急危重癥質量管理小組

1、急危重癥質量管理小組記錄本科室： 急診科年度： 2012年急危重癥質量管理小組及職責分工急危重癥質量管理小組成員：組長： 林重陽副院長成員； 赫黎明主任 王宏主任質控員：趙立佳急危重癥質量管理小組小組職責：急危重癥質量管理小組負責急危重癥質量管理，制定急危重癥質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。主管院長是急危重癥質量管理的第一責任人。具體職責分工：林重陽副院長：對急危重癥質量負總責，兼病歷質控。赫黎明主任和王宏主任：負責對急危重癥質量進行檢查和考核。 2012年度急危重癥質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 

2、;1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確

3、性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責落

4、實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員

5、質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及

6、時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。急危重癥質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、1、30檢查人員林重陽、赫黎明、王宏主要檢查內容病歷書寫醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、病歷不及時完成 責任人：赫黎明2、首頁漏項目 責任人：赫黎明、王宏3、醫(yī)囑用商品名 責任人：赫黎明、王宏4、表格病歷有空項 責任人：赫黎明5、病歷書寫簡單欠分析 責任人：赫黎明、王宏6、

7、上級醫(yī)生查房記錄過簡 責任人：赫黎明7、輔助檢查不完善 責任人：赫黎明、王宏改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字趙立佳 2012年1 月30 日 科主任簽字趙 峰 2012年1月30 日急危重癥質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、2、28檢查人員林重陽、赫黎明、王宏主要檢查內容三級查房制度的落實醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、主任沒有按時查房 責任人：赫黎明2、主任查房沒有詳細分析 責任人：赫黎明3、主任查房記錄過簡 責

8、任人：赫黎明4、主任查房記錄有時欠主任簽名 責任人：赫黎明改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高認識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時發(fā)現(xiàn)急危重癥質量問題。效果評價有所改進質控員簽字趙立佳 2009年2 月30 日 科主任簽字趙 峰 2009年2 月30 日急危重癥質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、3、31檢查人員林重陽、赫黎明、王宏主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責任人：林重陽、赫黎明、王宏改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。