時 20-50%20-50%羥乙基淀粉羥乙基淀粉 淀粉淀粉 10-3010-30萬萬 0.3-0.7 154 154 3-40.3-0.

14、7 154 154 3-4小時小時 80-100%80-100%明膠明膠 多肽多肽 3-53-5萬萬 154 154 4-6154 154 4-6小時小時 20-50%20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7萬萬 1818天天 18ml/g 18ml/g 右旋糖酐右旋糖酐 根據(jù)分子量大小分類：根據(jù)分子量大小分類： 小分子（小分子（MVMV10000D10000D） 低分子（低分子（MV 20000-40000MV 20000-40000） 中分子（中分子（MV 60000-80000MV 60000-80000） 擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；擴容作用和半衰期隨分子量的增

15、加而增加； 不良反應：不良反應： 腎損害腎損害 抑制凝血抑制凝血 抑制血小板功能抑制血小板功能 抑制吞噬細胞功能抑制吞噬細胞功能 過敏過敏羥乙基淀粉羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類：依據(jù)分子量分類：低分子（低分子（MWMW100000100000）中分子（中分子（MW100000-300000MW100000-300000）高分子（高分子（MWMW300000300000）依據(jù)取代級劃分為：依據(jù)取代級劃分為：低取代級低取代級SD 0.3-0.5SD 0.3-0.5中取代級中取代級SD 0.5-0.6SD 0.5-0.6高取代級大于高取代級大于0.70.7代謝：代謝：經(jīng)經(jīng)- -淀粉酶作用，迅速降解，較高

16、分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于，低于5000050000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴容作用與分子量相關(guān)擴容作用與分子量相關(guān)影響代謝的因素：影響代謝的因素：取代級取代級C2/C6C2/C6不良反應：不良反應：過敏過敏腎損害腎損害明膠制劑（明膠制劑（GelatinsGelatins） 是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)多肽類物質(zhì) 藥代學特點：藥代學特點： 對凝血機制無影響對凝血機制無影響 其電解質(zhì)含量

17、，其電解質(zhì)含量，pHpH值、膠體滲透壓與血漿相似值、膠體滲透壓與血漿相似 過敏反應發(fā)生率較高過敏反應發(fā)生率較高人血白蛋白人血白蛋白 成分：成分： 人血類制品人血類制品 代謝：代謝： 在細胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解在細胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解 藥理作用：藥理作用： 增加血漿容量增加血漿容量 消除組織水腫消除組織水腫 營養(yǎng)營養(yǎng) 缺點：缺點： 過敏反應過敏反應 價格高價格高 來源困難來源困難二、液體管理的評估指標二、液體管理的評估指標 傳統(tǒng)指標傳統(tǒng)指標 HRHR，BPBP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）；但即缺乏敏感性，

18、也缺乏特異）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性性 現(xiàn)代指標現(xiàn)代指標 脈氧，氧輸送，組織氧和（脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRSNIRS），血乳酸，呼末），血乳酸，呼末CO2CO2 需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標的變化，得出結(jié)論需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標的變化，得出結(jié)論評估和監(jiān)測指標評估和監(jiān)測指標26徒手脈搏與血壓橈動脈搏動橈動脈搏動股動脈搏動股動脈搏動頸動脈搏動頸動脈搏動收縮壓收縮壓60mmHg60mmHg收縮壓收縮壓70mmHg70mmHg收縮壓收縮壓80mmHg80mmHg液體管理的評估指標液體管理的評估指標失血性休克評估失血性休克評估指指 標標 失血量失血量(ml)(ml)脈搏脈搏( (次

19、次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg) 80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000紅細胞比積紅細胞比積 0.3 0.3 1000 1000 1000中心靜脈壓中心靜脈壓(mmH(mmH2 2O)O) 1000 1000以血漿丟失為主的失液量估算以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的以水鹽丟失為主的失液量估算失液量估算失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100- Ht1)Ht1與Ht2分別為正常與實測紅細胞比積。失液量%=1001-(Pr1

20、 /Pr2)，Pr1與Pr2分別為正常與實測血清蛋白濃度。急性失液的評估急性失液的評估液體管理的評估指標液體管理的評估指標 對待機體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復持續(xù)不斷的。容量負荷試驗容量負荷試驗輸液速度輸液速度 確定一定時間內(nèi)的輸液量 沒有硬性規(guī)定沒有硬性規(guī)定 使用輸液泵 600 1000 ml/hr600 1000 ml/hr SSC指南 晶體液晶體液500 1000 ml/30 min500 1000 ml/30 min 膠體液膠體液300 500 ml/30 min300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challe

21、nge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873容量負荷試驗容量負荷試驗- -判斷標準判斷標準每每1010分鐘測定分鐘測定CVPCVP CVP CVP 2 mmHg 2 mmHg繼續(xù)快速補液繼續(xù)快速補液 CVP 2 CVP 2 5 mmHg 5 mmHg暫

22、?？焖傺a液暫停快速補液, , 等待等待1010分鐘后再次評估分鐘后再次評估 CVP CVP 5 mmHg 5 mmHg停止快速停止快速補液補液每每1010分鐘測定分鐘測定PAWPPAWP PAWP PAWP 3 mmHg 3 mmHg繼續(xù)快速補液繼續(xù)快速補液 PAWP 3 PAWP 3 7 mmHg 7 mmHg暫?？焖傺a液暫停快速補液, , 等待等待1010分鐘后再次評估分鐘后再次評估 PAWP PAWP 7 mmHg 7 mmHg停止快速補液停止快速補液CVPCVP對容量負荷試驗的反應對容量負荷試驗的反應10CVP (mmHg)容量不足容量足夠容量過多三、如何進行液體管理三、如何進行液體管

23、理 要不要補液要不要補液 補什么補什么 補多少補多少 補多快補多快 液體管理液體管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化 輸液量 輸液速度 常規(guī)指標：心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志 平均動脈壓（MAP） 中心靜脈壓（CVP） 肺動脈嵌壓（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV） 氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血氣分析 、血常規(guī) 、凝血功能 、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測等 大量研究表明，由于PAWP和CVP是壓力指標，受心臟順應性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響， PAWP和CVP不能準確反映心臟容量負荷

24、中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于： 液體負荷試驗液體負荷試驗 & & 持續(xù)測量對照持續(xù)測量對照 出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動態(tài)變化有一定意義 危重病人管理的一個重要要求： Beside 液體管理液體管理動態(tài)化動態(tài)化液體管理液體管理動態(tài)化動態(tài)化n推薦意見8：CVP 8-12mmHg、PAWP12- 15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目 標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）n推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀 態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療 具有重要的臨床意義。（C級）n推

25、薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應該動態(tài) 監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。 （C級）嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會要不要補液要不要補液 診斷明確嗎？診斷明確嗎？ 循環(huán)灌注情況？循環(huán)灌注情況？ 并發(fā)癥？并發(fā)癥？ 限制性液體復蘇限制性液體復蘇VS積極復蘇積極復蘇? 心肺功能如何？心肺功能如何？速度速度 先快后慢：液體復蘇、直腿抬高先快后慢：液體復蘇、直腿抬高試驗試驗 通道建設(shè)：深靜脈導管通道建設(shè)：深靜脈導管 總體控制：總體控制：24小時勻速，輸液泵小時勻速，輸液泵、輸液工作站，避免、輸

26、液工作站，避免APN班的沖班的沖擊擊補什么，補多少，補多快補什么，補多少，補多快 全身體液量占作重的全身體液量占作重的6060，細胞內(nèi)液占體重，細胞內(nèi)液占體重4040，細胞外液占，細胞外液占2020（其中包括細胞間液（其中包括細胞間液占體重的占體重的1616，血漿占體重的，血漿占體重的4 4） 70kg70kg的患者全身體液量（的患者全身體液量（TBWTBW） 4242升升 細胞內(nèi)液（細胞內(nèi)液（ICVICV）2828升升 細胞外液（細胞外液（ECVECV）1414升升 ( (細胞間液（細胞間液（IFVIFV）1111升升 和血漿（和血漿（PVPV）3 3升升) )70kg70kg體重患者失血體

27、重患者失血500ml500ml，該如何處理，該如何處理 5 5GSGS：輸注為輸入水，全身分布，分布容積：輸注為輸入水，全身分布，分布容積TBWTBW，即，即5 5GSGS將按將按3 34242（PV/TBWPV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴）比例保留在血漿中。如要擴容容500ml500ml，要輸注，要輸注7000ml7000ml RingersRingers或或0.90.9NaClNaCl，即含，即含NaNa十十晶體液。由于細胞膜作晶體液。由于細胞膜作用，用，NaNa十十溶液，主要分布在細胞外液，并按溶液，主要分布在細胞外液，并按3 31414（PVPVECVECV）的比例保留在血漿中。

28、如果擴容）的比例保留在血漿中。如果擴容500ml500ml，要輸注，要輸注2300ml2300ml 白蛋白主要保留在血管內(nèi)。白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1 1克的白蛋白可以吸附水分克的白蛋白可以吸附水分 141415 ml15 ml。輸。輸 5 5白蛋白白蛋白 500ml500ml（含有（含有25g25g白蛋白），白蛋白），則可保留則可保留 375ml375ml（25X1525X15）的水在血管內(nèi)）的水在血管內(nèi) 500ml500ml的的1010賀斯可以達到賀斯可以達到3000ml3000ml的乳酸林格氏液的擴的乳酸林格氏液的擴容效果，但是大量膠體液會降低氧的攜帶能力。羥已基容效果，但是大量膠體液會

29、降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（淀粉（HAESHAES）可保留擴容）可保留擴容6 6小時，明膠類（小時，明膠類（GelofusionGelofusion）保留擴容）保留擴容2 2小時小時 液體治療的簡化目標：液體治療的簡化目標： 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）：）：8-12 mmHg8-12 mmHg 平均動脈壓（平均動脈壓（MAPMAP）65mmHg65mmHg 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 紅細胞紅細胞Hct30%Hct30% 白蛋白水平白蛋白水平35g/l35g/l 臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水

30、平下降一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降液體復蘇液體復蘇 初始液體復蘇初始液體復蘇盡早盡早進行進行 前前6 6小時的液體復蘇目標小時的液體復蘇目標 （ 1 C 1 C ） 中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg8-12mmHg 動脈平均壓動脈平均壓 65mmHg65mmHg 尿量尿量 0.5 mL 0.5 mL kg kg-1-1 hr hr -1-1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%70%或或65%65%l 若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸 液使液使 Hct30%Hct30%，使用

31、多巴酚丁胺，使用多巴酚丁胺（最大劑量（最大劑量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( ( 2 C 2 C ) ) 重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南20082008如何進行液體管理如何進行液體管理仇建國，男性，仇建國，男性，3333歲，主訴全身多處燒傷伴歲，主訴全身多處燒傷伴右手銳器傷右手銳器傷3 3小時余小時余查體：神志清楚，查體：神志清楚，P P：128128次次/ /分，分，R:22R:22次次/ /分分，BPBP：101/56mmHg101/56mmHg，Spo2Spo2：90%90%，面部及雙，面部及雙手、雙足燒傷手、雙足燒

32、傷13%13%，為深，為深創(chuàng)面。右腕部創(chuàng)面。右腕部敷料包扎敷料包扎, ,可見活動性出血?？梢娀顒有猿鲅?。病例病例 一一實驗室檢查：實驗室檢查：血常規(guī)示：血常規(guī)示： WBC 21.24 WBC 21.24* *109/L109/L，NEUT% 88.3%NEUT% 88.3%，RBC 2.41RBC 2.41* *1012/L1012/L，HGB 77.0g/LHGB 77.0g/L，PLT PLT 213.0213.0* *109/L109/L。血氣分析示：血氣分析示：PH 7.30PH 7.30，PCO2 31.40mmHgPCO2 31.40mmHg，PO2 PO2 109.00mmHg109.00mmHg，Na+ 131mmol/LNa+ 131mmol/L，THbc 7.5g/dLTHbc 7.5g/dL。醫(yī)生開出以下液體：醫(yī)生開出以下液體：1.1.高滲氯化鈉羥乙基淀粉高滲氯化鈉羥乙基淀粉4040注射液注射液1500ml1500ml2.2.醋酸鈉林格注射液醋酸鈉林格注射液50