胸椎骨折并脊髓損傷查房課件

1、胸椎骨折并脊髓損傷查房 脊柱外科(wik)護(hù)理病例討論胸椎骨折并脊髓損傷(snshng)患者的圍手術(shù)期護(hù)理第一頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房護(hù)理(hl)團(tuán)隊(duì)成員l護(hù)士長：xx（副主任護(hù)師）l主持人：xxx（主管護(hù)師）l匯報(bào)病史：xx（護(hù)師）l記錄：xx（護(hù)士(h shi)） 成員 主管護(hù)師：xxx xx 護(hù)師： 護(hù)士： 第二頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房 查房(ch fn)目的 了解本病例疾病相關(guān)新知識(shí) 掌握胸椎骨折，脊髓損傷并截癱、胸腔積液、肋骨骨折，鎖骨骨折、貧血患者臨床護(hù)理和觀察要點(diǎn)(yodin) 提升護(hù)理人員臨床發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題和有效采取預(yù)防措施的能力第三頁，共二十八頁。胸

2、椎骨折并脊髓損傷查房l姓名姓名:李洪軍李洪軍 性別性別:男男 年齡年齡:45歲歲 民族民族 漢漢l主主 訴：摔傷后頭部、胸背部疼痛、右小腿出訴：摔傷后頭部、胸背部疼痛、右小腿出血、雙下肢活動(dòng)障礙血、雙下肢活動(dòng)障礙6小時(shí)小時(shí)(xiosh)。初步診斷：初步診斷：1胸椎骨折胸椎骨折2脊髓損傷并截癱脊髓損傷并截癱3多多發(fā)肋骨骨折發(fā)肋骨骨折4右鎖骨骨折右鎖骨骨折5失血性休克失血性休克6右小右小腿皮膚裂傷腿皮膚裂傷基本(jbn)資料病案病案(bng n)第四頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房門診(mnzhn)資料：l頸椎、胸部頸椎、胸部CT提示上胸椎骨折，右鎖骨骨折，多提示上胸椎骨折，右鎖骨骨折，多發(fā)

3、肋骨骨折。頭顱發(fā)肋骨骨折。頭顱(tul)CT提示頭皮血腫。提示頭皮血腫。病案病案(bng n)第五頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房?？?zhun k)情況： 脊柱無明顯畸形，頸、上胸段棘突區(qū)明顯壓痛，脊柱無明顯畸形，頸、上胸段棘突區(qū)明顯壓痛，骨盆擠壓征（骨盆擠壓征（-）；四肢無畸形，右小腿前內(nèi)側(cè)見）；四肢無畸形，右小腿前內(nèi)側(cè)見3.5cm、4.0cm皮膚裂口，傷口已縫合；雙上肢皮膚裂口，傷口已縫合；雙上肢活動(dòng)度尚可，雙上肢肌力、感覺無明顯異常。雙活動(dòng)度尚可，雙上肢肌力、感覺無明顯異常。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢末梢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢末梢(msho)循環(huán)尚可。循環(huán)尚可。雙乳平面以下感覺

4、障礙，運(yùn)動(dòng)障礙，雙膝腱反射雙乳平面以下感覺障礙，運(yùn)動(dòng)障礙，雙膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。、跟腱反射消失，病理征未引出。病案病案(bng n)第六頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房l既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史(bn sh)，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史(bn sh)，無藥物、食物過敏史。無藥物、食物過敏史。既往(j wn)史：病案病案(bng n)第七頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房 患者自訴患者自訴2014年年7月月17日上午日上午10：00左右不慎摔傷，當(dāng)即左右不慎摔傷，當(dāng)即昏迷，片刻清醒后感

5、頭部、胸背部疼痛、右小腿出血、雙昏迷，片刻清醒后感頭部、胸背部疼痛、右小腿出血、雙下肢不能活動(dòng)、感覺障礙，無明顯心慌、胸悶，無腹痛腹下肢不能活動(dòng)、感覺障礙，無明顯心慌、胸悶，無腹痛腹脹，無嘔吐、抽搐，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行右小腿傷口脹，無嘔吐、抽搐，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行右小腿傷口(shngku)清創(chuàng)縫合術(shù)，行補(bǔ)液抗休克治療，行頸椎、胸部清創(chuàng)縫合術(shù)，行補(bǔ)液抗休克治療，行頸椎、胸部CT提示上胸椎骨折，右鎖骨骨折，多發(fā)肋骨骨折。后急轉(zhuǎn)我提示上胸椎骨折，右鎖骨骨折，多發(fā)肋骨骨折。后急轉(zhuǎn)我院。門診檢查后以院。門診檢查后以“上胸椎骨折、脫位，脊髓損傷并截癱；上胸椎骨折、脫位，脊髓損傷并截癱；多發(fā)肋骨骨折；右

6、鎖骨骨折；頭皮血腫，輕型顱腦損傷；右多發(fā)肋骨骨折；右鎖骨骨折；頭皮血腫，輕型顱腦損傷；右小腿皮膚裂傷，失血性休克小腿皮膚裂傷，失血性休克”收入院治療。收入院治療。現(xiàn)病史(bn sh)：病案病案(bng n)第八頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房病史(bn sh)記錄：2014-7-17患者訴摔傷后頭部、胸背部疼痛患者訴摔傷后頭部、胸背部疼痛、右小腿出血、雙下肢活動(dòng)障礙、右小腿出血、雙下肢活動(dòng)障礙6小時(shí)入院小時(shí)入院，由平車送入病房，神志清楚、雙側(cè)瞳孔等，由平車送入病房，神志清楚、雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，面色蒼白、雙上肢大等圓，對(duì)光反射存在，面色蒼白、雙上肢可活動(dòng)、雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)消失，

7、遵醫(yī)囑告病可活動(dòng)、雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)消失，遵醫(yī)囑告病重，建立兩路靜脈通道快速補(bǔ)液，積極重，建立兩路靜脈通道快速補(bǔ)液，積極(jj)完完善相關(guān)檢查。于善相關(guān)檢查。于20:00輸入紅細(xì)胞輸入紅細(xì)胞400 ml，血漿血漿400 ml后未訴不適后未訴不適1 1病案病案(bng n)第九頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房病史(bn sh)記錄：2014-7-18患者在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引患者在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。現(xiàn)患者神志清楚，胸腔閉式引流管通流術(shù)。現(xiàn)患者神志清楚，胸腔閉式引流管通暢。引流出暗紅色液體約暢。引流出暗紅色液體約680ml,患者精神差患者精神差，再次，再次(zi c)行預(yù)防管道滑脫宣

8、教。講解疾病行預(yù)防管道滑脫宣教。講解疾病相關(guān)知識(shí)。于相關(guān)知識(shí)。于13:00輸入紅細(xì)胞輸入紅細(xì)胞2u，血漿，血漿200ml,未訴不適，未訴不適，20:00患者在局麻下行左患者在局麻下行左側(cè)胸腔閉式引術(shù)，引流出暗紅色液體約側(cè)胸腔閉式引術(shù)，引流出暗紅色液體約800ml行管道滑脫知識(shí)宣教行管道滑脫知識(shí)宣教2 2病案病案(bng n)第十頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房病史(bn sh)記錄：2014-7-19患者訴胸背部疼痛，精神飲食可，睡眠可，尿管通暢患者訴胸背部疼痛，精神飲食可，睡眠可，尿管通暢，大便未解。查體：，大便未解。查體： BP110/66mmHg； 雙側(cè)胸腔閉式引流雙側(cè)胸腔閉式引流

9、(ynli)管管通暢，自胸腔閉式引流通暢，自胸腔閉式引流(ynli)管后右側(cè)已引流管后右側(cè)已引流(ynli)出出1400ml。左側(cè)引流。左側(cè)引流出出1000ml液體。目前液體。目前Spo2（面罩吸氧后）（面罩吸氧后）94%，心率，心率96次次/分，查體分，查體：雙乳平面以下感覺障礙，運(yùn)動(dòng)障礙，雙膝腱反射、跟腱反射消失，病理征：雙乳平面以下感覺障礙，運(yùn)動(dòng)障礙，雙膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。趙宙副主任醫(yī)師查房后指示繼續(xù)告病重，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，行胸腔未引出。趙宙副主任醫(yī)師查房后指示繼續(xù)告病重，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，行胸腔閉式引流。行擴(kuò)容、營養(yǎng)支持，防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、防止病減輕神經(jīng)水腫治閉式引流。

10、行擴(kuò)容、營養(yǎng)支持，防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、防止病減輕神經(jīng)水腫治療。繼續(xù)觀察病情變化。療。繼續(xù)觀察病情變化。3 3病案病案(bng n)第十一頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房病史(bn sh)記錄：2014-7-20患者訴胸背部疼痛，精神可，納差，睡眠可，尿患者訴胸背部疼痛，精神可，納差，睡眠可，尿管通暢管通暢(tngchng)，大便未解。；，大便未解。； 雙側(cè)胸腔閉式引流管通暢雙側(cè)胸腔閉式引流管通暢(tngchng)，胸腔閉式引流管右側(cè)引流出，胸腔閉式引流管右側(cè)引流出250ml血性液體、血性液體、左側(cè)引流出左側(cè)引流出200ml血性液體。目前血性液體。目前BP127/86mmHg ,SaO296

11、%，心率，心率90次次/分。卜志勇主治醫(yī)師查房后指示分。卜志勇主治醫(yī)師查房后指示繼續(xù)告病重，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，行胸腔閉式引流。行擴(kuò)容繼續(xù)告病重，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，行胸腔閉式引流。行擴(kuò)容、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)支持，防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、防止病減、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)支持，防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、防止病減輕神經(jīng)水腫治療。繼續(xù)觀察病情輕神經(jīng)水腫治療。繼續(xù)觀察病情4 4病案病案(bng n)第十二頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房病史病史(bn sh)記錄記錄 2014-7-21 患者在全麻下行脊椎患者在全麻下行脊椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+椎管減椎管減壓術(shù)壓術(shù)+椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)+后入后

12、入路胸椎融合術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入路胸椎融合術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入(zhun r)ICU繼續(xù)治療繼續(xù)治療5 5第十三頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房病史(bn sh)記錄l2014-7-22 患者神志清楚，夜間持續(xù)鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼患者神志清楚，夜間持續(xù)鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)皮血氧飽和度維持在吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)皮血氧飽和度維持在98%左右。背部引左右。背部引流管通暢，引流出少量流管通暢，引流出少量(sholing)淡紅色液體。雙側(cè)胸腔閉淡紅色液體。雙側(cè)胸腔閉式引流管通暢。劉杰主治醫(yī)師查房后指示：患者病情重式引流管通暢。劉杰主治醫(yī)師查房后指示：患者病情重，肋骨骨折同時(shí)存在肺挫傷，可能存在脫機(jī)困難。遲

13、發(fā)，肋骨骨折同時(shí)存在肺挫傷，可能存在脫機(jī)困難。遲發(fā)型內(nèi)臟出血，密切監(jiān)測血色素情況及胸腹腔彩超，后續(xù)型內(nèi)臟出血，密切監(jiān)測血色素情況及胸腹腔彩超，后續(xù)治療過程中可能出現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血，遲發(fā)型內(nèi)臟出治療過程中可能出現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血，遲發(fā)型內(nèi)臟出血，失血性休克，長期臥床造成肺部感染，感染性休克血，失血性休克，長期臥床造成肺部感染，感染性休克，凝血功能障礙，凝血功能障礙，DIC，血栓，栓塞，心腦血管意外，惡性心，血栓，栓塞，心腦血管意外，惡性心律失常，心肝腎等多器官功能障礙，呼吸循環(huán)衰竭，危及生命。律失常，心肝腎等多器官功能障礙，呼吸循環(huán)衰竭，危及生命。治療上給予抗感染，抑酸護(hù)胃，護(hù)肝，維護(hù)臟器功能

14、，糾正電解治療上給予抗感染，抑酸護(hù)胃，護(hù)肝，維護(hù)臟器功能，糾正電解質(zhì)紊亂，對(duì)癥支持治療。加強(qiáng)護(hù)理，密切監(jiān)測病情變化。質(zhì)紊亂，對(duì)癥支持治療。加強(qiáng)護(hù)理，密切監(jiān)測病情變化。6 6第十四頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房1、組織灌注量不足2 、疼痛3、焦慮4、氣體(qt)交換不足5、生活自理能力喪失6、知識(shí)缺乏7、便秘8、 皮膚完整性受損護(hù)理(hl)問題第十五頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房組織灌注量不足 與外傷，胸腔積液有關(guān)護(hù)理(hl)措施:1、監(jiān)測尿量及生命體征，來看組織灌注量不足的程度2 、擴(kuò)容，增加血容量，改善休克3、觀察出入量，保持基本平衡4、遵醫(yī)囑給予吸氧，保持通暢，保證氧療效果

15、5、保持病人身體和心理得到良好的休息討論(toln)與分析第十六頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房疼 痛 與患者胸椎骨折有關(guān)護(hù)理措施： 1、加強(qiáng)疼痛患者心理護(hù)理。 2、指導(dǎo)(zhdo)患者聯(lián)系精神分散、松弛、意向性疼痛的 輔助治療。 3、翻身操作時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)輕.穩(wěn)，減輕患疼痛 4、協(xié)助患者取舒適臥位 5、根據(jù)疼痛程度，及時(shí)用藥鎮(zhèn)痛。討論(toln)與分析第十七頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房焦 慮 與對(duì)預(yù)后情況的不確定產(chǎn)生恐懼心理護(hù)理措施：1、首先應(yīng)做好家人的思想工作。2、鼓勵(lì)患者及家屬以積極樂觀的態(tài)度配合治療。 3、對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教。4、注意傾聽病人(bngrn)的主訴，

16、允許病人(bngrn)有適量的情緒 宣泄 討論(toln)與分析第十八頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房氣體交換不足 與患者胸腔積液，肺組織受壓影響有效呼吸有關(guān)護(hù)理(hl)措施：1、指導(dǎo)患者有效咳嗽、吹氣球增加肺活量。2、協(xié)助患者咳嗽排痰給于霧化吸入。3、給于氧氣吸入，必要時(shí)面罩給氧討論(toln)與分析第十九頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房討論(toln)與分析 生活(shnghu)自理能力喪失 與患者外傷，脊髓損傷有關(guān) 與長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加體力。2、加強(qiáng)宣教，鼓勵(lì)病人充分臥床休息。3、協(xié)助患者舒適的臥位。4、病人休息時(shí)避免不必要的操作和探視5、責(zé)任

17、護(hù)士多與病人接觸，給予適當(dāng)?shù)膸椭５诙?，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 與缺乏配合藥物治療的知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：1、向患者進(jìn)行疾病知識(shí)介紹2、向患者進(jìn)行藥物知識(shí)介紹3、指導(dǎo)遵醫(yī)囑合理正確用藥(yn yo)及不良反應(yīng)的觀察與 預(yù)防。討論(toln)與分析第二十一頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房便 秘與因疾病(jbng)、長期臥床有關(guān)與因納差，進(jìn)食少有關(guān)護(hù)理措施：1、合理飲食，注意品種搭配2、環(huán)形按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)3、每日定時(shí)排便，形成定時(shí)排便的習(xí)慣4、必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑討論(toln)與分析第二十二頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房皮膚完整

18、性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)與雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)消失有關(guān)護(hù)理措施:1、評(píng)估骨突部位皮膚受壓情況2、指導(dǎo)或協(xié)助病人每2小時(shí)翻身1次。避免骨突部位持續(xù)受壓，觀察皮膚受壓情況3、加強(qiáng)營養(yǎng)，保持床單位清潔(qngji)4、翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，避免皮膚擦傷。5、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，溫水擦洗皮膚，及時(shí)更換衣服及床單。討論(toln)與分析第二十三頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房主持人小結(jié)(xioji) 解決患者已發(fā)生的護(hù)理問題，預(yù)防可能發(fā)生的護(hù)理問題，做好患者的圍手術(shù)期護(hù)理，使患者在生理、心理各方面處于最佳(zu ji)狀態(tài)，安全順利地進(jìn)行手術(shù)，早日康復(fù)。第二十四頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房護(hù)士長總結(jié)(zngji) 希望通過這次的護(hù)理查房，使我們護(hù)士下次再遇到相同的病例(bngl)時(shí)，能夠根據(jù)病人的病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決病人的護(hù)理問題，使病人獲得最佳的護(hù)理，順利康復(fù)。第二十五頁，共二十八頁。胸椎骨折并脊髓損傷查房討論(toln)與分析l1.患者可能發(fā)生的并發(fā)癥？l2.早期從哪幾方面對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)觀察？l3.后期如何指導(dǎo)(zhdo)患者進(jìn)行功能鍛煉？l4.第二