藥品經(jīng)營企業(yè)驗收申請表_第1頁
藥品經(jīng)營企業(yè)驗收申請表_第2頁
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附件 5:受理編號：_藥品經(jīng)營企業(yè)驗收申請表擬辦企業(yè)名稱：_申 請 人：_填報日期：_年月日受理部門：_受理日期：_年月日填報說明1、申辦人完成企業(yè)籌建后，填寫封面和表格，報受理的藥品監(jiān)督管理部門（機構）；2、內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改；3、 申請表以及其他申報材料，應統(tǒng)一使用A4 紙打印或復印，標明目錄、頁碼并裝訂成冊企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營方式批發(fā)零售零售連鎖經(jīng)濟性質(zhì)倉庫地址經(jīng)營范圍處方藥非處方藥 乙類非處方藥生物制品中藥材中藥飲片中成藥化學原料藥及其制劑抗生素原料藥及其制劑生化藥品法定代表人職務學歷負責人職務學歷質(zhì)量負責人職務執(zhí)業(yè)藥師是否學歷質(zhì)量管理部門負責人執(zhí)業(yè)藥師是否從事藥品經(jīng)營管理工作年限聯(lián)系人電話手機人 員情 況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、 驗收、養(yǎng)護人員 總數(shù)藥學技術人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥 士從業(yè)藥師經(jīng)營、辦公、輔助用房面積（平方米）經(jīng)營場所 面積辦公用房 面積輔助用 房面積備注倉庫面積 （平方米）總建筑面積常溫庫面積陰涼庫 面積冷庫 面積 驗收養(yǎng)護室面積設施設備倉儲設施設備驗收養(yǎng)護 儀器設備計算機（臺）及服務器 中央數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)澄度檢測儀標準比色液水分測定儀紫外熒光燈解剖鏡顯微鏡其他：配備總量購進記錄用入庫驗收用銷

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