膀胱癌診斷與治療

1、膀胱癌診斷治療指南膀胱癌診斷治療指南目錄目錄 p 膀胱癌的流行病學(xué)膀胱癌的流行病學(xué)p 膀胱癌的診斷膀胱癌的診斷p 膀胱癌的診斷和治療策略膀胱癌的診斷和治療策略p 非肌層浸潤性膀胱癌的診斷和隨訪非肌層浸潤性膀胱癌的診斷和隨訪p 肌層浸潤性膀胱癌的診斷和隨訪肌層浸潤性膀胱癌的診斷和隨訪p 膀胱非尿路上皮腫瘤膀胱非尿路上皮腫瘤p 膀胱癌患者的生活質(zhì)量與預(yù)后膀胱癌患者的生活質(zhì)量與預(yù)后膀胱癌的流行病及病因?qū)W膀胱癌的流行病及病因?qū)W 流行病學(xué)流行病學(xué) 2009年我國膀胱癌發(fā)病率年我國膀胱癌發(fā)病率 6.61/10萬，萬，中國人口標(biāo)準(zhǔn)化率中國人口標(biāo)準(zhǔn)化率3.03/10萬萬 男性男性:居全身腫瘤第居全身腫瘤第7位

2、位 女性女性:居全居全身腫瘤第身腫瘤第10位以后位以后 病因與致病危險因素病因與致病危險因素 職業(yè)、環(huán)境、職業(yè)、環(huán)境、吸煙吸煙、致癌物、致癌物(芳香胺芳香胺類類)、遺傳、基因、遺傳、基因膀胱癌的診斷膀胱癌的診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查內(nèi)鏡檢查膀胱癌的組織病理學(xué)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇性無痛肉眼血尿。歇性無痛肉眼血尿。2.膀胱癌患者亦有尿頻、尿急、尿痛，即膀胱癌患者亦有尿頻、尿急、尿痛，即膀胱刺激癥狀和盆腔疼痛起病。膀胱刺激癥狀和盆腔疼痛起病。3.體檢觸及盆腔包塊是局部進(jìn)展期腫瘤的體檢觸及盆腔包塊是局部進(jìn)展期腫瘤

3、的證據(jù)。證據(jù)。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 超聲檢查：超聲作為一線檢查方法在泌尿系統(tǒng)疾病方面的作用越來越大。 KUB+IVP：泌尿系平片及靜脈尿路造影一直被視為膀胱癌患者的常規(guī)檢查，已發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤。 CT：CT在診斷膀胱腫瘤和評估膀胱癌浸潤范圍方面有一定價值。 MRI檢查：T1加權(quán)像有助于有助于檢查檢查擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評價除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。 骨掃描：主要用于檢查有無腫瘤骨轉(zhuǎn)移。 胸片：了解有無腫瘤肺轉(zhuǎn)移 PET：一般不作為常規(guī)檢查方法。尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查 尿細(xì)胞學(xué)檢查：尿細(xì)胞學(xué)陽性意味著泌尿尿細(xì)胞學(xué)檢查：尿細(xì)胞學(xué)

4、陽性意味著泌尿道任何部分，包括：腎盞、腎盂、輸尿管、道任何部分，包括：腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。敏膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。敏感性與癌細(xì)胞分級密切相關(guān)。感性與癌細(xì)胞分級密切相關(guān)。 尿膀胱癌標(biāo)志物：到目前為止，仍然沒有尿膀胱癌標(biāo)志物：到目前為止，仍然沒有一種理想的標(biāo)志物能夠取代膀胱鏡和尿細(xì)一種理想的標(biāo)志物能夠取代膀胱鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查二隊膀胱癌的診斷、治療、術(shù)后胞學(xué)檢查二隊膀胱癌的診斷、治療、術(shù)后隨訪和預(yù)后等方面作出做夠的判斷。隨訪和預(yù)后等方面作出做夠的判斷。內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 p1.膀胱鏡檢查和活檢 膀胱鏡檢查和活檢是指端膀胱癌最可靠的方法。熒光膀胱鏡窄廣譜成像

5、膀胱鏡p2.診斷性尿道電切術(shù) 診斷性TUR可達(dá)到兩個目的：一是切除腫瘤，二是明確腫瘤的病理診斷和分級、分期，為進(jìn)一步治療及判斷預(yù)后提供依據(jù)。膀胱癌的組織病理學(xué)膀胱癌的組織病理學(xué) 組織病理學(xué)組織病理學(xué)分級分級 WHO 1973WHO 1973 WHO 2004WHO 2004 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 乳頭狀瘤乳頭狀瘤尿路上皮癌尿路上皮癌 1 1級，分化良好級，分化良好 低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤瘤尿路上皮癌尿路上皮癌 2 2級，中度分化級，中度分化 乳頭狀尿路上皮癌，低級別乳頭狀尿路上皮癌，低級別尿路上皮癌尿路上皮癌 3 3級，分化不良級，分化不良 乳頭狀尿路上皮癌，高級別

6、乳頭狀尿路上皮癌，高級別組織病理學(xué)分期組織病理學(xué)分期T (原發(fā)腫瘤) Tx原發(fā)腫瘤無法評估 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Ta 非浸潤性乳頭狀癌Tis原位癌(扁平癌) T1 腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織 T2 腫瘤侵犯肌層 T2a 腫瘤侵犯淺肌層 (內(nèi)側(cè)半) T2b 腫瘤侵犯深肌層 (外側(cè)半) T3 腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織 (膀胱外腫塊) T4 腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁 T4a 腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道 T4b 腫瘤侵犯盆壁或腹壁N (淋巴結(jié))Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

7、N1 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外、骶前）單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外、骶前）單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M (遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移) Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非肌層浸潤性膀胱癌的治療和隨訪非肌層浸潤性膀胱癌的治療和隨訪危險因素低危：單發(fā)、TaG1（低級別尿路上皮癌）、直徑3mm的TaG1G2。中危：不包含低危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌治療非肌層浸潤性膀胱癌治療 手術(shù)治療1.TUR-BT（既是膀胱癌的重要診斷方法也是主要的治療手段）目的：切除可見的全部肉眼腫瘤 切除組織進(jìn)行病理分級及分期二次TUR： 首次TURBT不充分 首次電切標(biāo)本中沒有肌層組織

8、，低級別腫瘤及單純原位癌除外 T1期腫瘤 高級別腫瘤，單純原位癌除外二次電切的時間推薦術(shù)后2-6周行二次電切2.經(jīng)尿道激光手術(shù)3.其他治療選擇：光動力學(xué)治療、膀胱部分切、根治性膀胱切除術(shù) 術(shù)后輔助治療1.膀胱灌注化療2.膀胱灌注免疫治療（BCG、免疫調(diào)節(jié)劑）膀胱灌注化療膀胱灌注化療 術(shù)后即可膀胱灌注化療-所有的非肌層浸潤性膀胱癌推薦術(shù)后即可膀胱灌注治療 術(shù)后早期和維持膀胱灌注化療-中危和高危非肌層浸潤性膀胱癌（早期灌注4-8周，每周1次；之后維持灌注：每月1次，維持6-12個月） 化療藥物的選擇 絲裂霉素 表柔比星 個體化膀胱免疫治療膀胱免疫治療 通過膀胱內(nèi)灌注免疫抑制劑，誘導(dǎo)機(jī)體局部免疫反應(yīng)

9、，使膀胱壁內(nèi)及尿液中的細(xì)胞因子表達(dá)增加、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集，以預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)、控制腫瘤進(jìn)展。 主要包括：卡介苗、干擾素等。肌層浸潤性膀胱癌治療肌層浸潤性膀胱癌治療一、根治性膀胱切除術(shù) 根治性膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法。 根治性膀胱切除術(shù)的指征根治性膀胱切除術(shù)的指征根治性膀胱切除術(shù)的基本手術(shù)指征為： T2-T4a,N0-X,M0浸潤性膀胱癌; 高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤; BCG治療無效的Tis; 反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌; 保守治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等 及胱非尿路上皮癌

10、根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍 根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施行全尿道切除。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、原位癌，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。 淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且為預(yù)后判斷提供重要的信息。目前主要有局部淋巴結(jié)清掃、常規(guī)淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃三種。局部淋巴結(jié)清掃僅切除閉孔內(nèi)淋巴結(jié)及脂肪組織；擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的范圍包括主動脈分叉和髂總血管(近端)、股生殖神經(jīng)(外側(cè))、旋髂靜脈和

11、Cloquet淋巴結(jié)(遠(yuǎn)端)、髂內(nèi)血管(后側(cè))，包括閉孔、兩側(cè)坐骨前、骶骨前淋巴結(jié)，清掃范圍向上達(dá)到腸系膜下動脈水平；常規(guī)淋巴結(jié)清掃的范圍達(dá)髂總血管分叉水平，其余與擴(kuò)大清掃范圍相同。有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對患者有益，可以提高術(shù)后的5年生存率，但該方法仍存在爭議。 根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)方式根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)方式p 開放手術(shù)p 腹腔鏡手術(shù) 常規(guī)腹腔鏡手術(shù) 機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的并發(fā)癥和生存率根治性膀胱切除術(shù)的并發(fā)癥和生存率圍手術(shù)期并發(fā)癥可達(dá)28%-64%，圍手術(shù)區(qū)的死亡率為2.5%-2.7%，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)

12、手術(shù)方式： 原位新膀胱術(shù) 回腸通道術(shù) 輸尿口皮膚造口術(shù) 其他尿流改道術(shù)化療與放療化療與放療一、化療 1.新輔助化療：對于可手術(shù)的T2T4a期患者，術(shù)前可行新輔助化療。新輔助化療的主要目的是控制局部病變，使腫瘤降期，降低手術(shù)難度和消除微轉(zhuǎn)移灶，提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存率 2.輔助化療： 3.化療方案：GC、MVAC、CMV 二、放療 根治性放療 輔助性放療 姑息性放療非肌層浸潤腫瘤的隨訪 1所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù) 后后3個月接受第一次復(fù)查。個月接受第一次復(fù)查。 2低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則 9個月后進(jìn)

13、行第二次隨訪，此后改為每年一個月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一 次直至次直至5年。年。 3高危腫瘤患者前高危腫瘤患者前2年中每年中每3個月隨訪一次，第個月隨訪一次，第 三年開始每三年開始每6個月隨訪一次，第五年開始每個月隨訪一次，第五年開始每 年隨訪一次直至終身。年隨訪一次直至終身。 4中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由 個體的預(yù)后因素決定。個體的預(yù)后因素決定。肌層浸潤腫瘤的隨訪 根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。 2隨訪間隔：隨訪間隔：pT1期每年期每年1次，次，pT2期每期每6月月1次，次， pT3期

14、每期每3月月1次。次。 3隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、 胸部胸部X線片檢查和線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹超檢查（包括肝、腎、腹 膜后等）。對于膜后等）。對于pT3期腫瘤患者可選擇每半期腫瘤患者可選擇每半 年進(jìn)行年進(jìn)行1次盆腔次盆腔CT檢查?？蛇x擇上尿路影像檢查。可選擇上尿路影像 學(xué)檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存學(xué)檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存 在。在。 4尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān)尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān) 并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā) 性腫瘤等幾方面進(jìn)行。

15、性腫瘤等幾方面進(jìn)行。膀胱非尿路上皮癌膀胱非尿路上皮癌 鱗癌：非血吸蟲性、血吸蟲性 腺癌：非臍尿管、臍尿管、轉(zhuǎn)移性 未分化癌（小細(xì)胞癌） 混合細(xì)胞癌 肉瘤組織病理學(xué)分期組織病理學(xué)分期T (原發(fā)腫瘤) Tx原發(fā)腫瘤無法評估 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Ta 非浸潤性乳頭狀癌Tis原位癌(扁平癌) T1 腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織 T2 腫瘤侵犯肌層 T2a 腫瘤侵犯淺肌層 (內(nèi)側(cè)半) T2b 腫瘤侵犯深肌層 (外側(cè)半) T3 腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織 (膀胱外腫塊) T4 腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁

16、 T4a 腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道 T4b 腫瘤侵犯盆壁或腹壁N (淋巴結(jié))Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外、骶前）單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外、骶前）單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M (遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移) Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍 根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施行全尿道切除。國內(nèi)

17、有學(xué)者認(rèn)為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、原位癌，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。 根治性膀胱切除術(shù)的并發(fā)癥和生存率根治性膀胱切除術(shù)的并發(fā)癥和生存率圍手術(shù)期并發(fā)癥可達(dá)28%-64%，圍手術(shù)區(qū)的死亡率為2.5%-2.7%，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。非肌層浸潤腫瘤的隨訪 1所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù) 后后3個月接受第一次復(fù)查。個月接受第一次復(fù)查。 2低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則 9個月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一個月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一 次直至次直

18、至5年。年。 3高危腫瘤患者前高危腫瘤患者前2年中每年中每3個月隨訪一次，第個月隨訪一次，第 三年開始每三年開始每6個月隨訪一次，第五年開始每個月隨訪一次，第五年開始每 年隨訪一次直至終身。年隨訪一次直至終身。 4中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由 個體的預(yù)后因素決定。個體的預(yù)后因素決定。肌層浸潤腫瘤的隨訪 根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。 2隨訪間隔：隨訪間隔：pT1期每年期每年1次，次，pT2期每期每6月月1次，次， pT3期每期每3月月1次。次。 3隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、 胸部胸部X線片檢查和線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹超檢查（包括肝、腎、腹