案例分析-未及時(shí)松解的止血帶致患兒面臨截肢危險(xiǎn)

1、案例分析案例分析未及時(shí)松解的止血帶致未及時(shí)松解的止血帶致患兒面臨截肢危險(xiǎn)患兒面臨截肢危險(xiǎn) 護(hù)理臨床案例精選護(hù)理臨床案例精選-經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，趙佛容，王玉瓊，宋錦平，經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，趙佛容，王玉瓊，宋錦平，P149-150教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容n事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò)n后續(xù)報(bào)道后續(xù)報(bào)道n事件發(fā)生原因事件發(fā)生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應(yīng)該這樣做應(yīng)該這樣做教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)n了解護(hù)士責(zé)任心的重要性了解護(hù)士責(zé)任心的重要性n掌握護(hù)理差錯(cuò)事件的預(yù)防措施掌握護(hù)理差錯(cuò)事件的預(yù)防措施n掌握發(fā)生同類事件的處理方法掌握發(fā)生同類事件的處理方法n了解我院護(hù)理差錯(cuò)的上報(bào)流程了解我院護(hù)理差錯(cuò)的上報(bào)流程教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容n事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò)

2、n后續(xù)報(bào)道后續(xù)報(bào)道n事件發(fā)生原因事件發(fā)生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應(yīng)該這樣做應(yīng)該這樣做患者信息患者信息 患者：陳某患者：陳某 性別：男性別：男 民族：漢族民族：漢族 年齡：年齡：6個(gè)月個(gè)月 入院診斷：腹瀉入院診斷：腹瀉 事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò)1 患者于患者于2009 年年2月月X日到某縣醫(yī)院日到某縣醫(yī)院住院治療，護(hù)士李住院治療，護(hù)士李X和周和周X攜帶準(zhǔn)備好的攜帶準(zhǔn)備好的液體來(lái)到床旁，準(zhǔn)備在陳某的手臂上穿液體來(lái)到床旁，準(zhǔn)備在陳某的手臂上穿刺，但幾番努力后在手臂上找不到血管，刺，但幾番努力后在手臂上找不到血管，最終周最終周X在患兒的頭上為其穿刺成功，患在患兒的頭上為其穿刺成功，患兒爺爺非常感謝

3、，兩人經(jīng)再次核對(duì)后離兒爺爺非常感謝，兩人經(jīng)再次核對(duì)后離開(kāi)。開(kāi)。事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò)2 從入院當(dāng)日到第從入院當(dāng)日到第2天下午，患兒一直天下午，患兒一直哭鬧不止，其爺爺一直認(rèn)為是腹瀉導(dǎo)致哭鬧不止，其爺爺一直認(rèn)為是腹瀉導(dǎo)致孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡覺(jué)時(shí)，孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡覺(jué)時(shí)，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)孩子的一只小手冰涼，他趕無(wú)意中發(fā)現(xiàn)孩子的一只小手冰涼，他趕緊把孩子的手臂拉出來(lái)檢查，發(fā)現(xiàn)止血緊把孩子的手臂拉出來(lái)檢查，發(fā)現(xiàn)止血帶綁住的半截手臂已經(jīng)發(fā)黑。帶綁住的半截手臂已經(jīng)發(fā)黑。事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò)3 家屬馬上找到醫(yī)師反映情況，醫(yī)師家屬馬上找到醫(yī)師反映情況，醫(yī)師說(shuō)讓家屬用熱毛巾敷一下就行，過(guò)了將說(shuō)讓家屬用熱毛巾敷

4、一下就行，過(guò)了將近近40分鐘，患兒的媽媽聽(tīng)到消息后趕到分鐘，患兒的媽媽聽(tīng)到消息后趕到醫(yī)院，一看情況嚴(yán)重，立即去質(zhì)問(wèn)醫(yī)師，醫(yī)院，一看情況嚴(yán)重，立即去質(zhì)問(wèn)醫(yī)師，醫(yī)院才開(kāi)始重視，派護(hù)士對(duì)孩子的胳膊醫(yī)院才開(kāi)始重視，派護(hù)士對(duì)孩子的胳膊進(jìn)行活血處理，但效果不佳，連夜轉(zhuǎn)到進(jìn)行活血處理，但效果不佳，連夜轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院做切開(kāi)引流術(shù)。上級(jí)醫(yī)院做切開(kāi)引流術(shù)。教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容n事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò)n后續(xù)報(bào)道后續(xù)報(bào)道n事件發(fā)生原因事件發(fā)生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應(yīng)該這樣做應(yīng)該這樣做后續(xù)報(bào)道后續(xù)報(bào)道1 孩子的姑姑說(shuō)，給孩子扎針時(shí)，護(hù)孩子的姑姑說(shuō)，給孩子扎針時(shí)，護(hù)士是把孩子抱到另外一個(gè)小床上進(jìn)行的，士是把孩子抱到另外

5、一個(gè)小床上進(jìn)行的，所以家人不知道綁止血帶一事?，F(xiàn)在天所以家人不知道綁止血帶一事?，F(xiàn)在天氣比較冷，幾個(gè)月大的小孩睡覺(jué)都不脫氣比較冷，幾個(gè)月大的小孩睡覺(jué)都不脫上衣，所以家人也就沒(méi)有發(fā)現(xiàn)止血帶一上衣，所以家人也就沒(méi)有發(fā)現(xiàn)止血帶一直綁著孩子的胳膊。直綁著孩子的胳膊。 人民網(wǎng)人民網(wǎng) 2010年年02月月11日日 報(bào)道報(bào)道 后續(xù)報(bào)道后續(xù)報(bào)道2 據(jù)記者了解，縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此事件表?yè)?jù)記者了解，縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此事件表示，愿負(fù)完全責(zé)任，愿全部承擔(dān)孩子的所示，愿負(fù)完全責(zé)任，愿全部承擔(dān)孩子的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括家屬在上級(jí)醫(yī)院的護(hù)理有醫(yī)療費(fèi)用，包括家屬在上級(jí)醫(yī)院的護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用，保證經(jīng)費(fèi)供給及時(shí)。及其他相關(guān)費(fèi)用，保證經(jīng)費(fèi)

6、供給及時(shí)。 對(duì)于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度，孩子的家屬表對(duì)于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度，孩子的家屬表示非常滿意。對(duì)于護(hù)士的責(zé)任，孩子的家示非常滿意。對(duì)于護(hù)士的責(zé)任，孩子的家屬表示不會(huì)進(jìn)行深度追究，畢竟護(hù)士的年屬表示不會(huì)進(jìn)行深度追究，畢竟護(hù)士的年齡還小，希望她能引以為戒。齡還小，希望她能引以為戒。后續(xù)報(bào)道后續(xù)報(bào)道3 縣衛(wèi)生局對(duì)此事進(jìn)行調(diào)查，目前已縣衛(wèi)生局對(duì)此事進(jìn)行調(diào)查，目前已經(jīng)就此事作出調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，經(jīng)就此事作出調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，患兒于患兒于2月月3日下午日下午3點(diǎn)左右因腹瀉入住點(diǎn)左右因腹瀉入住縣人民醫(yī)院兒科病房，縣人民醫(yī)院兒科病房，4日上午日上午10點(diǎn)左點(diǎn)左前臂被綁上止血帶，直到前臂被綁上止血帶，直到

7、5日晚日晚7點(diǎn)左右，點(diǎn)左右，有關(guān)人員才發(fā)現(xiàn)止血帶仍扎在孩子的左有關(guān)人員才發(fā)現(xiàn)止血帶仍扎在孩子的左前臂。前臂。后續(xù)報(bào)道后續(xù)報(bào)道4處理處理 縣衛(wèi)生局責(zé)成縣人民醫(yī)院對(duì)責(zé)任人縣衛(wèi)生局責(zé)成縣人民醫(yī)院對(duì)責(zé)任人作出嚴(yán)肅處理，并積極為患兒治療，承作出嚴(yán)肅處理，并積極為患兒治療，承擔(dān)患兒的醫(yī)療費(fèi)等各種費(fèi)用。擔(dān)患兒的醫(yī)療費(fèi)等各種費(fèi)用。教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容n事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò)n后續(xù)報(bào)道后續(xù)報(bào)道n事件發(fā)生原因事件發(fā)生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應(yīng)該這樣做應(yīng)該這樣做事件發(fā)生原因事件發(fā)生原因1 護(hù)士?jī)扇伺浜蠜](méi)有主要責(zé)任人，護(hù)士?jī)扇伺浜蠜](méi)有主要責(zé)任人，有合作，但無(wú)分工，都以為對(duì)方取下有合作，但無(wú)分工，都以為對(duì)方取下了止血

8、帶，對(duì)不合作的患兒，兩名護(hù)了止血帶，對(duì)不合作的患兒，兩名護(hù)士配合能增加穿刺的成功率，提高工士配合能增加穿刺的成功率，提高工作效率，但需要協(xié)調(diào)配合，明確分工。作效率，但需要協(xié)調(diào)配合，明確分工。事件發(fā)生原因事件發(fā)生原因2 護(hù)士未嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)行輸液操作規(guī)范。護(hù)士未嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)行輸液操作規(guī)范。護(hù)士違反靜脈輸液操作規(guī)程，在完成靜護(hù)士違反靜脈輸液操作規(guī)程，在完成靜脈穿刺之后未及時(shí)松懈止血帶，輸液完脈穿刺之后未及時(shí)松懈止血帶，輸液完成后護(hù)士也未清理輸液用品，這是造成成后護(hù)士也未清理輸液用品，這是造成事件的主要原因。事件的主要原因。事件發(fā)生原因事件發(fā)生原因3 護(hù)士缺乏工作責(zé)任心，未主動(dòng)、認(rèn)護(hù)士缺乏工作責(zé)任心，未主

9、動(dòng)、認(rèn)真仔細(xì)的觀察患兒病情變化?；純涸谧≌孀屑?xì)的觀察患兒病情變化?；純涸谧≡浩陂g哭鬧不止，護(hù)士未引起重視，而院期間哭鬧不止，護(hù)士未引起重視，而是被動(dòng)地等待家屬呼叫。是被動(dòng)地等待家屬呼叫。事件發(fā)生原因事件發(fā)生原因4 晨晚間護(hù)理落實(shí)不到位?；純鹤≡撼客黹g護(hù)理落實(shí)不到位?；純鹤≡旱囊惶彀雰?nèi)，未落實(shí)晨晚間護(hù)理和關(guān)注的一天半內(nèi)，未落實(shí)晨晚間護(hù)理和關(guān)注患兒的個(gè)人清潔衛(wèi)生，失去了及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的個(gè)人清潔衛(wèi)生，失去了及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致止血帶捆綁時(shí)間長(zhǎng)達(dá)差錯(cuò)的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致止血帶捆綁時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一天半。一天半。事件發(fā)生原因事件發(fā)生原因5n交接班不仔細(xì)交接班不仔細(xì)n輸液過(guò)程中觀察不全面輸液過(guò)程中觀察不全面n疏忽大意疏

10、忽大意n護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)不熟練護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)不熟練n慎獨(dú)精神缺乏慎獨(dú)精神缺乏n醫(yī)生的處理不及時(shí)醫(yī)生的處理不及時(shí)教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容n事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò)n后續(xù)報(bào)道后續(xù)報(bào)道n事件發(fā)生原因事件發(fā)生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應(yīng)該這樣做應(yīng)該這樣做如何避免與防范如何避免與防范1n明確各自分工，保證工作的順利進(jìn)行。明確各自分工，保證工作的順利進(jìn)行。n規(guī)范處理使用后的物品。規(guī)范處理使用后的物品。n強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)士良好的工作強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)士良好的工作習(xí)慣。習(xí)慣。n定期巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理或報(bào)告。護(hù)定期巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理或報(bào)告。護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)師應(yīng)加強(qiáng)查房，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)師應(yīng)加強(qiáng)查房

11、，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事件隱患。件隱患。如何避免與防范如何避免與防范2n嚴(yán)格交接班嚴(yán)格交接班n加強(qiáng)護(hù)理操作的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平加強(qiáng)護(hù)理操作的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平n認(rèn)真負(fù)責(zé)，事無(wú)巨細(xì)認(rèn)真負(fù)責(zé)，事無(wú)巨細(xì)n培養(yǎng)護(hù)理人員的慎獨(dú)精神培養(yǎng)護(hù)理人員的慎獨(dú)精神教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容n事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò)n后續(xù)報(bào)道后續(xù)報(bào)道n事件發(fā)生原因事件發(fā)生原因n如何避免與防范如何避免與防范n應(yīng)該這樣做應(yīng)該這樣做應(yīng)該這樣做應(yīng)該這樣做1n嚴(yán)格執(zhí)行輸液的操作流程，為患兒輸完嚴(yán)格執(zhí)行輸液的操作流程，為患兒輸完液后，護(hù)士應(yīng)該清理所有用物。液后，護(hù)士應(yīng)該清理所有用物。n輸液過(guò)程中，密切觀察患兒反應(yīng)，分析輸液過(guò)程中，密切觀察患兒反應(yīng)，分析患兒哭鬧的原因，并采取

12、正確的處理措患兒哭鬧的原因，并采取正確的處理措施。施。應(yīng)該這樣做應(yīng)該這樣做2n患兒持續(xù)哭鬧應(yīng)引起護(hù)士的高度警惕，患兒持續(xù)哭鬧應(yīng)引起護(hù)士的高度警惕，認(rèn)真查體，仔細(xì)觀察不斷哭鬧的原因及認(rèn)真查體，仔細(xì)觀察不斷哭鬧的原因及積極對(duì)癥處理。積極對(duì)癥處理。n事件發(fā)生后，立即取下止血帶，評(píng)估患事件發(fā)生后，立即取下止血帶，評(píng)估患肢的血液循環(huán)情況及其他不良反應(yīng)，積肢的血液循環(huán)情況及其他不良反應(yīng)，積極采取措施恢復(fù)與促進(jìn)血液循環(huán)，避免極采取措施恢復(fù)與促進(jìn)血液循環(huán)，避免病情進(jìn)一步惡化。病情進(jìn)一步惡化。應(yīng)該這樣做應(yīng)該這樣做3n作好患者及家屬的溝通與解釋工作，態(tài)作好患者及家屬的溝通與解釋工作，態(tài)度誠(chéng)懇地致歉，力爭(zhēng)取得家屬的諒