醫(yī)院血液凈化知情同意書

1、醫(yī)院血液凈化知情同意書血液凈化知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 ，需要進(jìn)行血液凈化，治療項(xiàng)目包括以下的一項(xiàng)或者幾項(xiàng)： 持續(xù)腎臟替代治療。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）是通過(guò)連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)以替代受損腎臟功能的一種血液凈化療法。目前該治療手段已在急慢性腎衰竭的重癥患者和各種臨床上常見(jiàn)危重病例的救治過(guò)程中廣泛應(yīng)用。應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療的目的在于：（1） 清除毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；（2） 為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造條件。與普通血液凈化療法相比，連續(xù)性腎臟替代治療的突出優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)

2、如下：（1） 穩(wěn)定性好：對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響小，可清除大量液體而保持最小的血流動(dòng)力學(xué)變化；（2） 連續(xù)性：一日24小時(shí)中能連續(xù)恒定地維持、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡，模擬生理腎的濾過(guò)，為臨床進(jìn)行高能營(yíng)養(yǎng)治療提供可能性；（3） 彌散和對(duì)流可同時(shí)進(jìn)行，尿毒癥的中、小分子量毒素同時(shí)得到清除，而血滲透壓變化小；（4） 方便：可在危重患者床邊進(jìn)行。目前在連續(xù)性腎臟替代治療過(guò)程中，我們多采用CVVH（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)）或CVVHDF（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)）的方式，即采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行治療，其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，而且方便操作。 血漿置換。血漿置換是指將全血分離成血

3、漿和細(xì)胞成分，然后遺棄患者血漿和用健康人血漿或血漿代用品予以替代。其目的在于從中清除某些疾病的相關(guān)致病因子，從而達(dá)到治療目的。這些因子包括自身免疫性疾病的抗體（IgM、IgG等）、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的副蛋白，有時(shí)還包括一些同蛋白結(jié)合的毒素。此外，血漿置換治療還可能減少了非特異性的炎癥介質(zhì)，并可改善一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。目前在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病和腫瘤性疾病、肝臟病、一些代謝性疾病等許多領(lǐng)域中，均可以應(yīng)用血漿置換作為一線治療和輔助治療。 免疫吸附。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我血液凈化可能發(fā)生如下一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具

4、體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。2.此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、心律失常和心力衰竭等；2) 凝血功能障礙，紅細(xì)胞及血小板破壞；3) 出血，如腦出血、有創(chuàng)傷口出血、血腫等；4) 感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；5) 氣栓、血栓；6) 管路、濾器破損；7) 過(guò)敏；8) 低體溫；9) 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失；10) 失衡綜合征（腦?。?；11) 病情不好轉(zhuǎn)及其它難以預(yù)料的意外。3. 我理解如果患有

5、高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生