范小莉(N2)評判性思維

1、范小莉問題 從下列四種圖形中，找出一個(gè)性質(zhì)與其他三個(gè)不同的來。 A B C D2評判性思維的學(xué)習(xí)評判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用 1評判性思維的學(xué)習(xí) 1評判性思維的產(chǎn)生與發(fā)展德國法蘭克福學(xué)派應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域8080年代初年代初19891989年年19981998年年一、評判性思維的概念一、評判性思維的概念評判性思維評判性思維（critical thinking）評判性思維的概念一、評判性思維的概念一、評判性思維的概念從護(hù)理學(xué)的角度看從護(hù)理學(xué)的角度看，評判性思維是護(hù)士，評判性思維是護(hù)士面臨臨床復(fù)雜的護(hù)理問題時(shí)所進(jìn)行的有面臨臨床復(fù)雜的護(hù)理問題時(shí)所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性判斷、反思目的、有意義的自

2、我調(diào)控性判斷、反思、推理、決策的過程。、推理、決策的過程。評判性思維的概念評判性思維構(gòu)成智力因素（基礎(chǔ)） 認(rèn)知技能（核心）情感態(tài)度（動(dòng)力） 智力因素智力因素人文社會(huì)知識(shí)人文社會(huì)知識(shí) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 護(hù)理學(xué)知識(shí)護(hù)理學(xué)知識(shí)核心認(rèn)知技能核心認(rèn)知技能解釋、解釋、分析分析 評估、推論評估、推論 說明說明自我調(diào)控自我調(diào)控 砂輪消毒與安瓿藥液微粒污染的研究注射用水砂輪注射器微粒檢測分析儀 砂輪浸泡在75%酒精備用 強(qiáng)調(diào)割據(jù)后75%酒精消毒安瓿頸部及割據(jù)處 棉簽沾75%酒精消毒砂輪引入安瓿微粒最多情感態(tài)度特征情感態(tài)度特征自信自信負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)誠實(shí)公正誠實(shí)公正好奇執(zhí)著好奇執(zhí)著獨(dú)立思考有創(chuàng)造性獨(dú)立思考有創(chuàng)造性

3、謙虛謹(jǐn)慎謙虛謹(jǐn)慎批評別人的論證是批評別人的論證是弱的評判性思維者弱的評判性思維者;挑戰(zhàn)自己和權(quán)威的挑戰(zhàn)自己和權(quán)威的論證是強(qiáng)的評判性論證是強(qiáng)的評判性思維者思維者 。三、評判性思維的層次三、評判性思維的層次基礎(chǔ)層次復(fù)雜層次盡職層次相信專家對每個(gè)問題的答案相信專家對每個(gè)問題的答案都為正確答案，且堅(jiān)信所有都為正確答案，且堅(jiān)信所有問題只有一個(gè)答案問題只有一個(gè)答案 思維特點(diǎn)思維特點(diǎn)行為特點(diǎn)行為特點(diǎn)護(hù)士嚴(yán)格遵守護(hù)理常規(guī)或護(hù)士嚴(yán)格遵守護(hù)理常規(guī)或操作程序，不能進(jìn)行調(diào)整操作程序，不能進(jìn)行調(diào)整改進(jìn)方法改進(jìn)方法接受專家接受專家的指導(dǎo)，的指導(dǎo)，自我調(diào)控自我調(diào)控及時(shí)總結(jié)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、獨(dú)經(jīng)驗(yàn)、獨(dú)立思考立思考 思維能力提高，

4、主動(dòng)性增強(qiáng)，認(rèn)識(shí)到問題可思維能力提高，主動(dòng)性增強(qiáng)，認(rèn)識(shí)到問題可有不同的解決方法，會(huì)選擇合適的方法有不同的解決方法，會(huì)選擇合適的方法 思維特點(diǎn)思維特點(diǎn)行為特點(diǎn)行為特點(diǎn)獨(dú)立地分析、檢驗(yàn)方案，處理問題依據(jù)具體情獨(dú)立地分析、檢驗(yàn)方案，處理問題依據(jù)具體情況而定，面臨復(fù)雜情況時(shí)能夠脫離標(biāo)準(zhǔn)的束縛況而定，面臨復(fù)雜情況時(shí)能夠脫離標(biāo)準(zhǔn)的束縛進(jìn)行思考，在一定程度創(chuàng)造性地解決同一問題進(jìn)行思考，在一定程度創(chuàng)造性地解決同一問題 開始在護(hù)理專業(yè)信念的指導(dǎo)下，從維護(hù)護(hù)理開始在護(hù)理專業(yè)信念的指導(dǎo)下，從維護(hù)護(hù)理對象利益出發(fā)，進(jìn)行專業(yè)決策，并承擔(dān)相應(yīng)對象利益出發(fā)，進(jìn)行專業(yè)決策，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任的責(zé)任 思維特點(diǎn)思維特點(diǎn)行為特點(diǎn)行為

5、特點(diǎn)能夠?qū)鉀Q各種復(fù)雜臨床問題的備選方案進(jìn)行能夠?qū)鉀Q各種復(fù)雜臨床問題的備選方案進(jìn)行思考，并根據(jù)其可行性來選擇行為，并以專業(yè)思考，并根據(jù)其可行性來選擇行為，并以專業(yè)要求的原則來實(shí)施方案要求的原則來實(shí)施方案 盡職層次四、評判性思維的標(biāo)準(zhǔn)（二）專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）智力標(biāo)準(zhǔn)指評判性思維應(yīng)該具有的智力特點(diǎn)，包括指評判性思維應(yīng)該具有的智力特點(diǎn)，包括14項(xiàng)要求：清晰、準(zhǔn)確、詳盡、正確、相項(xiàng)要求：清晰、準(zhǔn)確、詳盡、正確、相關(guān)、可靠、一致、合理、深入、概括、完整關(guān)、可靠、一致、合理、深入、概括、完整有意義、適當(dāng)、公正的特點(diǎn)。有意義、適當(dāng)、公正的特點(diǎn)。（一）智力標(biāo)準(zhǔn)n倫理標(biāo)準(zhǔn)倫理標(biāo)準(zhǔn)n評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)n專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)專

6、業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn) （二）專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)自主原則自主原則 有利原則有利原則 無害原則無害原則 公正原則公正原則 1.倫理標(biāo)準(zhǔn)倫理標(biāo)準(zhǔn) 每個(gè)人有每個(gè)人有自由選擇自由選擇自己行為自己行為的權(quán)利的權(quán)利 一切為護(hù)一切為護(hù)理對象的理對象的利益著想利益著想 不要做有不要做有害于護(hù)理害于護(hù)理對象身心對象身心的事的事 公正地對公正地對待所有護(hù)待所有護(hù)理對象理對象 以護(hù)理倫理基本原則為行為指南以護(hù)理倫理基本原則為行為指南 倫理標(biāo)準(zhǔn)倫理標(biāo)準(zhǔn)2.評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有關(guān)臨有關(guān)臨床現(xiàn)象床現(xiàn)象的正確的正確識(shí)別標(biāo)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 藥物治藥物治療過程療過程中相關(guān)中相關(guān)現(xiàn)象的現(xiàn)象的正確識(shí)正確識(shí)別標(biāo)別標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 健康教健康教育效果育效果進(jìn)行的進(jìn)行的有效

7、識(shí)有效識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)別標(biāo)準(zhǔn) 以相關(guān)臨床機(jī)構(gòu)和專業(yè)組織所以相關(guān)臨床機(jī)構(gòu)和專業(yè)組織所設(shè)定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)設(shè)定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn) 3.專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn) 國家的相國家的相關(guān)指導(dǎo)方關(guān)指導(dǎo)方針針 護(hù)理實(shí)踐護(hù)理實(shí)踐中明確規(guī)中明確規(guī)定要達(dá)到定要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn) 專業(yè)學(xué)會(huì)專業(yè)學(xué)會(huì)制定的實(shí)制定的實(shí)踐指南踐指南 專業(yè)組織專業(yè)組織的實(shí)踐標(biāo)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 明確護(hù)士在提供護(hù)理服務(wù)中承明確護(hù)士在提供護(hù)理服務(wù)中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)擔(dān)的責(zé)任和義務(wù) 2評判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用 n護(hù)理程序護(hù)理程序是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對象身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對象的健康問題，有計(jì)劃地為護(hù)理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的一種護(hù)理

8、工作方法。n護(hù)理評判性思維護(hù)理評判性思維即護(hù)理程序的思維過程。 人教第四版新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理程序護(hù)理程序評估診斷 評判性思維技能 識(shí)別有組織性及綜合性的條例問題 識(shí)別線索作假設(shè)護(hù)理 證實(shí)資料 組合資料 識(shí)別資料群及所呈現(xiàn)形態(tài)下的診斷結(jié) 論評判性思維與護(hù)理程序護(hù)理程序n計(jì)劃n實(shí)施n評價(jià)評判性思考技能n排優(yōu)先順序n建立評價(jià)目標(biāo)n產(chǎn)生解決問題的方法n考驗(yàn)臆測的解決問題的方法n依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)評判性思維與護(hù)理程序評判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用以臨床靜脈輸液為例（一）對患者的評判n患者情況的綜合評估n年齡n意愿n病情n感知改變n肢體情況n認(rèn)知情況2、穿刺局部皮膚狀況的評估n顏色n彈性n厚度n溫度n清潔度n潮濕

9、度n有無感染病灶3、患者靜脈情況的評估n彈性n走行n有無靜脈瓣n是否在關(guān)節(jié)部位n是否經(jīng)常接受靜脈輸液治療n是否為下肢靜脈（二）對治療方案的評判n護(hù)士應(yīng)評判醫(yī)囑的合理性n護(hù)士應(yīng)掌握基本用藥知識(shí)很重要（三）藥物的評估（四）穿刺器材的評估n根據(jù)綜合評估情況選擇合理的輸液工具 頭皮鋼針 靜脈留置針 PICC置管 深靜脈置管 型號？ 規(guī)格？ 價(jià)錢？n靜脈評分等級如下： 0級成人、清晰、可觸及的手足大血管級表淺、滑動(dòng)、可觸及的中血管； 級不太清晰、滑動(dòng)、能隱約摸到的小血管； 級脫水、休克等血管不清晰，血管硬化、 觸摸不清的細(xì)小血管；留置套管針盡量選擇管徑3.0mm的靜脈，否則不僅達(dá)不到留置的目的反而破壞了

10、血管。級、級血管如輸液量小，可選用5號半頭皮針；0級、級血管可選用7號頭皮針（五）附加裝置的選擇n水止n延伸裝置n靜脈針帽n注射輸液端口n濾器操作分離接頭的機(jī)會(huì)增加，附加裝置增加了感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)限制使用（六）護(hù)士自身的評估n對操作人員技術(shù)力量的評估n對輸液技術(shù)發(fā)展的掌握情況的評估n與病人、醫(yī)生及其他人員進(jìn)行有效溝通的能力評估n發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力的評估n提出護(hù)理診斷及制定護(hù)理計(jì)劃能力的評估n例如 ：張某，男，30歲。全身多處刀砍傷入院；入院時(shí)體溫不升，心率110次/分，呼吸22次/分，血壓70/40mmHg；神志清，面色蒼白，稍煩躁。急查血生化示：CO2CP16.2mmol/L。 n臨床診斷

11、：失血性休克 臨床情景分析臨床情景分析n醫(yī)囑：林格氏液1000ml靜滴 NS250ml+PAMBA0.4靜滴 NS250ml+多巴胺20mg靜滴 15滴/分 5%碳酸氫鈉125ml靜滴 NS250ml+頭孢哌酮2g靜滴n患者為青年男性，現(xiàn)處在休克代償期，出現(xiàn)了代謝性酸中毒。n醫(yī)生開具補(bǔ)液、升壓、止血藥物，醫(yī)囑合理。n林格為晶體液可補(bǔ)充血容量，多巴胺為升壓藥，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度，PAMBA為止血藥。 臨床情景分析臨床情景分析n穿刺器材可選用外周大血管，雙管補(bǔ)液，首選大號安全型留置針。n附加裝置應(yīng)選擇約束帶、輸液泵、必要時(shí)加用三通管。多巴胺輸注時(shí)應(yīng)懸掛警示標(biāo)示（紅色輸液牌）。n患者病情危重，需有N3

12、級護(hù)士在場配合搶救。 臨床情景分析臨床情景分析根據(jù)以上評估后得出輸液流程如下：根據(jù)以上評估后得出輸液流程如下：n迅速置患者以中凹臥位，棉被保暖。n制定輸液計(jì)劃 臨床情景分析臨床情景分析n開放兩條外周靜脈通路，首選雙上肢肘窩大血管。n選用至少20G（粉紅色或綠色）淺靜脈安全型留置針。n多巴胺輸注時(shí)掛紅色輸液牌（防外滲警示），有條件時(shí)建議使用輸液泵。n輸液順序與輸液速度安排。n林格1000ml快速靜滴，120滴/分，約167分鐘滴完。（管路1）n另管同時(shí)靜脈滴注NS250ml+多巴胺20mg， 15滴/分，遵醫(yī)囑依血壓調(diào)速。（管路2）n5%碳酸氫鈉125ml靜滴60滴/分，約42分鐘滴完。（管路1

13、）n NS250ml+PAMBA0.4靜滴60滴/分，約83分鐘滴完。（管路1或管路2）nNS250ml+頭孢哌酮2g靜滴60滴/分，約83分鐘滴完。（管路1或管路2）輸液前的護(hù)理重點(diǎn)是什么？輸液前的護(hù)理重點(diǎn)是什么？n詢問患者或家屬，患者既往有無心肺疾病。n詢問患者有無藥物過敏史。n向患者或家屬解釋用藥的目的，藥物的作用及副作用，藥物的滴速及使用的大約時(shí)間。n解釋輸液器具的選擇及血管選擇的原因。n問患者是否需要大小便，并為患者擺放舒適的臥位。輸液中護(hù)理重點(diǎn)是什么？輸液中護(hù)理重點(diǎn)是什么？n注意患者生命體征變化n根據(jù)醫(yī)囑及病情隨時(shí)調(diào)整輸液速度及順序。n注意液體滴入的情況及患者靜脈的情況。病情好轉(zhuǎn)淺靜脈條件好繼續(xù)外周淺靜脈補(bǔ)液淺靜脈條件差（彈性差、通透性高）PICC置管或深靜脈置管病情惡化外周血管充盈差深靜脈置管n輸液前評估輸液前評估 患者病情 醫(yī)囑合理性 藥物性質(zhì)與作用 護(hù)士自身能力評估n輸液計(jì)劃制定輸液計(jì)劃制定 血管通路選擇（部位、數(shù)量） 輸液器材選擇 輸液順序與滴速安排 輸液前護(hù)理重點(diǎn) 輸液中護(hù)理重點(diǎn) 臨床情