危重癥患者的營養(yǎng)支持

1、危重癥患者的危重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持前前 言言f住院患者的營養(yǎng)不良一直是一個普遍存在的問題。f不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于營養(yǎng)障礙。f營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下， 導致感染不能得到控制， 最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。饑餓與營養(yǎng)不良饑餓與營養(yǎng)不良f機體一旦處于饑餓狀態(tài)： 最初的24 h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機體通過分解體內儲存的糖原、脂肪與蛋白質，為機體提供能量。 糖類在體內常以糖原的形式儲存于肝臟和肌肉，其總量約500 g500 g，這些儲存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。 脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細胞等僅能利用葡萄糖，由于

2、脂肪酸不能轉化為葡萄糖，腦組織與紅細胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24 h內首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。饑餓與營養(yǎng)不良饑餓與營養(yǎng)不良f糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產生的氨基酸，小部分來自脂肪組織分解產生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產物乳酸。機體在沒有能量儲備的情況下，機體至少要分解75 g蛋白質（相當于300 g肌肉組織），通過糖異生途徑為機體提供能量。f因此，短期饑餓機體丟失最多的是蛋白質蛋白質，而不是脂肪。f創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，基礎代謝率可增加50-150。f由于熱量不足，蛋白質出現分解，體內蛋白質下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難

3、以控制， 營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。f據統計，當患者的體重急速下降達到35-40時，病死率可近于100。應激反應與營養(yǎng)不良應激反應與營養(yǎng)不良f病程初期，危重病人的機體處于嚴重應激狀態(tài)，f垂體腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導致胰島素胰高血糖素的比例失調，骨骼肌等蛋白質分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現高血糖。f胰島素抵抗現象導致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。f而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應，從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應不足。 這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，

4、饑餓時，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。f在病程的初期，危重癥患者往往合并有水、電解質與酸堿平衡的紊亂。f低蛋白血癥和水腫是應激反應最具特征的癥狀之一。 毛細血管滲漏，白蛋白滲至血管外 輸液 ADS和ADH分泌增多，水鈉潴留f機體內亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當地進行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。f如果我們能夠恰當地把“營養(yǎng)支持”融人到“治療”中來，就能為那些需要營養(yǎng)支持的患者帶來更多的益處： 應激狀態(tài)時，單純的營養(yǎng)支持并不能扭轉由此產生的分解代謝。 符合病情需要的、適當的營養(yǎng)支持有利

5、于降低營養(yǎng)不良程度。 能量攝入不應高于總能量消耗，過度的能量供給作用可能相反。 每日攝入1.5-1.7 g/kg蛋白質雖然不能阻止機體繼續(xù)分解蛋白質，卻能最有效地刺激蛋白質合成，從而部分緩解負氮平衡。二、營養(yǎng)素二、營養(yǎng)素f生物體為了維持正常生命活動及保證生長和生殖所需的外源物質稱為營養(yǎng)要素。f由水，礦物質，碳水化合物，脂肪，蛋白質及維生素等六類所組成。f其中蛋白質，脂肪，碳水化合物為產熱營養(yǎng)素。f礦物質中除含量較多的常量元素以外，部分含量極微，但卻也參加機體許多生命活動者，稱為微量元素。 能量與營養(yǎng)素慨念能量與營養(yǎng)素慨念能量物質的來源能量物質的來源f糖類、脂肪、蛋白質是能量的主要來源。f糖類：

6、 是能量的主要來源。 1 g糖類可產生4 kcal熱量，糖類呼吸商為1.0，糖類供能一般占60%-70%。 腸外營養(yǎng)中，糖類主要為葡萄糖。 一般而言，輸注葡萄糖每日總量不能超過500 g，否則可增加肺負荷、誘發(fā)血糖過高、加重危重癥患者的病情等。此外，為了對抗生酮作用，每日輸注葡萄糖不應少于50-100 g。能量物質的來源能量物質的來源f脂肪： 脂肪是另一個重要的能量來源。 1 g脂肪可產生9 kcal熱量，脂肪呼吸商為0.70-0.71，脂肪供能一般占30%-50%。 使用時，需檢查血脂，監(jiān)測肝臟脂肪的廓清情況。 植物來源的脂肪優(yōu)于動物來源的脂肪（含有大量的不飽和脂肪酸）。能量物質的來源能量物

7、質的來源f蛋白質： 一般不作為供能物質使用，但多余的蛋白質可通過生糖、生酮途徑，轉化為糖原和甘油三酯為機體提供能量。 1 g蛋白質可產生4 kcal熱量，蛋白質呼吸商為0.80-0.82。能量物質的來源能量物質的來源f葡萄糖作為唯一的能量來源的缺點： 容易導致高血糖。 過量時易產生肝臟的脂肪浸潤。 消耗大量的O2，產生大量的CO2，可能加重病情。 缺乏必需脂肪酸。f腸外營養(yǎng)中，最佳的非蛋白質能量來源應是葡萄糖和脂肪所組成的雙能源。氮的來源氮的來源f半必需氨基酸或條件必需氨基酸： 如腎衰竭患者，組氨酸不能有效合成。 如肝衰竭和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少，需補充。f平衡的氨基酸溶液：必需

8、氨基酸應占到總供氮量的40%。氮的來源氮的來源f某些患者因疾病對某些氨基酸利用障礙，否則會加重器官的功能損害： 支鏈氨基酸（BCAAs，亮、異亮、纈）適用于肝臟功能不全患者。 腎衰竭患者僅補充必需和半必需氨基酸。氮的來源氮的來源f蛋白質和氨基酸是氮的主要來源，主要生理功能是維持機體新生、組織修復和生理調節(jié)等。f若作為功能物質使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝腎的負擔。f因而，為了充分發(fā)揮蛋白質和氨基酸的功用，必須同時供給充分、平衡的能量。f通常情況下，氮和非氮能量的攝入比應為：11（100100200200）。）。f動物性蛋白質優(yōu)于植物性蛋白質（含有大量的必需氨基酸）。維生素和微量元素的來

9、源維生素和微量元素的來源f平衡的膳食一般不會引起維生素和微量元素的缺乏，但在腸外營養(yǎng)中常常被忽視。f水溶性維生素在體內無儲備，需每天補充。f脂溶性維生素和微量元素在長期全腸外營養(yǎng)時（超過1月以上），才需補充。三、臨床營養(yǎng)狀況的評價三、臨床營養(yǎng)狀況的評價f臨床營養(yǎng)狀況的評價包括： 氮平衡監(jiān)測 能量平衡監(jiān)測 水、電解質平衡監(jiān)測氮平衡監(jiān)測氮平衡監(jiān)測f機體蛋白質狀態(tài)的測定： 機體沒有作為能源存在的蛋白質 蛋白質的消耗即細胞功能的破壞氮平衡監(jiān)測氮平衡監(jiān)測f血清白蛋白： 為評價蛋白質-熱量營養(yǎng)不良的常用指標。 半衰期較短，約20日。 正常為3.55.0 g/dl。 一般：2.03.0 g/dl為中度營養(yǎng)不

10、良，2.0 g/dl為嚴重營養(yǎng)不良。 危重癥患者若不能進食，又處于高分解狀態(tài)，短時間內即可使血清白蛋白明顯降低。 血清白蛋白短期內下降，還應注意是否有失血情況，以及嚴重的炎癥反應所致的毛細血管滲漏。 注意：血清白蛋白水平還受腎臟疾病、胃腸疾病及肝臟疾病的影響，同時還需注意體內是否存在過量的水分。氮平衡監(jiān)測氮平衡監(jiān)測f肌酐身高指數（CHI）：f肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產物，98%的肌酸存在于肌肉中，腎功能正常時，尿肌酐排出量與肌肉量直接相關，而與尿量和進食量無關。f正常范圍為0.91.0，嚴重營養(yǎng)不良時常小于0.6。f此 法 更 為 敏 感 ， 關 鍵 是 收 集 尿 量 必 需 準 確

11、。 實 測 2 4 小 時 尿 肌 酐 量 （ m g ）C H I （ % ） = 1 0 0 % 標準體重尿肌酐量（mg）（標準體重尿肌酐量查見專用表）氮平衡監(jiān)測氮平衡監(jiān)測f氮平衡估算： 氮平衡蛋白質攝入量（g/d）/6.25尿中尿素氮（g/d）+3（g/d），其中3 g/d為每日通過汗液、糞便、毛發(fā)、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。 若氮源為氨基酸，則其含氮量應為氨基酸重量的1/7.5。 每排便增加一次，加1g。 簡易估算法： 每日需總氮量（g）（0.10.3）體重（kg） 每日需總蛋白質量（g）（12）體重（kg） 每日需總氨基酸量（g）（0.62.0）體重（kg）能量

12、平衡監(jiān)測能量平衡監(jiān)測f簡易估算法： 簡便，但精確度較差。 總能量按2030 kcal/kg/d簡易計算，不超過35 kcal/kg/d。 重癥患者在急性應激期（前一周），能量供應不宜過高，以2025 kcal/kg/d為宜。隨著應激狀態(tài)的穩(wěn)定（一周后），可增至3035 kcal/kg/d。 若發(fā)熱，則體溫升高1，應增加基礎消耗的13%；恢復中度體重丟失，應增加基礎消耗的5%；嚴重體重丟失者，應增加基礎消耗的10%15%。水及電解質的需要量水及電解質的需要量f正常的電解質需要量： Na：100120 mmol/d（NaCl 5.87 g） K：80120 mmol/d（KCl 69 g） Ga：

13、810 mmol/d（葡萄糖酸鈣 3.64.5 g） Mg：1215 mmol/d（硫酸鎂 1.41.8 g） 通過檢測患者血清中上述電解質水平，調整用量。四、營養(yǎng)支持的途徑選擇四、營養(yǎng)支持的途徑選擇臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持f臨床營養(yǎng)支持方法分為兩大類： 胃腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)支持途徑的選擇f選擇的依據: 1、是否能使用胃腸道：腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。 2、胃腸道的供給量是否可以滿足患者的需要。 3、患者的胃腸功能是否紊亂：腹腔內疾

14、患常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患（如感染）也常因膿毒血癥等導致胃腸功能紊亂，致使患者不能經胃腸道進食或進食量很少。 4、患者有無胃腸外營養(yǎng)支持的禁忌證：如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)支持途徑的選擇f影響因素： 患者的胃腸道功能狀態(tài)。 患者的意識狀態(tài)。 患者的消化功能狀態(tài)。 患者對擬選營養(yǎng)支持方式的耐受程度。 臨床營養(yǎng)支持的目的。 醫(yī)務人員對擬選營養(yǎng)支持方法的熟悉程度。 醫(yī)院是否具備實施該方法的條件。營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)支持途徑的選擇f實際工作中，患者在一定時間的胃腸外營養(yǎng)支持后，根據病情可逐步過渡到胃腸內營養(yǎng)。f過渡原則：管飼途徑滿足需求量的2/3時，可考慮

15、停止靜脈營養(yǎng)；口服途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止管飼喂養(yǎng)。五、胃腸內營養(yǎng)支持五、胃腸內營養(yǎng)支持胃腸內營養(yǎng)支持胃腸內營養(yǎng)支持f口服或管飼f胃腸內營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點： 1、營養(yǎng)物質由門靜脈系統吸收，有利于肝臟的蛋白質合成及代謝調節(jié)。 2、避免小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，從而防止腸衰竭和細菌易位的作用，無導管敗血癥的顧慮。 3、在同樣熱量和氮水平供應的情況下，應用腸內營養(yǎng)的患者體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN。 4、對技術設備和無菌要求較低，使用簡單，易于管理，費用低廉。胃腸內營養(yǎng)支持胃腸內營養(yǎng)支持f適應證： 患者受原發(fā)疾病影響，或因診斷與治療的需

16、要，或無法及不愿經口攝食，或攝入食物不足以滿足生理需要，此時適合通過管飼進行胃腸內營養(yǎng)。 胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可，且可耐受腸內營養(yǎng)，此時主要選擇預先消化好的要素飲食。胃腸內營養(yǎng)支持胃腸內營養(yǎng)支持f禁忌證： 急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢患者。 頑固性嘔吐、反流誤吸者。 嚴重的腹腔內感染，嚴重的腹脹、腹腔間室綜合征。 嚴重的吸收不良綜合征。f相對禁忌證： 消化道出血：無活動性出血，盡早行EN。 重癥胰腺炎急性期。 腸漏。胃腸內營養(yǎng)支持胃腸內營養(yǎng)支持f分類： 要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，無需消化或需簡單消化即可。 勻漿膳：多種自然食物混合配置而成，以整蛋白提供氮源，適于腸道功

17、能較好的患者。 不完全膳食：僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內營養(yǎng)膳食。 特殊應用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷癥等患者專用。臨床常用營養(yǎng)素臨床常用營養(yǎng)素f能全素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。f能全力：整蛋白型，含6種膳食纖維。f百普力：無渣、預消化好的短肽型，不含纖維素。f瑞素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。f瑞代：糖尿病營養(yǎng)處方，通過緩釋淀粉和膳食纖維的機制，控制血糖水平，能量密度0.9 kcal/ml。f瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖類，富含免疫增強劑，對腫瘤有免疫治療作用，能量密度1.3 kcal/ml。胃腸內營養(yǎng)支持途徑胃腸內營養(yǎng)支持途徑 鼻胃（腸）插管：最常用，容量大，但

18、有反流和吸入氣管的危險。 胃造口（內窺鏡下）：近年來應用較多。 空腸造口：較少發(fā)生飲食反流，特別適合于胃十二指腸外瘺及胰腺疾病患者。喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式f分次灌注：每次不超過200ml，每次持續(xù)15-20 min。f間歇重力輸注：可減少反流誤吸、腹脹腹瀉。f輸注泵輸注：可定時、定量。注意事項注意事項f喂養(yǎng)前確認喂養(yǎng)管仍在正確位置。f患者頭部抬高30度，以防反流誤吸。f喂養(yǎng)前檢查患者胃潴留量。常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥f反流、誤吸吸入性肺炎。f腹脹、腹瀉或便秘：滲透壓、脂肪不耐受、細菌污染、溫度不適宜、腸黏膜萎縮、腸道功能紊亂、腸道菌群紊亂（抗生素濫用）等。f水、電解質紊亂：注意患者的液體進出量，定期測定

19、電解質。f血糖紊亂：注意監(jiān)測。f精神心理并發(fā)癥。六、胃腸外營養(yǎng)支持六、胃腸外營養(yǎng)支持完全胃腸外營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng)fTPN（Total Parenteral Nutrition）：f即完全胃腸外營養(yǎng)，亦稱為人工胃腸（Artificial Gut）f經靜脈輸入，以達到營養(yǎng)支持的目的。TPNTPN的適應證的適應證f凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的患者都是TPN的適應證。具體情況如下： 1、腸瘺，尤其是高位瘺。 2、腸梗阻。 3、短腸綜合征：手術切除70%以上小腸的患者在術后均使用TPN；如果切除達到80%以上者，則要終生應用TPN技術維持生命。 4、腹腔及腹膜后的化膿感染。TPNTPN的適

20、應證的適應證 5、炎性腸道疾病: 廣泛的克隆氏病，嚴重的放射性腸炎，小腸及大腸炎性疾病，各種原因引起的嚴重腹瀉，頑固性的嘔吐等。 6、嚴重復合傷，多發(fā)性患者，大型手術后，嚴重燒傷患者。 7、營養(yǎng)不良患者的術前準備及術后支持。 8、惡性腫瘤患者化療或放療，有嚴重胃腸道反應。 9、早產新生兒伴先天性腸道閉鎖。 10、中，重型的胰腺炎，急性出血壞死性胰腺炎。 11、不能進食同時伴有MOF的患者。TPNTPN的成份及需要量的成份及需要量fTPN應當提供足量所有的營養(yǎng)成份，且和普通食物盡可能相同的比例。因此，應包括氨基酸、碳水化合物、脂肪乳劑、多種維生素、電解質、微量元素和水。能量需要量能量需要量的確定

21、的確定f非蛋白熱量的計算決定于患者的基礎代謝及病情程度。f危重癥患者所需要加上的校正系數： 體溫升高（37，每升高1） 增加 12%； 嚴重感染/膿毒血癥 增加 10-30%； 大范圍手術（新近） 增加 10-30%； 骨折/創(chuàng)傷 增加 10-30%； 燒傷 增加 50-150%； 呼吸窘迫征 增加 20%。說說 明明f糖脂供熱比率為1-21的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應相同。f脂肪供熱量占1/2的TPN對肝臟功能有一定影響，應避免長期使用。f中等手術創(chuàng)傷后早期，短期TPN中21的糖脂供應熱比率最為合適。f與LCT（長鏈脂肪乳13-22碳）比較，MCT（中鏈脂肪乳6-12碳），在血中清除快，有

22、更好的節(jié)氮效果，對肝臟功能影響較小。足夠的氮源足夠的氮源f氮是身體合成蛋白質的主要來源，fTPN時供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量， 而是供給機體合成蛋白質所需的氨基酸式氮。f因而，在輸入含氮物質的同時，必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質的燃燒供能。f在計算TPN 治療所供給的熱量時，通常并不把含氮物質計算在內。足夠的氮源足夠的氮源fTPN時，提高BCAA（支鏈氨基酸）的供應量達45-50%，有重要意義，這樣可使肌肉蛋白分解減少。fTPN所供氮熱量比通常為1150-200。 即1 g氮比150-200 kcal熱量。f但高分解代謝時，應為1100-150。f若低于1100，則有可能由于氮攝

23、入過多而加重肝腎的負擔。f近幾年來，營養(yǎng)物質供給量總的趨勢是：非蛋白質熱量與蛋白質的供給總量在逐漸降低。 非蛋白質熱量為20-35 Kcal/kg/d 蛋白質1.0-1.5 g/kg/d病病 例例f一個需要TPN支持的普通外科患者 60 kg體重 非蛋白熱卡25 Kcal/kg/d，即每天1500 Kcal 肝腎功能正常fTPN的合理分配如下：5% Glucose 1000 ml（200 kcal） 50% Glucose 300 ml（600 kcal）30%脂肪乳劑 250 ml（675 kcal）8.5%樂凡命 1000 ml（氮量：85/7.5=11.3 g）10%氯化鉀 30-40

24、ml 10%葡萄糖酸鈣 10-20 ml10%氯化鈉 60-90 ml 25%硫酸鎂 5 ml格列福斯（甘油磷酸鈉） 1支安達美 1支水樂維他 1支維他利匹特 1支肝素 10-20 mg胰島素 20-30單位（101）谷氨酰胺制劑 1支非蛋白熱量：1475 kcal脂肪：46%葡萄糖：54%氮熱量比：1130總液體量：約2650 ml營養(yǎng)素濃度：糖：7.5%脂肪乳：3.0%營養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸注三升袋的輸注: :配制配制: : 在潔凈臺中完成在潔凈臺中完成順序順序: : 微量元素和電解質加入復方氨基酸注射液微量元素和電解質加入復方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂

25、溶和水溶維生素加入脂肪乳脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉移至三升袋葡萄糖和氨基酸輸液轉移至三升袋 脂肪乳轉移至三升袋脂肪乳轉移至三升袋TPNTPN混合液的配制混合液的配制f“全合一”： 將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中，各種營養(yǎng)物質混合輸入。f1988年，美國腸內與腸外營養(yǎng)協會頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液（Total Nutrient Admixture，TNA）。f這種TNA營養(yǎng)液既可經中心靜脈又可經周圍靜脈輸注。f卡文、卡全已配置完成的全合一靜脈營養(yǎng)液。配制配制注意事項注意事項f配置后的溶液應保存在4冰箱內，24-48小時

26、內輸完。f如室溫25，脂肪乳應從另一通路單獨輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質。f配置中避免電解質與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產生磷酸鈣沉淀。fTPN的葡萄糖溶液最終濃度應25%，Na、K離子總量應150 mmol/L，Ca、Mg4 mmol/L。fTPN的pH值應5.0，不應加入其他藥物。配制配制注意事項注意事項f配置完成后，應對脂肪乳劑受破壞情況進行檢查： 乳凝狀態(tài)（creaming）是指TNA液中脂肪乳劑出現了分層，可見液體上方浮有一層半透明、淺黃色、條狀凝結物，這是一種較輕的破壞狀態(tài)。 融合反應（coalescence）是指TNA液中出現了游離的棕黃色脂性油滴，其顆粒直徑可在

27、550 m，這種現象具有致命性，不宜輸入。輸入途徑輸入途徑f1、外周靜脈：短期（1-2周）的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液，常受到液體濃度，酸堿度及滲透壓的影響，易發(fā)生靜脈炎、靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化，常不能滿足需要。f2、中心靜脈：管徑粗，血流快，輸入的液體可很快被稀釋，不引起血管壁的刺激，不受液體濃度及速度的限制，保證機體對熱量及營養(yǎng)物質的需要。f腔靜脈置管途徑： a.經頸內靜脈 b.經鎖骨下靜脈 c.經股靜脈 d.經頭靜脈 e.經貴要靜脈TPNTPN治療中的并發(fā)癥治療中的并發(fā)癥 1、與導管有關的并發(fā)癥及處理 空氣栓塞 動脈損傷 動靜脈瘺 血氣胸、皮下氣腫 胸腔積血、積水

28、（營養(yǎng)液） 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經損傷 心律紊亂，心臟驟停2 2、感染性并發(fā)癥及處理、感染性并發(fā)癥及處理 導管入口部蜂窩織炎 導管阻塞及靜脈血栓形成 導管敗血癥f3 3、代謝并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥f糖代謝紊亂： 高滲性非酮癥昏迷（NHDC）或高滲性非酮癥性昏迷（HHNC） 低血糖：由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖，而胰島素半衰期較長所致（反跳性低血糖）f脂肪代謝紊亂： 必需脂肪酸缺乏：必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸，亞麻酸即十八碳三烯酸， 花生四烯酸即二十碳四烯酸等；必需脂肪酸缺乏時最最突出的表現是面，胸部出現濕疹樣皮炎，同時可有腹瀉，皮膚干燥，增厚，脫發(fā)，傷口愈合延遲，血膽固

29、醇下降，血小板減少，貧血，紅細胞脆性增加等。 高脂血癥：輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱，急性胃腸道潰瘍，血小板減少，溶血或自身免疫性貧血，細胞減少及肝脾腫大等，稱為脂肪超負荷綜合征。f蛋白質代謝異常： 高血氨癥：由于體內缺乏精氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸，干擾鳥氨酸循環(huán)，特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高，應加用精氨酸治療。 腎前性氮質血癥：輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜，可使機體來不及利用或利用不完全，導致出現血尿素氮升高。f電解質紊亂f代謝性酸中毒f微量元素缺乏f4 4、肝膽系統并發(fā)癥、肝膽系統并發(fā)癥 膽汁淤積性肝炎：主要是長期應用脂肪乳劑，磷脂能使細胞內的膽固醇流出，膽固醇轉化

30、為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調損害所致，如不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化。 膽石癥：是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內膽汁淤積的結果。TPN 6周后100%的患者出現膽泥。 肝功能衰竭：其原因是由于缺乏必需脂肪酸、某些氨基酸、維生素等，以及熱氮比例失調，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性。處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱。f5 5、腸道屏障受損、腸道屏障受損: : 腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細胞存在與腸道。同時腸黏膜的屏障功能也很重要，它由黏膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內細菌、內毒素向外轉移。 當黏膜屏障出現障礙，細菌、內毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子的產生及系列炎癥應答反應。腸道屏障受損腸道屏障受損長期禁食病人會導致腸上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄使腸道的屏障結構受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治，目