肺動脈高壓的分型及診斷貴州博士論壇

1、肺動脈高壓的臨床分型與診斷肺動脈高壓的臨床分型與診斷 肺動脈高壓肺動脈高壓迅猛發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅猛發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Πl(fā)病機(jī)制的認(rèn)識不斷深入對發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識不斷深入新型靶向治療藥物不斷開發(fā)新型靶向治療藥物不斷開發(fā)大量的循證醫(yī)學(xué)研究不斷開展大量的循證醫(yī)學(xué)研究不斷開展診治指南、推薦意見不斷推出診治指南、推薦意見不斷推出n1998-2013年年WHO召開五屆召開五屆WHO肺動脈高壓會議，發(fā)表更新的肺動脈高壓肺動脈高壓會議，發(fā)表更新的肺動脈高壓內(nèi)科治療指南內(nèi)科治療指南需要澄清的問題需要澄清的問題 Pulmonary hypertension 的中文譯名 肺高壓？ 肺高血壓？ 肺循環(huán)高壓？關(guān)于肺動脈高壓的中文

2、譯名關(guān)于肺動脈高壓的中文譯名pulmonary hypertensionl肺動脈高壓肺動脈高壓pulmonary arterial hypertensionl動脈性肺動脈高壓動脈性肺動脈高壓基本概念基本概念 肺動脈高壓（肺動脈高壓（pulmonary hypertension, PH, PH）是由已知或）是由已知或未知原因引起肺動脈內(nèi)壓力異常升高的疾病或病理生理綜合征，未知原因引起肺動脈內(nèi)壓力異常升高的疾病或病理生理綜合征，存在肺循環(huán)障礙與右心高負(fù)荷，可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。肺存在肺循環(huán)障礙與右心高負(fù)荷，可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。肺動脈高壓在臨床常見，是嚴(yán)重危害人民健康的醫(yī)療保健問題。動脈高壓在

3、臨床常見，是嚴(yán)重危害人民健康的醫(yī)療保健問題。血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)l在海平面、靜息狀態(tài)下，平均肺動脈壓（mPAP）25 mmHg右心導(dǎo)管檢查為測定肺動脈壓力的參比指標(biāo)（“金標(biāo)準(zhǔn)”），是臨床診斷肺動脈高壓的確診依據(jù)絕大多數(shù)多普勒超聲心動圖估測三尖瓣峰流速3.4m/s或肺動脈收縮壓50 mmHg的患者最終可確診為PH診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)動脈性肺動脈高壓動脈性肺動脈高壓動脈性肺動脈高壓（PAH）是指病變直接累及肺動脈并引起肺動脈結(jié)構(gòu)和功能異常的肺動脈高壓l血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：mPAP25mmHg，PAWP15 mmHg，心輸出量正常或降低l特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）是指原因不明的PAH，過去被稱為原發(fā)性肺

4、動脈高壓（PPH）需要澄清的問題需要澄清的問題 肺動脈高壓是少見??？ 肺動脈高壓是肺血管的癌癥，生存期僅2.8年？肺動脈高壓的臨床分類肺動脈高壓的臨床分類（Dana point, 2008） 1.1 1.1 特發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓 1.2 1.2 遺傳性肺動脈高壓遺傳性肺動脈高壓BMPR2BMPR2ALK1,endoglinALK1,endoglinunknownunknown 1.3 1.3 藥物或毒素相關(guān)性肺動脈高壓藥物或毒素相關(guān)性肺動脈高壓 1.4 1.4 疾病相關(guān)性肺動脈高壓疾病相關(guān)性肺動脈高壓 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病 HIV HIV感染感染 門脈高壓門脈高壓 先天性心臟病

5、先天性心臟病 血吸蟲病血吸蟲病 慢性溶血性貧血慢性溶血性貧血 1.5 1.5 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓新生兒持續(xù)性肺動脈高壓 收縮功能不全收縮功能不全 舒張功能不全舒張功能不全 瓣膜疾病瓣膜疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病 睡眠呼吸障礙睡眠呼吸障礙 肺泡低通氣綜合征肺泡低通氣綜合征 長期居住高原環(huán)境長期居住高原環(huán)境 肺部發(fā)育異常肺部發(fā)育異常 血液系統(tǒng)疾?。汗撬柙錾惓！⑵⑶谐合到y(tǒng)疾?。汗撬柙錾惓?、脾切除 系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病 結(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增多癥X，肺平滑肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤、血管炎 代謝性疾病代謝性疾病 糖原累積癥、高雪病、甲狀腺疾病 其他：其他：腫瘤阻塞、

6、纖維縱隔炎、慢性腎功能衰竭透析治療1. 動脈性肺動脈高壓動脈性肺動脈高壓1. 肺靜脈閉塞病、肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥肺靜脈閉塞病、肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥2. 左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓3. 肺部疾病和肺部疾病和/或低氧相關(guān)性肺動脈高壓或低氧相關(guān)性肺動脈高壓4. 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5. 其他其他 肺動脈高壓的分類（肺動脈高壓的分類（Dana Point, 2008Dana Point, 2008）肺動脈高壓的新分類肺動脈高壓的新分類（2013年，尼斯） 動脈性肺動脈高壓動脈性肺動脈高壓 1.1 1.1 特發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓 1.2 1.2

7、 遺傳性肺動脈高壓遺傳性肺動脈高壓1.2.11.2.1 BMPR2BMPR21.2.21.2.2 ALK1,ALK1,ENGENG，SMAD9SMAD9，CAV1CAV1，KCNK3KCNK31.2.31.2.3 unknownunknown 1.3 1.3 藥物或毒素相關(guān)性肺動脈高壓藥物或毒素相關(guān)性肺動脈高壓 1.4 1.4 疾病相關(guān)性肺動脈高壓疾病相關(guān)性肺動脈高壓 1.4.11.4.1 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病 1.4.21.4.2 HIVHIV感染感染 1.4.31.4.3 門脈高壓門脈高壓 1.4.41.4.4 先天性心臟病先天性心臟病 1.4.51.4.5 血吸蟲病血吸蟲病11肺靜脈

8、閉塞病、肺毛細(xì)血肺靜脈閉塞病、肺毛細(xì)血 管瘤樣管瘤樣增生癥增生癥1新生兒持續(xù)性肺動脈高壓新生兒持續(xù)性肺動脈高壓肺動脈高壓的新分類肺動脈高壓的新分類（2013年，尼斯） 左心疾病相關(guān)性 收縮功能不全 舒張功能不全 瓣膜疾病 先天性/獲得性左室流入/流出道梗阻 肺部疾病和/或低氧相關(guān)性 慢性阻塞性肺疾病 間質(zhì)性肺病 睡眠呼吸障礙 肺泡低通氣綜合征 長期居住高原環(huán)境 發(fā)育性肺部疾病 先天性膈疝 支氣管肺發(fā)育不良肺動脈高壓的新分類肺動脈高壓的新分類（2013年，尼斯）l其他未明或多種機(jī)制導(dǎo)致血液系統(tǒng)疾病：慢性溶血性貧血、骨髓增生異常、脾切除 系統(tǒng)性疾病 結(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增多癥X，肺平滑肌瘤病、神經(jīng)纖

9、維瘤、血管炎 代謝性疾病 糖原累積癥、高雪病、甲狀腺疾病 其他：腫瘤阻塞、纖維縱隔炎、慢性腎功能衰竭透析治療段性PH肺動脈高壓的分類肺動脈高壓的分類 與治療選擇密切關(guān)聯(lián)與治療選擇密切關(guān)聯(lián)肺動脈高壓的癥狀肺動脈高壓的癥狀 肺動脈高壓的共同癥狀肺動脈高壓的共同癥狀 呼吸困難(最常見的癥狀，勞力性） 其它癥狀：胸痛 暈厥 疲乏 咯血 聲嘶 致肺動脈高壓的疾病癥狀致肺動脈高壓的疾病癥狀 先天性心臟病：自幼心臟雜音 易感冒 差異性紫紺 蹲踞現(xiàn)象等 結(jié)締組織?。浩つw 粘膜 關(guān)節(jié) 骨骼等異常 栓塞性疾病：靜脈血栓的相關(guān)表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)疾?。郝殬I(yè)史 慢性咳、痰、喘病史肺動脈高壓的體征肺動脈高壓的體征呼吸頻率增快

10、、脈搏頻速、細(xì)小右心衰竭時可見頸靜脈充盈胸骨左下緣有抬舉性搏動，反映右心室增大P2亢進(jìn)、分裂、左側(cè)第二肋間可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音胸骨左緣第4-5肋間可聞及三尖瓣全收縮期反流性雜音肺動脈高壓的體征肺動脈高壓的體征 重視致肺動脈高壓疾病體征的檢查 肺部聽診、睡眠呼吸異常等 先心病和瓣膜病心臟雜音聽診 肝掌、蜘蛛痣 杵狀指（趾）、鼻出血等 皮膚、關(guān)節(jié)、粘膜、骨骼的變化應(yīng)重視肺動脈高壓的早期診斷應(yīng)重視肺動脈高壓的早期診斷l(xiāng)法國注冊研究資料顯示法國注冊研究資料顯示從出現(xiàn)癥狀到確診，平均從出現(xiàn)癥狀到確診，平均27m27m75%75%以上患者診斷時為以上患者診斷時為NYHA 3NYHA 3或或4 4

11、級級1 1年生存率僅年生存率僅88.4%88.4%Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006,173: 102330. Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780788. McLaughlin VV, et al. Circulation 2002; 106: 14771482.肺動脈高壓的早期診斷肺動脈高壓的早期診斷如何早期診斷是臨床醫(yī)師面臨的一個挑戰(zhàn)！如何早期診斷是臨床醫(yī)師面臨的一個挑戰(zhàn)！ 加強(qiáng)高危患者的篩查加強(qiáng)高?；颊叩暮Y查 家族肺動脈高壓病史家族肺動脈高壓病史 結(jié)締組織疾病結(jié)締

12、組織疾病 16%16%（4.9%-38%4.9%-38%）的系統(tǒng)性硬皮病患者合并）的系統(tǒng)性硬皮病患者合并PHPH SLE：4.3%-43%的患者合并的患者合并PH 先天性心臟病先天性心臟病 門脈高壓門脈高壓:1%-6%:1%-6%的門脈高壓患者合并的門脈高壓患者合并PHPH 應(yīng)用減肥藥物史應(yīng)用減肥藥物史Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006,173: 102330Rolla G, et al. J Rheumatol 2000; 27:16931698Winslow TM, Am Heart J 1993; 125:11171122肺

13、動脈高壓的早期診斷肺動脈高壓的早期診斷 增強(qiáng)診斷意識，重視非特異性檢查的提示診斷價值增強(qiáng)診斷意識，重視非特異性檢查的提示診斷價值（癥狀、體征、心電圖、胸片）（癥狀、體征、心電圖、胸片） 癥狀：癥狀： NIHNIH注冊研究資料：注冊研究資料： 活動后呼吸困難是最常見癥狀，見于活動后呼吸困難是最常見癥狀，見于60%60%的的PPHPPH患者患者 心絞痛樣胸痛：心絞痛樣胸痛：40%40% 暈厥：暈厥：40%40% 活動后呼吸困難，尤其是沒有明顯的心肺疾病征象，或不能完全用基礎(chǔ)心肺疾病解釋；活動后呼吸困難，尤其是沒有明顯的心肺疾病征象，或不能完全用基礎(chǔ)心肺疾病解釋； 乏力乏力 體征：體征： P P2

14、2增強(qiáng)，三尖瓣區(qū)全收縮期雜音；增強(qiáng)，三尖瓣區(qū)全收縮期雜音； 頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫等；頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫等； PAHPAH患者，肺部聽診常正常。患者，肺部聽診常正常。肺動脈高壓的早期診斷肺動脈高壓的早期診斷 仔細(xì)查體，識別有鑒別診斷意義的體征：仔細(xì)查體，識別有鑒別診斷意義的體征：心臟雜音心臟雜音提示先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓、左心疾病相關(guān)肺動脈高壓？提示先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓、左心疾病相關(guān)肺動脈高壓？皮疹、關(guān)節(jié)炎、指端硬化、雷諾現(xiàn)象皮疹、關(guān)節(jié)炎、指端硬化、雷諾現(xiàn)象結(jié)締組織疾病相關(guān)肺動脈高壓？結(jié)締組織疾病相關(guān)肺動脈高壓？肺血管雜音肺血管雜音CTEPHCTEPH？動脈炎？動

15、脈炎？脾大、黃疸、蜘蛛痣脾大、黃疸、蜘蛛痣門脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓？門脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓？肺動脈高壓的早期診斷肺動脈高壓的早期診斷 心電圖：心電圖：反映：右心室肥大或負(fù)荷增加，右房擴(kuò)大；反映：右心室肥大或負(fù)荷增加，右房擴(kuò)大；對于重度對于重度PHPH，其敏感性，其敏感性55%55%，特異性，特異性70%70%；Ahearn GS, et al. Chest 2002;122:5247.肺動脈高壓的早期診斷肺動脈高壓的早期診斷 胸片：胸片：肺動脈主干增寬，右心增大等征象；肺動脈主干增寬，右心增大等征象；鑒別并存的其他或基礎(chǔ)疾病鑒別并存的其他或基礎(chǔ)疾病肺動脈高壓的診斷肺動脈高壓的診斷 診斷步驟診

16、斷步驟 肺動脈高壓的篩查肺動脈高壓的篩查 病因診斷病因診斷 血流動力學(xué)診斷血流動力學(xué)診斷 嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重程度評估 肺動脈高壓的診斷肺動脈高壓的診斷 肺動脈高壓的篩查肺動脈高壓的篩查心臟超聲心臟超聲 影像：右心房和右心室擴(kuò)大，肺動脈內(nèi)徑增寬和順應(yīng)性下降，三尖瓣反流，室間隔平直或反常運動，心包積液，卵圓孔重新開放等 心臟聲學(xué)造影:對先心病、卵圓孔重新開放具診斷價值 三尖瓣反流速度2.8m/s或sPAP3.4m/s或sPAP50mmHg，可診斷PH 當(dāng)三尖瓣反流速度在2.83.4m/s或sPAP介于3650mmHg之間時，需進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查肺動脈高壓的診斷肺動脈高壓的診斷 肺動脈高壓的病因診斷肺動

17、脈高壓的病因診斷 血液學(xué)及免疫學(xué)檢查血液學(xué)及免疫學(xué)檢查 血常規(guī)血常規(guī) 血沉血沉 CRP 動脈血氣分析動脈血氣分析 凝血功能凝血功能 血清自身抗體血清自身抗體 甲狀腺功能甲狀腺功能 肝腎功能肝腎功能 肝炎標(biāo)記物肝炎標(biāo)記物 HIV抗體抗體 肺功能肺功能 除外肺病病變所致肺動脈高壓除外肺病病變所致肺動脈高壓 PAH患者一般呈輕度限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙患者一般呈輕度限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙肺動脈高壓的診斷肺動脈高壓的診斷 肺動脈高壓的病因診斷肺動脈高壓的病因診斷 肺灌注肺灌注/通氣顯像通氣顯像 呈肺段分布的灌注缺損與通氣顯像不匹配，提示CTEPH 完全正?？沙釩TEPH 亞段分布或

18、“斑片狀”灌注缺損或完全正常應(yīng)考慮PAH 注意假陽性表現(xiàn) 肺動脈肉瘤、大動脈炎（肺型）、肺靜脈閉塞病和血管外壓等同樣可見肺灌注/通氣不匹配的現(xiàn)象，需要進(jìn)一步鑒別肺動脈高壓的診斷肺動脈高壓的診斷 肺動脈高壓的病因診斷肺動脈高壓的病因診斷 CT檢查檢查 HRCT對肺部疾病的診斷價值 間質(zhì)性肺病、肺氣腫，淋巴結(jié)疾病、胸膜陰影、胸腔積液 對腫瘤、纖維素性縱隔炎等引起的PH也有較高的診斷價值 CTPA對肺動脈高壓的診斷價值 可觀察到肺動脈內(nèi)的栓子情況及病變程度 可提示PH的存在肺動脈高壓的診斷肺動脈高壓的診斷 肺動脈高壓的病因診斷肺動脈高壓的病因診斷 核磁共振檢查（核磁共振檢查（MRI） 評價心肺循環(huán)的

19、病理和功能改變，評價疾病嚴(yán)重程度 肺動脈造影肺動脈造影 鑒別肺血管腫瘤、肺血管炎和肺動靜脈畸形 CTEPH常規(guī)術(shù)前檢查 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測 明確是否存在睡眠呼吸障礙 腹部超聲腹部超聲 除外肝硬化和/或門靜脈高壓肺動脈高壓的診斷肺動脈高壓的診斷 肺動脈高壓的血流動力學(xué)檢查肺動脈高壓的血流動力學(xué)檢查 檢查目的 明確診斷和量化PH ，評價患者的嚴(yán)重程度，考慮使用PAH靶向藥物治療或評價藥物治療效果 先天性心臟病術(shù)前檢查和評估 進(jìn)行急性血管藥物反應(yīng)試驗 右心導(dǎo)管檢查需要監(jiān)測的參數(shù)包括 心率、血壓 RAP PAP（收縮壓、舒張壓、平均壓）PAWP CO（熱稀釋法或Fick法） 肺循環(huán)和體循

20、環(huán)血管阻力 動脈和混合靜脈血氧飽和度 經(jīng)典經(jīng)典 Swan-Ganz 導(dǎo)管（四腔）導(dǎo)管（四腔）右心導(dǎo)管檢查的常用路徑右心導(dǎo)管檢查的常用路徑PH的血流動力學(xué)診斷的血流動力學(xué)診斷定義特點臨床分型PHmPAP25mmHgall毛細(xì)血管前PHmPAP25mmHgPAWP15mmHgCO正?；驕p低1. PAH3. 肺部疾病致PH4. CTEPH5. 多種因素或不明原因PH毛細(xì)血管后PHmPAP25mmHgPAWP15mmHgCO正?；驕p低2. 左心疾病致PH急性血管反應(yīng)試驗急性血管反應(yīng)試驗 試驗?zāi)康脑囼災(zāi)康?評價肺血管的可擴(kuò)張性評價肺血管的可擴(kuò)張性 篩選對篩選對CCBCCB可能有效的可能有效的PHPH患者

21、患者 試驗藥物試驗藥物McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34體循環(huán)影響小體循環(huán)影響小半衰期短半衰期短給藥方便給藥方便易于控制劑量易于控制劑量效果確切效果確切理想的試驗藥物理想的試驗藥物急性血管反應(yīng)試驗藥物急性血管反應(yīng)試驗藥物吸入裝置和濃度檢測裝吸入裝置和濃度檢測裝置復(fù)雜置復(fù)雜吸入給藥吸入給藥安全耐受性好安全耐受性好需要配合需要配合滴定靜脈泵入滴定靜脈泵入不良反應(yīng)多不良反應(yīng)多靜脈泵入靜脈泵入國內(nèi)未上市國內(nèi)未上市NO 依前列醇腺苷 伊洛前列環(huán)伊洛前列環(huán)素素? ? 指南公認(rèn)急性血管反應(yīng)試驗急性血管反應(yīng)試驗 患者選擇患者選擇 PAHPAH患者，主要是患者，主要是I

22、PAHIPAH、FPAHFPAH患者患者 疾病或危險因素相關(guān)性疾病或危險因素相關(guān)性PAHPAH患者患者？不能手術(shù)的不能手術(shù)的CTEPHCTEPH患者患者？ 試驗方法試驗方法 右心漂浮導(dǎo)管檢查右心漂浮導(dǎo)管檢查 監(jiān)測心率、體循環(huán)血壓、氧合、監(jiān)測心率、體循環(huán)血壓、氧合、PAPPAP、RAPRAP、COCO等參數(shù)，記錄用藥前后變化等參數(shù)，記錄用藥前后變化McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34Sitbon O, et al. Circulation, 2005,111(23):3105-3111急性血管反應(yīng)試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)急性血管反應(yīng)試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)p臨床資料顯示臨床資料顯

23、示 只有少數(shù)只有少數(shù)IPAH、FPAH患者為急性血管反應(yīng)試驗陽性，患者為急性血管反應(yīng)試驗陽性， 500 米米)*6分鐘步行距離分鐘步行距離更短更短( 15 ml/min/kg心肺運動試驗心肺運動試驗峰值氧耗量峰值氧耗量 2.0 cm超聲心動圖發(fā)現(xiàn)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心包積液心包積液三尖瓣環(huán)收縮期運動幅度三尖瓣環(huán)收縮期運動幅度 1.5 cm右房壓右房壓 15 mmHg 或或CI 2.0 L/min/m2肺動脈高壓診斷流程肺動脈高壓診斷流程肺動脈高壓診斷流程（續(xù)）肺動脈高壓診斷流程（續(xù)）提高提高PHPH診斷意識，加強(qiáng)鑒別診斷診斷意識，加強(qiáng)鑒別診斷PH病因篩查涉及多學(xué)科，要做出明確診斷有時頗為困難，漏診和誤診率很高對于PH病因篩查需要具備多學(xué)科的知識或多學(xué)科的專家團(tuán)隊（呼吸、心血管、風(fēng)濕、血液、影像等）既要遵照臨床指南，識別高危患者，篩查病因，又要注重臨床實踐，積累臨床經(jīng)驗，提高診斷水平不能僅憑不全面的檢查和較少的臨床經(jīng)驗就草率診斷IPAH，并告之是“絕癥”請同道指正！請同道指正！肺動脈高壓肺動脈高壓迅猛發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅猛發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Πl(fā)病機(jī)制的認(rèn)識不斷深入對發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識不斷深入新型靶向治療藥物不斷開發(fā)新型靶向治療藥物不斷開發(fā)大量的循證醫(yī)學(xué)研究不斷開展大量的循證醫(yī)學(xué)研究不斷開展診治指南、推薦意見不斷推出診治指南、推薦意見不斷推出n1998-2