腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

1、腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療張張 帆帆主要內(nèi)容 腎臟基礎(chǔ) 營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ) 腎小球疾病 腎病綜合征 腎功能不全泌尿系統(tǒng)概述泌尿系統(tǒng)概述 由腎臟、輸尿由腎臟、輸尿管、膀胱、尿管、膀胱、尿道及相關(guān)的血道及相關(guān)的血管、神經(jīng)等組管、神經(jīng)等組成，是機(jī)體尿成，是機(jī)體尿液生成和排泄液生成和排泄的場(chǎng)所。的場(chǎng)所。泌尿系統(tǒng)概述 在泌尿系統(tǒng)疾病中，急性腎炎、慢性急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征腎炎、腎病綜合征是常見(jiàn)而危險(xiǎn)較大的疾病，而各種因素導(dǎo)致的慢性腎功能損慢性腎功能損害害，腎功能衰竭腎功能衰竭是常見(jiàn)的死亡原因之一。腎臟基礎(chǔ) 腎臟位于腰部，左右各一，實(shí)質(zhì)性器官。 是人體重要的排泄及內(nèi)分泌器官。腎單位:是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，每個(gè)

2、腎臟約有100萬(wàn)200萬(wàn)個(gè)腎單位 腎臟主要功能1. 生成尿液，排出代謝廢物，毒物及藥物，其中含氮類廢物如尿素、肌酐等多由腎小球?yàn)V過(guò)排含氮類廢物如尿素、肌酐等多由腎小球?yàn)V過(guò)排出出，部分有機(jī)酸如馬尿酸、苯甲酸、各種胺類及尿酸等也有一部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排出。2. 調(diào)節(jié)體內(nèi)水和滲透壓3. 調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度及總量、維持酸堿平衡4. 產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，促使紅細(xì)胞生成5. 產(chǎn)生活性1，25二羥維生素D3,參與鈣磷代謝6. 分泌腎素，調(diào)節(jié)血壓營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題 營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)，發(fā)病率約30-60% 營(yíng)養(yǎng)不良直接影響腎功能的恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后。 準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況，是調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案的重要依

3、據(jù)。泌尿系統(tǒng)疾病患者的營(yíng)養(yǎng)不良原因 營(yíng)養(yǎng)攝入障礙 代謝水平增高后果 抵抗力下降 傷口愈合延遲 容易發(fā)生并發(fā)癥 延長(zhǎng)住院時(shí)間腎功能不全營(yíng)養(yǎng)代謝的變化腎功能不全營(yíng)養(yǎng)代謝的變化 糖代謝異常糖代謝異常：胰島素抵抗、糖耐量降低：胰島素抵抗、糖耐量降低 蛋白質(zhì)代謝異常蛋白質(zhì)代謝異常：含氮代謝產(chǎn)物積聚、攝入：含氮代謝產(chǎn)物積聚、攝入不足不足 脂質(zhì)代謝異常脂質(zhì)代謝異常：載脂蛋白異常，血脂升高，：載脂蛋白異常，血脂升高，脂質(zhì)合成降解異常。脂質(zhì)合成降解異常。腎臟疾病常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法和指標(biāo) 膳食調(diào)查：膳食調(diào)查：出入水量出入水量 P67-68 人體測(cè)量人體測(cè)量 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿蛋白、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿蛋白、2

4、4小時(shí)尿小時(shí)尿尿素氮（尿素氮（計(jì)算公式計(jì)算公式）、腎功能（）、腎功能（血清尿素血清尿素氮和肌酐用來(lái)評(píng)估腎功能氮和肌酐用來(lái)評(píng)估腎功能）、血常規(guī)、其）、血常規(guī)、其他生化檢查等他生化檢查等化驗(yàn)項(xiàng)目順序：尿糖化驗(yàn)項(xiàng)目順序：尿糖GLU、膽紅素、膽紅素BIL、酮體、酮體KET、比、比重重SG、酸堿度、酸堿度PH、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)PRO、尿膽原、尿膽原UBG、亞硝、亞硝酸鹽酸鹽NIT、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞(潛血潛血)OBL、白細(xì)胞、白細(xì)胞LEU 尿常規(guī)檢查 晝夜排尿規(guī)律：夜尿增多是腎功能衰竭較早出現(xiàn)的癥狀 24小時(shí)尿量：正常2000-2500ml，少尿400ml，無(wú)尿是持續(xù)每天50ml。 比重：正常1.001-1.

5、020 鏡下：紅細(xì)胞數(shù)、管型等管管 型型 管型：為尿沉渣中有管型：為尿沉渣中有重要意義的成分，它重要意義的成分，它的出現(xiàn)往往提示有腎的出現(xiàn)往往提示有腎實(shí)質(zhì)性損害。它是尿?qū)嵸|(zhì)性損害。它是尿液中的蛋白在腎小管、液中的蛋白在腎小管、集合管內(nèi)凝固而形成集合管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀結(jié)構(gòu)物。管的圓柱狀結(jié)構(gòu)物。管型的形成必需有蛋白型的形成必需有蛋白尿。尿。尿蛋白尿蛋白 正常休息狀態(tài)，腎小球?yàn)V液中正常休息狀態(tài)，腎小球?yàn)V液中30mg，在，在腎小管全部吸收。腎小管全部吸收。 24小時(shí)尿蛋白小時(shí)尿蛋白150mg 大量蛋白尿大量蛋白尿： 24小時(shí)尿蛋白小時(shí)尿蛋白3g腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)注意的重點(diǎn)問(wèn)題應(yīng)注意

6、的重點(diǎn)問(wèn)題 能量：充足，每日每能量：充足，每日每kg體重體重30-35kcal 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)：減少植物蛋白，供給優(yōu)質(zhì)蛋白：減少植物蛋白，供給優(yōu)質(zhì)蛋白 水水：根據(jù)尿量調(diào)整：根據(jù)尿量調(diào)整 鈉鈉：根據(jù)腎功能、浮腫程度、血壓、血鈉：根據(jù)腎功能、浮腫程度、血壓、血鈉水平而調(diào)整水平而調(diào)整 鉀：根據(jù)病情調(diào)整，防止低鉀：根據(jù)病情調(diào)整，防止低/高鉀血癥高鉀血癥 鈣、磷：高鈣低磷鈣、磷：高鈣低磷 維生素：水溶性維生素維生素：水溶性維生素臨床營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇胃腸道功能有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期：胃造口 空腸造口短期：鼻胃管 鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營(yíng)養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受 不足PN補(bǔ)充正常飲食完全EN足夠短期長(zhǎng)期

7、周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白 乳類、蛋類、瘦肉、魚、乳類、蛋類、瘦肉、魚、雞等雞等。酸性食物酸性食物豬肉豬肉 鰻魚鰻魚 蘆筍蘆筍 花生花生 牛肉牛肉 牡蠣牡蠣 紫菜紫菜 大麥大麥 雞肉雞肉 白米白米 面包面包 蛋類蛋類 糙米糙米 鯉魚鯉魚 啤酒啤酒 面粉面粉 蝦蝦 干魷魚干魷魚大豆大豆 蘿卜蘿卜 蘋果蘋果 豆腐豆腐 柿子柿子扁豆扁豆 南瓜南瓜 海帶海帶 草莓草莓 菠菜菠菜 黃瓜黃瓜 牛奶牛奶 西瓜西瓜 土豆土豆 香蕉香蕉 藕藕 梨梨 茶茶 洋蔥頭洋蔥頭 胡蘿卜胡蘿卜堿性食堿性食物物含鉀食物含鉀食物蕎麥?zhǔn)w麥 玉米玉米 紅薯紅薯 大豆大豆 香蕉香蕉菠菜菠菜 香菜香

8、菜 油菜油菜 甘藍(lán)甘藍(lán) 芹菜芹菜大蔥大蔥 青蒜青蒜 萵筍萵筍 土豆土豆 山藥山藥 鮮豌豆鮮豌豆 毛豆毛豆 紫菜紫菜 海帶海帶 第二節(jié) 腎小球疾病 急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎慢性腎功能衰竭（需透析和腎臟移植治療，費(fèi)用昂貴，病人負(fù)擔(dān)重） 營(yíng)養(yǎng)治療：與泌尿系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，輔助臨床治療可以有效控制病情，越來(lái)越引起重視。一、急性腎小球腎炎（Acute glomerrulonehritis） 原發(fā)性腎小球腎炎由感染后的抗原抗體反應(yīng)所引起的雙側(cè)腎臟彌漫性以腎小球損害腎小球損害為主的疾病，免疫復(fù)合物在腎小球沉積，使腎小球的屏障受到破壞。 繼發(fā)性由于其他疾病引起急性腎小球腎炎 病理改變：以腎小球毛細(xì)血管的免

9、疫性炎癥使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過(guò)膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，因而對(duì)水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無(wú)機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加。 急性腎小球腎炎 常見(jiàn)病因：鏈球菌感染、藥物 影響因素急性腎炎的主要臨床表現(xiàn)1. 輕輕中度蛋白尿中度蛋白尿2. 血尿血尿3. 少尿少尿 4. 高血壓高血壓5. 水腫水腫 6. 腎功能異常腎功能異常7. 其他其他（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)由于尿中丟失蛋白質(zhì)，導(dǎo)致膠體滲透壓下降，出現(xiàn)浮腫和機(jī)體抵抗力下降，長(zhǎng)期蛋白尿會(huì)造成低蛋白血癥、貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。若出現(xiàn)少尿，將導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝

10、產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積。 （一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素水與電解質(zhì)水與電解質(zhì) 急性腎炎患者由于腎小球慮過(guò)率降低，腎小管的重吸收正常，從而使鈉和水在體內(nèi)大量潴留，導(dǎo)致水腫、高血壓和少尿。而少尿?qū)⒂绊戔浀恼Ｅ判?，臨床上常發(fā)生高鉀血癥和高鈉血癥。應(yīng)根據(jù)水腫和尿量確定進(jìn)水量（二）（二）營(yíng)養(yǎng)治療目的營(yíng)養(yǎng)治療目的 通過(guò)合理的膳食治療，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，輔助腎小球組織修復(fù)，改善腎功能。（三）急性腎小球腎炎的營(yíng)養(yǎng)治療 攝入水量：由尿量而定。 輕度水腫輕度水腫者，適當(dāng)限制攝水量即可，一般控制方式為前一日尿量前一日尿量 + 500800 ml/d 。 嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫和少尿少尿時(shí) ，每日攝水量不超過(guò)1000ml。 限制蛋

11、白質(zhì) 限制鈉鹽：5g/d 限磷 少尿無(wú)尿時(shí)限鉀 能量：35kcal/(kg.d)，可適當(dāng)增加脂肪的比例二、慢性腎小球腎炎 簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是由多種原因引起，發(fā)病方式各不相同，病情進(jìn)展緩慢，可發(fā)生不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展成慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。 慢性腎炎的臨床表現(xiàn) 浮腫 蛋白尿 高血壓 氮質(zhì)血癥（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 由于尿中經(jīng)常丟失蛋白質(zhì)，加之患者長(zhǎng)期的食欲不振，蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取不足，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降、分血和營(yíng)養(yǎng)不良。如出現(xiàn)少尿、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能順利排出，從而在體內(nèi)蓄積，引發(fā)腎功能損害。 （一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素 水與電解質(zhì)水與電解質(zhì) 慢性腎

12、炎患者由于長(zhǎng)期的慢性病程，引起繼發(fā)性醛固酮增多，使腎小管對(duì)鈉、水的吸收增加，從而使鈉和水在體內(nèi)大量潴留，導(dǎo)致水腫、高血壓和少尿。重癥患者由于少尿使鉀不能順利排泄，可導(dǎo)致高鉀血癥。 （二）營(yíng)養(yǎng)治療（二）營(yíng)養(yǎng)治療 目的：目的：減輕腎臟負(fù)擔(dān)，設(shè)法減輕或消除癥狀。通過(guò)合理的膳食調(diào)配，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少誘因，防止病情惡化。 慢性腎炎分型多，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)病人的腎功能水平來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)素的供給。1蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 根據(jù)腎功能損害的程度來(lái)確定蛋白質(zhì)的攝入根據(jù)腎功能損害的程度來(lái)確定蛋白質(zhì)的攝入量。量。 病程長(zhǎng)、病情輕、無(wú)腎功能損害者，飲食中蛋白質(zhì)不必嚴(yán)格限制。 以不超過(guò)以不超過(guò)1.0g/1.0g/（kgk

13、gd d）為宜，其中）為宜，其中50%50%以上應(yīng)以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白，應(yīng)合理分配到各餐。為優(yōu)質(zhì)蛋白，應(yīng)合理分配到各餐。 2限制鈉鹽攝入限制鈉鹽攝入 多進(jìn)鈉鹽不但增高血壓，還可加重腎臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)根據(jù)患者的病情，分別采用低鹽飲食。 伴水腫和高血壓：每日食鹽用量控制在23g； 嚴(yán)重水腫：每日食鹽用量應(yīng)控制在2g以下或給予無(wú)鹽飲食。 即使血壓恢復(fù)正常，也應(yīng)采用清淡飲食。 慢性腎炎多尿期或長(zhǎng)期限制鈉鹽攝入量，容易造成機(jī)體鈉鹽含量不足或缺乏。故應(yīng)定期檢查血鈉、血鉀水平，防止低鈉血癥和低鉀血癥的發(fā)生。 3確保充足的能量供給確保充足的能量供給 慢性腎炎的病程長(zhǎng)，能量消耗大。 為改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)確保充足的能量

14、攝入，以滿足機(jī)體活動(dòng)所需。 供給標(biāo)準(zhǔn)以35kcal/(kgd)為宜。能量的主要來(lái)源為碳水化合物和脂肪（30%）。 4充足的維生素和礦物質(zhì)充足的維生素和礦物質(zhì) 應(yīng)多攝取各種富含維生素的食物，如新鮮蔬菜和水果。當(dāng)出現(xiàn)高血鉀時(shí)，則應(yīng)慎重選擇蔬菜和水果。 5密切關(guān)注病情變化，依據(jù)患者病情隨時(shí)密切關(guān)注病情變化，依據(jù)患者病情隨時(shí)調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 膳食治療原則應(yīng)根據(jù)病情的變化而有所不同。 急性發(fā)作時(shí)，可按急性腎炎營(yíng)養(yǎng)治療原急性發(fā)作時(shí)，可按急性腎炎營(yíng)養(yǎng)治療原則處理，大量蛋白尿時(shí)，則應(yīng)遵循腎病綜則處理，大量蛋白尿時(shí)，則應(yīng)遵循腎病綜合征的膳食治療原則。合征的膳食治療原則。 總之，對(duì)于慢性腎炎患者，應(yīng)密切關(guān)

15、注患者的病情，結(jié)合病情變化修訂膳食配方，以利于病情的穩(wěn)定與恢復(fù)。 3 3食物的選擇食物的選擇（1 1）宜用食物）宜用食物： 在蛋白質(zhì)允許量范圍內(nèi)，各種食物均可選用。 宜多選用淀粉類、藕粉、糊精、山藥、蜂蜜、淀粉類、藕粉、糊精、山藥、蜂蜜、食用糖食用糖等。因?yàn)楦咛妓衔锸澄镌隗w內(nèi)代謝后完全燃燒，產(chǎn)生二氧化碳和水，不增加腎臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)，應(yīng)多食新鮮蔬菜和水果。 （2 2）忌用或少用食物：）忌用或少用食物： 限制富含鉀、鈉、磷的食物，限制食鹽用量及腌制品。 戒煙、禁酒及含酒精性飲料、禁辛辣刺激性的食品和調(diào)味品。 限用油煎、油炸和過(guò)于油膩的食品。三、腎病綜合征 P73定義和癥狀定義和癥狀“三高一低三高

16、一低”1. 大量蛋白尿大量蛋白尿 ( 3.5g/d )2. 高度水腫高度水腫3. 高脂血癥高脂血癥4. 低蛋白血癥低蛋白血癥 病因：多種病因或疾病引起的濾過(guò)膜嚴(yán)重病因：多種病因或疾病引起的濾過(guò)膜嚴(yán)重?fù)p傷損傷分為：分為： 原發(fā)性腎病綜合合征原發(fā)性腎病綜合合征：是指原因不明，：是指原因不明，以腎小球毛細(xì)血管壁通透性增高為突出表以腎小球毛細(xì)血管壁通透性增高為突出表現(xiàn)的一組疾??；現(xiàn)的一組疾??； 繼發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征：為多病因，較為復(fù)：為多病因，較為復(fù)雜，常見(jiàn)病因：糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑雜，常見(jiàn)病因：糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜等。狼瘡、過(guò)敏性紫癜等。最嚴(yán)重的并發(fā)癥為：最嚴(yán)重的并發(fā)

17、癥為：急性腎衰急性腎衰腎病綜合征 營(yíng)養(yǎng)治療目的 增加蛋白質(zhì)的攝入量、糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、改善低蛋白血癥 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理、糾正體內(nèi)水電解質(zhì)的紊亂、減輕水腫為為 康康 復(fù)復(fù) 提提 速速 （一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 腎病綜合征患者血漿蛋白質(zhì)代謝的特征性表現(xiàn)是血血漿蛋白下降漿蛋白下降，尤其是清蛋白水平的下降。其原因?yàn)椋?大量蛋白尿； 患者食欲低下，導(dǎo)致外源性蛋白質(zhì)攝入不足； 感染、代謝性酸中毒等導(dǎo)致高分解代謝狀態(tài)； 蛋白質(zhì)合成代謝降低。脂質(zhì)脂質(zhì) 腎病綜合征患者脂質(zhì)代謝最顯著的特點(diǎn)是高脂血癥，其中以高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥最為常見(jiàn)，并常與低蛋白血癥并存。 可能機(jī)制：肝臟合成脂蛋白增加

18、；脂蛋白分解減弱。目前認(rèn)為后者是更為重要的因素。 是促使各種腎病進(jìn)展的非免疫性危險(xiǎn)因素。 維生素、水和礦物質(zhì)維生素、水和礦物質(zhì) 大多數(shù)腎病綜合征患者均伴有不同程度的礦物質(zhì)和水代謝紊亂。 臨床可表現(xiàn)為： 鈉和水代謝紊亂鈉和水代謝紊亂，表現(xiàn)為不同程度的水腫、高血壓、高鈉血癥或低血鈉； 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂，可出現(xiàn)低鉀血癥或高鉀血癥； 維生素維生素D和鈣代謝紊亂和鈣代謝紊亂，低鈣血癥和貧血，與大量蛋白尿?qū)е骡}、鐵排泄增加，同時(shí)也與機(jī)體的利用率降低有關(guān)。腎病綜合征的營(yíng)養(yǎng)治療原則1. 熱能充足 (35kcal/(kg*d)2. 蛋白質(zhì)適量 0.8 1.0 g/(kg*d)3. 充足的碳水化物，占總能的6

19、0%4. 脂肪適量 占總熱能2025%5. 限制鈉鹽，3g/d6. 充足的維生素及礦物質(zhì)7. 適當(dāng)控制水量1.1.給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)攝入水平對(duì)患者機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況及腎小球硬化的影響是不同的。 高蛋白飲食：提高血漿蛋白水平，改善氮平衡；高蛋白飲食：提高血漿蛋白水平，改善氮平衡； 但可能增加腎小球高濾過(guò)，加重蛋白尿，加速腎小球硬化進(jìn)程。 低蛋白飲食：與高蛋白飲食相反。低蛋白飲食：與高蛋白飲食相反。 建議供給標(biāo)準(zhǔn)：0.80.81.0g1.0g（kgkgd d）+ +尿蛋白丟失量尿蛋白丟失量（g g）/24h/24h 優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占蛋白質(zhì)總量的2/3以上，以防止或糾正

20、血漿蛋白低下、貧血及營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。 密切監(jiān)測(cè)腎功能及機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況。氮質(zhì)血癥和腎衰時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入?？梢栽诘偷鞍咨攀郴A(chǔ)上，適當(dāng)補(bǔ)充當(dāng)日尿蛋白的丟失量，以維持機(jī)體的氮平衡。全日蛋白質(zhì)攝入量不低于50g。 腎綜兒童的膳食蛋白質(zhì)供給量應(yīng)在2 g（kgd）的基礎(chǔ)上再增加50%，以滿足生長(zhǎng)發(fā)育需要。2. 充足的熱能充足的熱能 35kcal/（kgd） 由于患者需臥床休息，食欲較差，食品的調(diào)配應(yīng)盡可能做到多樣化，注意食品的色、香、味、形，以增進(jìn)食欲，滿足患者的能量需求，確保蛋白質(zhì)的充分利用。 3. 限制鈉鹽和水分限制鈉鹽和水分 限鈉飲食是糾正鈉、水潴留的一項(xiàng)有效治療措施。應(yīng)根據(jù)患者水腫和血壓

21、升高的程度，采取相應(yīng)措施，分別經(jīng)予低鹽、無(wú)鹽或少鈉膳食。尤其大劑量激素治療時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入量。 水的攝入量：前一日尿量水的攝入量：前一日尿量 + 500ml。4. 適量的脂肪適量的脂肪 持續(xù)高脂血癥和高脂蛋白血癥可加速腎小球硬化進(jìn)程，而腎病綜合征患者常伴高脂血癥，甚至空腹時(shí)亦可達(dá)到乳糜的程度。應(yīng)適當(dāng)限制脂肪攝入，采用少油、低膽固醇膳食。供給量5070g/d，占總熱能的20%以下。 脂肪攝入往往與蛋白質(zhì)的攝入相伴隨，攝入過(guò)少會(huì)影響食欲。因此也不必過(guò)度限制脂肪攝入量，但應(yīng)注意脂肪種類選擇，多選用富含多不飽和脂肪酸含多不飽和脂肪酸的植物油和魚油；少用富含飽和脂肪酸含飽和脂肪酸的動(dòng)物油。 課

22、堂練習(xí)1、急性腎小球腎炎病人每日食鹽不應(yīng)超過(guò)【 】 A1g B3g C5g D7g2、診斷腎病綜合征的必需條件之一是，每天尿蛋白排出量大于 【 】 A0.5g B1g C3.5g D5g3、腎臟病人的進(jìn)水量一般控制在前一日尿量加【 】 A200-500ml B300-600ml C400-700ml D500-800ml 4、急性腎小球腎炎的常見(jiàn)病因是【 】 A創(chuàng)傷 B鏈球菌感染 C高血壓病繼發(fā)引起 D心臟病繼發(fā)引起5、蔬菜的含水量是【 】 A80-90 g/100g B50-60 g/100g C30-40 g/100g D10-20 g/100g6、 【 】是急性腎小球腎炎的常見(jiàn)感染病因

23、A鏈球菌 B金黃色葡萄球菌 C結(jié)核桿菌 D沙門氏菌7、正常24小時(shí)排尿在 ，持續(xù)每天排尿 為少尿， 為無(wú)尿。典型案例討論 張XX，男，43歲，漢族，已婚，工人，河北唐山人 。主訴：雙下肢水腫2月半余。 現(xiàn)病史：2月前，感冒數(shù)日后出現(xiàn)雙下肢出現(xiàn)水腫，2月來(lái)水腫呈進(jìn)行性加重，夜尿增多。體格檢查：T36.2，P80次/分，R18次/分，BP125/90mmHg，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中重度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（3+），血清白蛋白19g/L，查24小時(shí)尿蛋白定量為4.0g，腎穿刺為膜性腎病1期。問(wèn)題：張XX可以診斷為？診斷依據(jù)是？腎功能衰竭（腎功能不全） 概述概述: 腎功能不全是由多種原

24、因引起的，腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。預(yù)后嚴(yán)重，是威脅生命的主要病癥之一。應(yīng)予以重視。 常見(jiàn)病因：常見(jiàn)病因： 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)后、急性心梗、急性左心衰等，在休克基礎(chǔ)上腎血流量減少，導(dǎo)致急性腎衰； 輸血或血管內(nèi)溶血反應(yīng)； 由外源性腎毒素引起，包括生物毒素（青魚膽、蛇毒、毒蕈堿等）、化學(xué)毒素（砷、鉛、鎘、甲醇、四氯化碳等）、X線造影劑、不適當(dāng)應(yīng)用抗生素（磺胺類、先鋒霉素和卡那霉素等）； 由其它疾病所引起，如肝病末期、流行性出血熱、妊娠中毒等引起的急性腎衰竭。腎功能衰竭 分為急性和慢性 急慢

25、性分期及對(duì)應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療原則不同急性腎功能衰竭代謝特點(diǎn)：高分解，負(fù)氮平衡，代謝紊亂臨床表現(xiàn)分期1. 少尿或無(wú)尿期2. 多尿期3. 恢復(fù)期（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 急性腎衰竭時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)處于高分解代謝狀態(tài)，加之能量攝入不足，更加速了蛋白質(zhì)的分解，每日可丟失蛋白質(zhì) 150200g ， 甚至更多 。 而病情需要又應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，導(dǎo)致機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降。同時(shí)，蛋白質(zhì)的大量分解，也加劇了氮質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的潴留。 礦物質(zhì)礦物質(zhì) 少尿期和多尿期由于排尿量異常、機(jī)體所處的高分解狀態(tài)和攝入量不足均可導(dǎo)致嚴(yán)重的礦物質(zhì)代謝紊亂，其表現(xiàn)如下： 少尿、高分解代謝狀

26、態(tài)和酸中毒導(dǎo)致高鉀血癥，進(jìn)入多尿期隨著尿量增加又可能發(fā)生低血鉀； 低血鈣和高血磷； 少尿期可出現(xiàn)稀釋性低鈉和低氯血癥；重癥患者可出現(xiàn)高鎂血癥，導(dǎo)致肌力下降及輕度昏迷。 能量能量 由于能量攝入嚴(yán)重不足和機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，使患者的能量代謝處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，若不及時(shí)補(bǔ)給，將會(huì)影響到機(jī)體的抵抗力。（二）營(yíng)養(yǎng)治療（二）營(yíng)養(yǎng)治療 是急性腎衰治療的重要措施，目的是通過(guò)合理的膳食調(diào)配，提供患者適宜的能量和各種營(yíng)養(yǎng)素，以維持氮平衡，降低分解代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，從而減輕氮質(zhì)血癥、酸中毒和高鉀血癥。 由于急性腎衰病情輕重不同，故膳食治療也應(yīng)按分解代謝的嚴(yán)重程度而區(qū)別對(duì)待。輕癥、無(wú)高分解代謝，估計(jì)用保守

27、療法于短期內(nèi)可以好轉(zhuǎn)者，采用低蛋白飲食。如患者胃腸道反應(yīng)劇烈，短期內(nèi)可從靜脈補(bǔ)給，以葡萄糖為主，并根據(jù)尿量決定飲食中的攝入量。 若醫(yī)院無(wú)條件透析，則病程早期無(wú)論病情輕重均應(yīng)給予低蛋白飲食，同時(shí)嚴(yán)格控制入水量。1. 少尿期或無(wú)尿期的膳食治療原則少尿期或無(wú)尿期的膳食治療原則1. 充足的能量：充足的能量：30-35kcal/（kgd）2. 高生物價(jià)低蛋白飲食：高生物價(jià)低蛋白飲食：1520g/d3. 充足的維生素和適宜的礦物質(zhì)充足的維生素和適宜的礦物質(zhì)4. 限制鈉鹽攝入限制鈉鹽攝入5. 嚴(yán)格控制入液量：嚴(yán)格控制入液量：前一日尿量前一日尿量 + 500ml6. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，

28、必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)2. 多尿期的膳食治療原則多尿期的膳食治療原則1. 充足的熱能：充足的熱能： 30-35kcal/（kgd）2. 限制蛋白質(zhì)：限制蛋白質(zhì)：0.50.8g/（kgd），其中），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上。以上。3. 補(bǔ)水要慎重：補(bǔ)水要慎重： 液體的攝入量液體的攝入量=前一日的尿量前一日的尿量500ml4. 因鉀隨尿液排出較多，應(yīng)注意血鉀變化并因鉀隨尿液排出較多，應(yīng)注意血鉀變化并適當(dāng)增加含鉀豐富的蔬菜和水果。適當(dāng)增加含鉀豐富的蔬菜和水果。3. 恢復(fù)期的膳食治療原則恢復(fù)期的膳食治療原則1. 充足的能量：充足的能量： 30-35kcal/（kgd）2. 逐漸增加蛋白質(zhì)：可

29、隨血尿素氮下降而提逐漸增加蛋白質(zhì)：可隨血尿素氮下降而提高。開(kāi)始按高。開(kāi)始按0.51.0g/（kgd）供給，隨）供給，隨著病情好轉(zhuǎn)，可逐步增至著病情好轉(zhuǎn)，可逐步增至1.0g/（kgd），），以保證組織修復(fù)的需要。其中高生物價(jià)蛋以保證組織修復(fù)的需要。其中高生物價(jià)蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的1/31/2。3. 正常供給鈉、鉀、水正常供給鈉、鉀、水慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（chronic renal failurechronic renal failure） 是由各種原發(fā)或繼發(fā)因素所造成的慢性進(jìn)行是由各種原發(fā)或繼發(fā)因素所造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，是各種慢性腎臟疾病的晚期表現(xiàn)。性腎實(shí)質(zhì)損害，是各種

30、慢性腎臟疾病的晚期表現(xiàn)。在此過(guò)程中，腎功能在此過(guò)程中，腎功能持續(xù)性持續(xù)性地出現(xiàn)地出現(xiàn)不可逆不可逆的損害，的損害，最終導(dǎo)致腎臟不能維持正常功能，出現(xiàn)氮質(zhì)代謝最終導(dǎo)致腎臟不能維持正常功能，出現(xiàn)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，危產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，危及生命。及生命。 慢性腎功能不全分期（根據(jù)腎功能）分期（根據(jù)腎功能）:1. 第一期：腎功能代償期2. 第二期：腎功能早期失償期（氮質(zhì)血癥期）3. 第三期：腎功能衰竭期(尿毒癥早期)4. 第四期：腎功能衰竭終末期(尿毒癥) 腎功能不全 營(yíng)養(yǎng)治療目的： 減輕腎臟負(fù)擔(dān)、延緩腎功能的衰竭、延長(zhǎng)病程、延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量 營(yíng)養(yǎng)

31、治療原則： 低蛋白、高質(zhì)量蛋白、低磷、高熱量（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)與氨基酸蛋白質(zhì)與氨基酸 慢性腎衰竭患者蛋白質(zhì)的代謝能力降低。高蛋白質(zhì)飲食時(shí)血尿素氮升高，加重腎功能惡化；而低蛋白飲食又會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥和負(fù)氮平衡，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。此外，尿毒癥患者還可出現(xiàn)其特有的蛋白質(zhì)代謝改變，表現(xiàn)為血漿芳香族氨基酸升高，支鏈氨基酸下降，其中尤以纈氨酸下降明顯。 脂質(zhì)脂質(zhì) 腎功能不全早期就已經(jīng)存在脂質(zhì)代謝紊亂。血脂異常主要表現(xiàn)為高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥和極低密極低密度脂蛋白升高度脂蛋白升高，膽固醇輕度升高膽固醇輕度升高，而高密度脂高密度脂蛋白降低蛋白降低。其結(jié)果是動(dòng)脈粥樣硬化的形成。 碳水

32、化合物碳水化合物 由于外周胰島素拮抗和機(jī)體對(duì)胰島素的清除能力下降 ， 大約70%75%的尿毒癥患者可出現(xiàn)自自發(fā)性低血糖發(fā)性低血糖和糖耐量減低糖耐量減低，其血糖曲線與輕型糖尿癥患者相似但空腹血糖往往正?；蜉p度增高。水與礦物質(zhì)代謝水與礦物質(zhì)代謝 隨著腎功能減退，腎臟對(duì)電解質(zhì)和水的調(diào)節(jié)能力明顯下降。既可引起鈉、鉀和水潴留鈉、鉀和水潴留，導(dǎo)致水腫、充血性心衰和高鉀血癥，也可因過(guò)分限制入液量或嘔吐、多尿、腹瀉丟失大量液體及鉀的攝入量不足而發(fā)生低鈉血低鈉血癥、低鉀血癥和脫水癥、低鉀血癥和脫水。 慢性腎衰退患者由于機(jī)體鈣、磷代謝失衡，很容易出現(xiàn)低鈣血癥和高磷血癥。當(dāng)腎功能進(jìn)一步減退時(shí)，將引起腎性骨病、周圍神經(jīng)病變和轉(zhuǎn)移性鈣化等一系列鈣磷代謝紊亂癥狀。 酸堿平衡酸堿平衡 慢性腎衰患者由于酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，引起酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致代謝性酸中毒。慢性腎功能不全的營(yíng)養(yǎng)治療原則慢性腎功能不全的營(yíng)養(yǎng)治療原則1. 充足的能量：充足的能量： 30-35kcal/（k