呼吸系統(tǒng)病案分析

1、 呼吸系統(tǒng)病案分析（一）一、病歷摘要 患者男性，20歲。因發(fā)熱、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急診入院。 患者發(fā)病前曾淋雨受涼，3月2日上午突然寒戰(zhàn)、高熱、頻頻干咳，右下胸刺痛， 咳嗽及深呼吸時胸痛加劇，伴頭痛及全身酸痛，不思飲食，全身乏力。起病后第三天咳出少量鐵銹色痰，胸痛加劇，高熱持續(xù)不退。昨晚10時左右突然惡心，嘔吐胃內(nèi)容物3次，隨之胸悶氣急，全身大汗，體溫驟降，一夜未眠。病后未經(jīng)治療，3天未大便，小便黃少。既往體健，無病史可供。體查：T 37.4 P120次分40次分 Bp10.66.9 Kpa (8052 mmHg)發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，煩躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇

2、動，唇紺，肢端發(fā)涼。皮膚鞏膜無黃染，無出血點。頸軟。右胸呼吸運動受限，同側(cè)第四前肋以下語顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱，呈管狀呼吸音，未聞及羅音。心濁音界不大，心音低鈍，心率 120次分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音正常。腱 反射存在，未引出病理征。 輔助檢查：Hb 140gL； WBC 22.5×10L， N 0.88， L 0.12，核左移。胸透見右下肺大片均勻致密陰影。二、分析要求(一)本病的診斷及診斷依據(jù)。(二)本病應(yīng)與哪些疾病相鑒別。(三)本病的治療要點有哪些。 病 案 分 析 示 例（一） 本病例特點： 一、起病前有淋雨受涼歷史。二、突起寒戰(zhàn)高熱

3、、咳嗽、胸痛、咯鐵銹色三、起病第三天出現(xiàn)休克。四、右下肺肺實變體征。五、輔助檢查(一)WBC 及N明顯核左移。(二)X線：右下肺大片均勻致密陰影。 本病可能的診斷一、肺炎球菌肺炎休克型肺炎。二、急性肺膿腫？三、急性胸膜炎？四、干酪性肺炎？五、金葡菌肺炎？ 診斷分析一、 本病最可能的診斷：肺炎球菌性肺炎休克型肺炎。診斷依據(jù)：(一) 肺炎球菌性肺炎1、有發(fā)病前淋雨受涼的誘因。2、癥狀與體征符合肺炎球菌肺炎： 突起寒戰(zhàn)高熱，伴頭痛、全身酸痛，食欲減退等全身中毒癥狀?？人?，右側(cè)胸痛，咳鐵銹色痰等呼吸系統(tǒng)癥狀。有較典型的右下肺肺實變體征： 望：右側(cè)胸廓運動略限； 觸：右下肺語顫增強； 叩：右下肺呈濁音；

4、 聽：右下肺呼吸音減弱呈管狀呼吸音。呼吸急促、鼻翼扇動及惡心、嘔吐均為本病癥狀體征。4、輔助檢查： 血象WBC及N明顯升高，核左移，為肺部嚴(yán)重感染證據(jù)。 X線檢查示右下肺大片均勻致密陰影。以上分析，右下肺大葉性肺炎診斷可成立。(二)休克型肺炎1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情驟變，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。2、血壓降至10.66.9KPa (8052mmHg),體溫降至37.4。3、出現(xiàn)休克癥狀和體征：突然胸悶、氣急、大汗，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈數(shù)（120次分），心音低鈍等。通過以上分析，肺炎球菌肺炎休克型肺炎診斷可成立。二、本病例應(yīng)與下列疾病相鑒別(一) 急性肺膿腫：患者突起寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽

5、、胸痛，右下肺實變，應(yīng)考慮肺膿腫的可能。但以下幾點不支持肺膿腫：1、咳鐵銹色痰而不是大量膿痰或膿臭痰。2、周圍循環(huán)衰竭和休克不能用肺膿腫來解釋。3、X線征象與肺膿腫不符。以上分析，急性肺膿腫暫不能成立，有待進(jìn)一步觀察。(二) 急性胸膜炎：患者發(fā)熱、咳嗽、胸痛，右側(cè)胸廓呼吸運動受限，呼吸音降低，應(yīng)考慮本病。但以下幾點不符：1、全身癥狀嚴(yán)重，無胸膜摩擦音，可排除干性胸膜炎。2、右下肺肺實變體征而不是胸腔積液體征可排除滲出性胸膜炎3、周圍循環(huán)衰竭和休克不能用胸膜炎來解釋。以上分析，急性胸膜炎可排除。(三)干酪性肺炎：患者嚴(yán)重全身中毒癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀和肺實變體征應(yīng)考慮本病。但以下幾點不符：1、肺部病

6、變在右下肺，與干酪性肺炎多在上、中肺不符。2、X線征象病變部位密度均勻與干酪性肺炎不符。3、血象WBC總數(shù)及N顯著升高，而不是L升高與本病不符。4、休克與周圍循環(huán)衰竭不能用干酪性肺炎解釋。以上分析，干酪性肺炎可排除。(四)金葡菌肺炎：患者突然起病，全身中毒癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，病情發(fā)展快，早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，應(yīng)考慮本病。但以下幾點不支持：1、咳鐵銹色痰而不是膿血痰；2、典型肺實變體征與金葡菌肺炎不符；3、X線征象右下肺大片致密陰影與金葡菌肺炎不符；以上分析，金葡菌肺炎可排除。三、本病治療要點(一)抗休克1、補充血容量先靜滴低分子右旋糖酐擴容，繼以5%糖鹽水、10%GS維持靜滴。2、血管活性

7、藥的應(yīng)用：在補充血容量的基礎(chǔ)上，先靜滴擴血管藥如6542或酚妥拉明；如無效，加用縮血管藥如阿拉明或去甲腎上腺素。3、糾正酸中毒：按5mlKg靜滴5%NaHCO3。4、靜滴氫化可的松或地塞米松。(二)抗感染PNC 600萬1000萬 靜滴 BidSM 0.5 im Bid加用氨芐青霉素或頭孢菌素靜滴(三)加強護(hù)理1、平臥位，保溫，保持呼吸道通暢。2、高流量吸氧。3、密切觀察生命體征及病情變化。4、記錄出入水量。防治呼衰、心衰、腎衰。(四)積極對癥治療。 呼吸系統(tǒng)病案分析(二)一、病例摘要王×，男，68歲，工人。因慢性咳嗽、咳痰、氣促18年，心悸，下肢浮腫5年，加重1天入院?；颊?8年前

8、開始每遇天氣轉(zhuǎn)冷引起咳嗽、咳痰發(fā)作，晨起明顯，。冬春兩季多發(fā)，每年發(fā)病時間達(dá)3個多月，并逐漸加重，近5年來出現(xiàn)心悸、氣促，間歇性雙下肢浮腫。1天前因受涼后，上述癥狀明顯加重，靜臥也感氣促，咳黃色膿痰,伴惡心、腹脹、納差，煩躁不安，夜間失眠，白天昏睡。在廠醫(yī)院治療無效抬送入院。既往有長期吸煙史，每日1520支。體查： T 39 P 110次分 R 34次分 Bp 128 KPa發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志恍惚，煩躁不安，不能及時準(zhǔn)確回答問題，呼吸困難呈端坐位，口唇發(fā)紺，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸靜脈充盈，氣管居中。胸廓呈桶狀，雙肺語顫減弱，叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音減弱，兩中、下肺聞及干

9、、濕羅音。心尖搏動不明顯，心界叩不出。心率115次分，律不齊，每分鐘可聞及早搏58次，P2A2， P2分裂，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音。腹平軟，無壓痛，肝肋下2.5cm，劍突下5cm，肝頸靜脈回流征陽性，脾未捫及，無腹水征。雙下肢明顯凹陷性水腫。未引出病理征。輔助檢查： RBC 5.8×1012L ， Hb 180gL ； WBC 13×109L , N 0.78 , L 0.22； PaO250mmHg， PaCO2 62mmHg。ECG：竇性心動過速，頻發(fā)性房性早搏，電軸右偏，右室肥厚勞損。X線胸片：兩肺透明度增強，肺動脈段凸出，右肺下動脈干橫經(jīng)18mm，右心室增大。二、分

10、析要求(一) 本病例的診斷及診斷依據(jù)。(二) 本病例的治療。病 案 分 析 示 例（二）一、本病例主要特點 (一) 老年患者，咳嗽、咳痰18年，心悸、氣促、下肢浮腫5年。有長期吸煙史。 (二) 受涼后癥狀加重，并出現(xiàn)高熱、咳黃色膿痰；并伴輕度意識障礙。 (三) R、P明顯加快，神志恍惚，煩躁不安，端坐呼吸，唇紺。 (四) 有肺氣腫體征及干、濕羅音。 (五) 心律不齊，早搏較頻繁；三尖瓣區(qū)收縮期雜音，P2A2，P2分裂。 (六) 頸靜脈怒張，肝臟腫大，肝頸靜脈回流征陽性。 (七) 輔助檢查： 1、 RBC，Hb增高；WBC及N增高；PaO2明顯降低，PaCO2明顯升高。 2、 ECG示頻發(fā)性房性

11、早搏，右室增大。 3、X線示肺動脈高壓及右室肥大。 二、本病例的診斷：按病情發(fā)展：(一) 慢性支氣管炎并肺部感染。(二) 阻塞性肺氣腫。(三) 慢性肺心?。ㄊТ鷥斊冢?呼吸衰竭（型）； 肺性腦??； 房性早搏（頻發(fā)性）； 右心功能不全（三級）。按目前病情：(一) 慢性肺心?。ㄊТ鷥斊冢?。 呼吸衰竭（型）； 肺性腦病； 房性早搏（頻發(fā)性）； 右心功能不全（三級）。(二) 慢性支氣管炎并肺部感染。(三) 阻塞性肺氣腫。三、診斷分析(一) 慢性支氣管炎并肺部感染1、 患者有長期吸煙史，咳嗽、咳痰已18年，冬春發(fā)作，每年持續(xù)3個月以上，慢性支氣管炎診斷可以成立。2、此次受涼后癥狀加重，咳黃色膿痰，有高熱

12、，兩中、下肺聞及干、濕羅音，血象WBC及N增高，說明合并肺部感染。(二) 阻塞性肺氣腫1、有慢性支氣管炎18年，且逐年加重的病史。2、 胸廓呈桶狀，雙肺語顫減弱，叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音減弱,心尖搏動不明顯，心界叩不出，均為肺氣腫體征。3、X線胸片兩肺透明度增強肺氣腫的典型X線征象。 (三) 慢性肺心?。ㄊТ鷥斊冢?1、患者有慢性支氣管炎病史及慢性阻塞性肺氣腫。 2、 有肺動脈高壓的體征：P2A2，X線征象：肺動脈段凸出，右下肺動脈干擴大均為肺動脈高壓的表現(xiàn)。 3、 有右心室肥大：三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，為右室擴大三尖瓣相對關(guān)閉不全 所致；ECG：電軸右偏，右室肥厚勞損右室肥大的波形改變。

13、X線胸片亦顯示右心室增大。 以上分析，慢性肺心病診斷可成立。 (四) 呼吸衰竭（型） 1、受涼致肺部感染為呼衰的誘因。 2、 呼吸急促（R 34次分），不能平臥，口唇發(fā)紺及精神癥狀和意識障礙，均為呼吸衰竭的癥狀和體征。 3、PaO2 50mmHg，PaCO262mmHg，說明患者低氧血癥和高碳酸血癥已較嚴(yán)重， 為型呼衰的可靠證據(jù)。 (五) 肺性腦病 患者為慢性肺心?。ㄊТ鷥斊冢?，出現(xiàn)較嚴(yán)重呼衰，近一天來出現(xiàn)煩躁不安、睡眠倒置等精神神經(jīng)癥狀，肺性腦病可成立。 (六) 房性早搏（頻發(fā)性）心臟聽診心律不齊，每分鐘早搏58次；ECG顯示有頻發(fā)性房性早搏，故此診斷可成立。(七) 右心功能不全（三級）1、

14、通過以上分析，慢性肺心病（失代償期）已成立。2、有心悸、下肢浮腫5年，提示右心功能不全已5年。此次受涼，使心衰加重。3、頸靜脈怒張，肝腫大，雙下肢明顯凹陷性水腫，紫紺，心率快（115次分），肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大等均為右心功能不全及其所致體循環(huán)淤血的體征。4、患者呼吸困難呈端坐位，結(jié)合以上表現(xiàn)，說明心功能不全已達(dá)三級。三、本病例治療要點(一) 低流量持續(xù)給氧，改善肺通氣功治療關(guān)鍵(二) 積極控制感染。(三) 使用呼吸興奮劑。(四) 糾正酸鹼平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。(五) 合理使用利尿劑及強心劑。(六) 防止并發(fā)癥。春天的風(fēng)是有靈性的，依著風(fēng)的眼眸，我看到了那一株株桃花讀信的倩影，在桃林深處

15、，紫色的青藤爬滿那個小屋。我的小城，桃花已然開成海，像是一場粉色的春夢。是否，可以赴一場最美的相逢，如是，便不負(fù)曾經(jīng)許下的約定。守住心底最美風(fēng)景，是一種風(fēng)度，一種期望。讓心，隨花兒輕舞，讓夢，隨蝶兒翩躚。等一縷柔風(fēng)載滿詩意，落滿我的小院，好想，牽著你的手走在花開的路上，臨摹又一個春的相遇，陌上綠色蔓延，讓深情的詩句落在眉彎，打開靈魂的心門，寫盡情意綿綿。春雨如絲，暖了一季寒涼露出溫暖，碧水映藍(lán)天，云朵兒似乎摸到嫩草尖尖?；ㄏ闶?，暗香盈袖。我們微笑著，不說話，就十分美好。生命里，總會有一些人，漸行漸遠(yuǎn)，偶爾想起，卻只是停留在文字里，那一抹淡淡的回憶。唯有春天，總那么詩意明亮，始終暈染著眉心，讓

16、澀澀的往事隨風(fēng)，讓一些溫暖的記憶溫潤著心房。珍惜眼前的幸福，緊握手中的暖意，面向青山綠水，一路微笑，一路行走情暖山水間，盈一份詩意于心田，以云的飄逸輕盈過往，以花的姿態(tài)擁馨香滿懷，以文字的杯盞邀約一曲細(xì)水長流。煮一壺春色，與時光對語。窗前，柳枝兒發(fā)芽，玉蘭含苞，時光一直繞指馨香。心念如這徐徐春風(fēng)，蕩漾成一片流云。春落人間，一種別樣的景致美了心境，所有的疲憊與憂愁也隨風(fēng)而去，微笑著面對生活，用內(nèi)心的那份熱情，那份純真來經(jīng)營生活，來創(chuàng)造幸福，何嘗不是一種快樂？我的流年，風(fēng)過，紅塵入畫；雨落，纏綿入心。行走在春天里，眼里滿是明麗與清澈，一樹一樹的花開，細(xì)碎而芬芳；一片一片的綠地，靜美而清新。嗅著陽光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足夠明媚，縱然有小小的陰霾也無妨。我們一路走來，沿途總會有美麗的風(fēng)景。于喧囂紅塵中，守著心靈的一方山水。不亂于心，不困于情，不畏將來，不念過往。春水初生，耐人尋味。春雨如絲，絲如媚，綿綿的不著一點兒聲息。踏春而去，不知是哪一處的紅塵山水在心間已布滿了