糖尿病(diabetes(精)課件

1、糖尿病(diabetes(精)糖尿病 Diabetes mellitus第一頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)n糖尿?。╠iabetes mellitus）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的代謝異常綜合征。以長期(chngq)高血糖為特征，可以引起多種慢性并發(fā)癥。n1996年調(diào)查患病率為4%左右。第二頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)糖尿病分型(1997年ADA)n1型糖尿?。ㄐ吞悄虿。?-DM） A、自身免疫性（急發(fā)型、緩發(fā)型） B、特發(fā)型n2型糖尿?。ㄐ吞悄虿。?-DM） 胰島素抵抗為主，伴或不伴胰島素分泌不足。n特異型糖尿病特異型糖尿病 A胰島細胞功能(gngnng

2、)異常青年發(fā)病的成年型糖尿病（maturity omset diabetes of the young MODY） B胰島素作用基因異常 C胰腺外分泌疾病第三頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精) D、其他內(nèi)分泌疾病 E、藥物或化學(xué)制劑 F、免疫(miny)介導(dǎo)的罕見類型 G、可伴糖尿病的遺傳綜合征n妊娠糖尿病妊娠糖尿病 指妊娠期發(fā)生的糖尿病，分娩后糖尿病可消失。第四頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)（1997年ADA） 血糖水平(shupng)是一個連續(xù)分布的定量指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)是一個人為制定的分割點，血糖高于此值引起各種不良后果（并發(fā)癥）的風(fēng)險大為

3、增加。第五頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)靜脈(jngmi)血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl) 空腹(kngf)血糖 隨機血糖 OGTT2H血糖 1.糖尿病 7.0(126) 或 11.1(200) 或 11.1(200) 2.血糖穩(wěn)定機制受損 1)空腹血糖升高6.1(110) 7.0(126) 2)糖耐量減退 7.8(140) 11.1(200) 3.正常人 6.1(110) 7.8(140)第六頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)1型糖尿病的病因(bngyn)n遺傳因素遺傳因素人組織相容抗原是決定1-DM易感性的最主要因素n環(huán)境因素環(huán)境因素病毒感染、化學(xué)物質(zhì)、飲

4、食因素n自身免疫自身免疫 細胞免疫：胰島內(nèi)淋巴細胞浸潤外周血中 CD4/CD8比例增高(znggo) 體液免疫：IAA、ICA、GAD、IL-1濃度增高第七頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)1-DM的致病機理(j l)n胰島胰島細胞的破壞可分細胞的破壞可分2期：期：1）活動期：環(huán)境因素在IL-1等細胞因子的介導(dǎo)下啟動細胞的損傷 2）持續(xù)（擴展期）：細胞表面具有1-DM的易感基因，則B淋巴細胞就能成為抗原遞呈(d chn)細胞，將細胞損傷后的抗原遞呈給T淋巴細胞，刺激B淋巴細胞形成大量自身抗體，進一步破壞細胞，造成80-90%胰島細胞破壞，使胰島素分泌減少可形成1-DM第八頁，共三十

5、八頁。糖尿病(diabetes(精)2-DM的病因(bngyn)n遺傳因素遺傳因素較1-DM更為重要，家族傾向較明顯，但為多基因異質(zhì)性的遺傳疾病。n環(huán)境因素、肥胖、高熱量飲食環(huán)境因素、肥胖、高熱量飲食(ynsh)及及體力活動減少體力活動減少是2-DM的主要發(fā)病因素第九頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)2-DM的發(fā)病(f bng)機理n由于多種糖尿病的易感基因共同作用導(dǎo)致胰島細胞功能障礙，和胰島素抵抗。 胰島細胞功能障礙，胰島素分泌數(shù)量異常(ychng)，胰島素結(jié)構(gòu)異常(ychng)活性下降，細胞膜表面胰島素受體的缺陷和數(shù)量減少導(dǎo)致胰島素抵抗。n環(huán)境因素、肥胖、高熱量飲食及體力活動減

6、少是最主要環(huán)境因素第十頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)病理變化n1-DM的特征為胰島細胞數(shù)量減少及胰島炎。n2-DM的特征為淀粉樣變性，胰島不同(b tn)程度的纖維化。細胞數(shù)量減少不太明顯。第十一頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)病理(bngl)生理n1-DM 由于胰島素缺乏由于胰島素缺乏 是葡萄糖三羧酸循環(huán)減少，磷酸化減少糖原分解增多使血糖增高。 脂肪動員和分解增加使羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮酸產(chǎn)生增多，容易發(fā)生酮癥。 蛋白質(zhì)合成(hchng)減少，分解增多形成負氮平衡。第十二頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)n2-DM 由于胰島素分泌快速相減弱（分泌高峰

7、延遲）及受體功能不正常可出現(xiàn)空腹和進餐后的高血糖。但由于分泌高峰延遲使餐后3-5h胰島素水平不適當(dāng)?shù)纳咭鸱磻?yīng)(fnyng)性低血糖。 但由于有一定量的胰島素分泌故發(fā)生酮癥較少，應(yīng)激時例外。 第十三頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)臨床表現(xiàn)n1-DM 起病年齡早40歲 起病(q bn)緩,大多以并發(fā)癥為首次就診的主訴 不易發(fā)生酮癥第十五頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)糖尿病的慢性(mn xng)并發(fā)癥n血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥:大、中、小動脈硬化可致心腦腎和肢體 動脈狹窄、閉塞(bs)。產(chǎn)生冠心病，腦血管 病變，下肢動脈閉塞等。n微血管病變微血管病變：微循環(huán)障礙，微血管

8、瘤形成和微血管 基底膜增厚是主要特征?？蓪?dǎo)致糖尿病的 視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)病變、皮膚病變 。n感染：感染：化膿性皮膚感染、真菌感染、泌尿生殖系感 染、結(jié)核。第十六頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)實驗室檢查(jinch)n尿糖：尿糖：受腎糖閾的影響較大，是診斷線索，但不能作為依據(jù)n尿酮體測定：尿酮體測定：提示酮癥n血漿葡萄糖測定：血漿葡萄糖測定：包括毛細血管法和靜脈法，是診斷依據(jù)n糖化血漿蛋白（果糖胺法）：糖化血漿蛋白（果糖胺法）：反映3周平均血糖水平n糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（HbA1C）：）：反映3周平均血糖水平n糖耐量試驗：糖耐量試驗：口服75克葡萄糖0 30 60 120

9、 180測血糖、尿糖n胰島素測定和胰島素測定和C肽測定：肽測定：胰島素空腹5-20mu/L，餐后升高5-10倍，峰值(fn zh)出現(xiàn)在30 - 60 ，C肽500pmol/L第十七頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)診斷(zhndun)按前表，但要作出病因診斷(zhndun)第十八頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)治療(zhlio)n一般治療（一般治療（1，2-DM） 飲食(ynsh)控制 1、每日總熱量的制定 2、營養(yǎng)素的分配 3、特殊需要 運動治療第十九頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)1-DM的治療(zhlio)n胰島素的應(yīng)用：胰島素的應(yīng)用：0.5-1

10、u/kg 強化治療強化治療 將全身劑量(jling)分成三份，用短效胰島素于三餐前15分鐘皮下注射，如清晨血糖偏高，可在睡前用中效胰島素4-6u，再根據(jù)注射后血糖值逐步調(diào)整胰島素的用量 維持治療維持治療 將全天需要的劑量分成2次于早晚餐前15-30分鐘皮下注射，常用混合或中效胰島素。第二十頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)n雙胍類降糖藥：雙胍類降糖藥：二甲雙胍（美迪康、格華止）n糖苷酶抑制劑：糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（卡博平、拜糖蘋），伏格列波糖（倍欣）n噻唑噻唑(sizu)烷二酮類：烷二酮類：羅格列酮（文迪雅），吡格列酮（卡斯平、艾?。?可單獨或和胰島素合用可單獨或和胰島素合用第二

11、十一頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)2-DM的治療(zhlio)以口服(kuf)降糖藥為主，也可加用小劑量胰島素。第二十二頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)n胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑 磺酰脲類磺酰脲類 餐前服用增加胰島素的合成，促進胰島素分泌 如甲苯磺丁脲（D860）：3/日，0.5-1.0克 格列苯脲(伏降糖)：1/日-2/日,2.5-5.0毫克 格列齊特(達美康)：1/日-2/日,40-120毫克 格列喹酮(糖適平)：3/日,15-60毫克(95%從膽道 排泄) 格列美脲(亞莫利)：3/日,1-2毫克 選擇性作用選擇性作用(zuyng)于于細胞表面的磺脲類受體

12、對心血管影細胞表面的磺脲類受體對心血管影響較小響較小n其他三類見前其他三類見前第二十三頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)2-DM的胰島素治療(zhlio)n適應(yīng)癥適應(yīng)癥 口服藥失效(sh xio) 肝腎功能不全 有其他慢性并發(fā)癥者n劑量：劑量：0.25-0.5u/公斤公斤/日日 n用法：用法：分成2次 ，2/3早餐前，1/3晚餐前，都 用混合或中效胰島素第二十四頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)常用(chn yn)胰島素的品種和特性作用注射方法作用時間開始 最強 持續(xù)注射時間超短效皮下即刻 1 短(2-4h)進餐前即刻 短效 正規(guī)胰島素 諾和靈R 優(yōu)泌林R 甘舒霖R 皮

13、下，靜脈 半小時，2-4h，6-8h餐前半小時中效 諾和靈N 優(yōu)泌林N 甘舒霖N皮下2-4h，6-12h，18-24h餐前1小時，1-2次/日長效甘精胰島素(來得時）皮下2-4h，16-8h，24-36h早餐或晚餐前半小時。1次/日第二十五頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)降糖藥的使用(shyng)和它們的副作用n1-DM首選胰島素，也可加用糖甘酶抑制劑，雙胍類降糖藥或胰島素增敏劑。n2-DM首選口服降糖藥，肥胖者可選用雙胍類和糖苷酶抑制劑，體重正常者用磺酰脲類口服降糖藥，二、三種不同類別的口服藥可聯(lián)合應(yīng)用。n口服降糖藥使用要注意它的過敏(gumn)、肝損、白血球減少等副作用，磺酰

14、脲類口服降糖藥使用過量還可發(fā)生低血糖。n胰島素對肝腎功能影響較少，但容易發(fā)生低血糖反應(yīng)。注射部位可產(chǎn)生硬結(jié)和脂肪吸收。也容易發(fā)生鈉水儲留性水腫。第二十六頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA ）n病因：病因：1-DM缺乏胰島素或2-DM在應(yīng)激感染等情況下n病理病理(bngl)： 由于脂肪分解導(dǎo)致體內(nèi)乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮酸積聚發(fā)生酸中毒。n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 酸中毒血PH下降7.2，皮膚潮紅，呼吸急促（Kussmaul呼吸）。由于酮體積累可使呼吸帶有酮味。 高血糖 嚴(yán)重失水：高血糖酮癥可致滲透利尿，通體可致嘔吐。 電

15、解質(zhì)紊亂：低血鉀，低血鈉。 休克：脫水和酸中毒所致。 第二十七頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)n 多數(shù)病人有糖尿病史，有多尿、煩渴、多飲和乏力。幾天內(nèi)發(fā)展到腹痛惡心嘔吐，頭痛(tutng)煩躁嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮味）。病情進一步加重可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷，脈快而弱，血壓下降，四肢厥冷，昏迷，多臟器衰竭。第二十八頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)n酮癥酸中毒診斷酮癥酸中毒診斷 1、血糖增高 2、尿酮（血酮）陽性3、酸中毒低血鉀 4、脫水、低血壓休克n治療治療 1、小劑量胰島素治療：6-8u/h加入NS持續(xù)靜滴，每2h測定(cd

16、ng)血糖，2-3h后如血糖無明顯下降，則劑量加倍，血糖下降到14.0mmol/L用5%GS+胰島素維持(1:4)。 2、補液擴容：24h補液2000-4000ml（可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)）第二十九頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精) 3、糾正電解質(zhì)紊亂：補鉀 4、合理(hl)糾正酸中毒 5、積極解除誘因，防止并發(fā)癥（心衰，腎衰，保護肝、腦） 第三十頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)高滲性昏迷(hnm)（hyperosmolar diabetic coma)n病因：病因： 好發(fā)于2-DM，尤其是老年人腎功能不全 者。由于感染(gnrn)手術(shù)外傷等應(yīng)激狀態(tài)或不適當(dāng)輸入含糖液體

17、致血糖明顯升高，脫水，血鈉升高所致血漿滲透壓(mOsm) =血糖(mmol/L)+血鈉(mmol/L)* 2+BUN(mmol/L),其中決定因素為血鈉。n病理：病理： 由于感染的因素使血糖升高，致滲透性利尿、脫水，血鈉進一步升高致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫水，顱內(nèi)壓變化，產(chǎn)生神志改變發(fā)生昏迷，不一定有酮癥。第三十一頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 起病多緩慢，一般為1-2周。常先有口渴、多尿、乏力等癥狀，出現(xiàn)加重趨勢，有惡心、嘔吐、繼而反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。由于老年人?？捎谀X血管意外相混淆。但酸中毒和休克不如酮癥明顯脫水嚴(yán)重。逐漸出現(xiàn)昏迷甚至有垂體(chut)束陽性征等

18、。第三十二頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)n診斷診斷(zhndun)： 高血糖 高滲 酮體常陰性，酸中毒不明顯第三十三頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)n治療：治療： 補充低滲鹽水0.45%NS最宜,也可用0.6%NS 休克時用0.9%NS 降糖，同KDA 治療誘因(yuyn)，保護臟器功能 補鉀第三十四頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)糖尿病低血糖昏迷(hnm)n病因：病因：常見于是用磺酰脲類降糖藥和胰島素治療的 糖尿病病人由于過量用藥或飲食減少所致n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：起病急，以小時計，有饑餓感，有交感 神經(jīng)興奮的表現(xiàn)（手抖心悸）一般有冷汗淋 漓，神志不清，但早期血壓正常，服用糖水 或注射葡萄糖可逐漸緩解。n診斷：診斷：血糖低于2.5（但取決于下降速度）n治療：治療：糾正(jizhng)低血糖，但要注意復(fù)發(fā)第三十五頁，共三十八頁。糖尿病(diabetes(精)糖尿病慢性(mn xng)并發(fā)癥n眼部并發(fā)癥眼部并發(fā)癥 白內(nèi)障 視網(wǎng)膜病變n心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 冠心、心絞痛、心肌梗死 周圍大血管(xugun)并發(fā)癥（下肢動脈閉塞），間歇跛行，下肢壞疽n微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥 神經(jīng)病變（神經(jīng)滋養(yǎng)血管受損）周圍神經(jīng)，眼神經(jīng) ，自主神經(jīng) 腎病（腎小球血管受損）糖尿病腎病第三十六頁，共三十八頁。糖尿病(diab