老年醫(yī)學(xué)老年高血壓病

1、 高血壓(hypertension)是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，是老年人致殘致死的原因之一。高血壓病是老年人一種很常見(jiàn)的疾病，據(jù)1991年調(diào)查，我國(guó)老年人高血壓病的患病率為38.5(男性)、42.1(女性)，老年人單純收縮期高血壓患病率為7.9(男性)和12.3(女性)；在高血壓患者中，老年人占6070。這些說(shuō)明老年人高血壓病的患病率明顯高于成年人，而且老年女性高于男性，與成年男性高于女性不同。此外，高血壓患病率隨增齡而升高， 發(fā)病學(xué)特點(diǎn) (一)大動(dòng)脈粥樣硬化 隨著年齡增長(zhǎng)，大動(dòng)脈中層彈性纖維減少、膠原纖維增多、中層鈣化及內(nèi)膜粥樣硬化等變化，使大動(dòng)脈彈性降低，對(duì)脈壓的緩沖能力減退。當(dāng)心室收

2、縮射血時(shí)，主動(dòng)脈不能有效擴(kuò)張，心臟泵出的血液只能通過(guò)比正常狹小的管腔，導(dǎo)致收縮壓升高。心室舒張又無(wú)足夠的彈性回縮，舒張壓正?；蚪档?，從而使脈壓增大。 (二)外周血管阻力顯著升高器質(zhì)性原因：隨著年齡增長(zhǎng)，小動(dòng)脈粥樣硬化的程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高；功能性原因：在衰老過(guò)程中，血管平滑肌對(duì)受體的反應(yīng)性降低，而對(duì)受體的反應(yīng)性卻無(wú)明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)，外周血管阻力升高。 (三)細(xì)胞外容量增加 多數(shù)老年高血壓患者血漿腎素水平和血管緊張素水平低下，且對(duì)食物中的鈉很敏感，導(dǎo)致細(xì)胞外容量增加。由于老年人動(dòng)脈擴(kuò)張度和容積降低，容積壓力曲線(xiàn)左移，輕度的容量增加就可使血壓尤其是收縮壓明顯升高

3、。 臨床特點(diǎn) (一)單純收縮期高血壓多見(jiàn) 在老年患者中，單純收縮期高血壓占半數(shù)以上，其余為混合性高血壓(combined hypertension)，而且隨著年齡增長(zhǎng)，單純收縮期高血壓逐漸增多,因此，老年人單純收縮期高血壓是老年人高血壓的最常見(jiàn)類(lèi)型，也是老年高血壓最重要的特征。 單純收縮期高血壓比舒張壓更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心血管意外的發(fā)生，收縮壓每升高1mmHg，死亡率也幾乎增加1。單純收縮期高血壓是大動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果，老年人大動(dòng)脈硬化及其擴(kuò)張能力降低，不僅產(chǎn)生單純收縮期高血壓，而舒張壓不變或下降，由此導(dǎo)致脈壓增大，這是老年單純收縮期高血壓的另一個(gè)重要特征。脈壓增大意味著大動(dòng)脈彈性降低，是反映動(dòng)脈損

4、害程度的重要指標(biāo)。它比收縮壓或舒張壓更能預(yù)測(cè)心血管意外的發(fā)生。脈壓增大可加速動(dòng)脈壁和內(nèi)皮功能損害，是增加心血管意外的主要原因。 (二)血壓波動(dòng)大 隨著年齡增長(zhǎng)，壓力感受器敏感性降低，血壓調(diào)節(jié)功能減退，致使老年高血壓患者 的血壓波動(dòng)范圍明顯大于成年人，尤其是老年女性收縮壓。老年人一天內(nèi)血壓波動(dòng)4020mmHg以上，個(gè)別達(dá)9040mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失。一年內(nèi)收縮壓可波動(dòng)6136mmHg，通常夏季低、冬季高。體位改變、進(jìn)食，均可引起體位性低血壓和餐后低血壓。老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，而且藥物選擇時(shí)需特別謹(jǐn)慎。 (三)并發(fā)癥多 與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：

5、 心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎衰、主動(dòng)脈夾層分離。 與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)： 冠心病、一過(guò)性腦缺血、腦梗死、腦血栓形成、腎動(dòng)脈狹窄、周?chē)懿　?老年高血壓患者的并發(fā)癥發(fā)生率為40，明顯高于成年人(20.4)。并發(fā)癥的發(fā)生與血壓密切相關(guān)，收縮壓升高1012mmHg或舒張壓升高56mmHg，腦卒中的危險(xiǎn)就增加3540，冠心病意外增加2025。與正常血壓組比較，老年高血壓患者心衰發(fā)生率高2倍、冠心病高3倍、心血管意外高8倍。老年人在出現(xiàn)這些致命性并發(fā)癥之前，通常很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有任何癥狀，常稱(chēng)高血壓為“隱性殺手”。但只要老年人定期測(cè)量血壓，就能早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，從而防止或推遲并發(fā)癥的發(fā)生

6、。 (四)致殘致死率高 老年高血壓患者的致死致殘率明顯高于成年人。老年患者病死率為13，而成年人僅6.9。從死因來(lái)看，西方國(guó)家是心衰占首位，腦卒中和腎衰次之；我國(guó)則以腦卒中最多，其次是心衰和腎衰。我國(guó)每年死于腦卒中者100萬(wàn)，幸存的600萬(wàn)人中有75以上患者留有不同程度的殘疾，其中大部分是老年人。 診斷特點(diǎn) (一)血壓評(píng)估的特殊問(wèn)題 1聽(tīng)診間歇 在聽(tīng)診血壓時(shí)，有時(shí)在動(dòng)脈聲音初現(xiàn)的壓力水平以下1050mmHg之間出現(xiàn)一個(gè)無(wú)聲音的聽(tīng)診間歇。常見(jiàn)于高血壓、冠心病及主動(dòng)脈狹窄等疾病的老年人，血壓越高越易出現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)以聲音永久消失點(diǎn)作為舒張壓，更能真實(shí)地反映血壓的改變。 2兩上肢血壓差值 正常情況下，兩

7、上肢血壓相差10mmHg，若高于此值應(yīng)考慮主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣上狹窄等疾病。但評(píng)估時(shí)應(yīng)以較高一側(cè)血壓為準(zhǔn)，它更準(zhǔn)確地反映動(dòng)脈系統(tǒng)血壓。 3“白大衣”效應(yīng) 這是指患者面對(duì)醫(yī)務(wù)人員所產(chǎn)生的反應(yīng)性血壓升高，通常在家測(cè)血壓正常，而在診室測(cè)血壓升高(一般升高1015510mmHg)。部分老年人尤其是女性易出現(xiàn)，評(píng)估時(shí)應(yīng)多次測(cè)量在家血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。 (二)診斷標(biāo)準(zhǔn)有異同 老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成年人相同，都采用1999年中國(guó)高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn)，但在鑒別診斷的內(nèi)容上有特殊和側(cè)重點(diǎn)。老年高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲；連續(xù)3次非同日血壓測(cè)量，收縮壓140mmHg和(或)舒張壓9

8、0mmHg。 排除假性和繼發(fā)性高血壓。 1識(shí)別假性高血壓 老年人假性高血壓的檢出率可高達(dá)50。假性高血壓是指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測(cè)法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于3080mmHg。若發(fā)現(xiàn)血壓較高，臨床上既無(wú)癥狀又無(wú)靶器官損害的證據(jù)，應(yīng)高度懷疑假性高血壓的可能。可采用Osler試驗(yàn)輔佐診斷，即將袖帶充氣超過(guò)收縮壓20mmHg以上，此時(shí)能摸及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，表示Osler試驗(yàn)陽(yáng)性，提示假性高血壓。確診要作動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓。假性高血壓并非真正的高血壓，不能耐受降壓藥物的治療，否則易發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。 2排除繼發(fā)性高血壓 首先，重

9、點(diǎn)排除腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，因?yàn)槔夏耆讼鄬?duì)常見(jiàn)，占終末期腎病的515，同時(shí)雙側(cè)腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的絕對(duì)禁忌證，治療前必須明確。老年人如出現(xiàn)難治性高血壓和(或)原因不明的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，提示本病的可能。由于造影劑加重老年人的腎損害、誘發(fā)急性腎衰，應(yīng)作超聲、MRI、螺旋CT及卡托普利腎圖等無(wú)創(chuàng)檢查確診。其次，老年人過(guò)量飲酒和使用非甾體抗炎藥亦可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓，且常常被忽略。其他鑒別內(nèi)容與成年人相同。 (三)分類(lèi)方面有差異 老年高血壓病的分級(jí)分層與成年人相同，但有老年人的分型標(biāo)準(zhǔn)?；诶夏耆藛渭兪湛s期高血壓的特征，通常將老年高血壓病分為兩類(lèi)：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓：收縮壓14

10、0mmHg，舒張壓80歲)高血壓采用降壓藥治療后，腦卒中、心肌梗死、心衰發(fā)生率明顯降低，但心血管死亡率未能降低。高齡老年人的高血壓是否需要治療，尚需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果才能定論。 (二)降壓目標(biāo)不完全相同 高血壓病的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管病致殘致死的危險(xiǎn)性。要達(dá)到這一目標(biāo)，不僅要積極降壓，而且要全面糾正心血管危險(xiǎn)因素。心血管病危險(xiǎn)性與血壓水平呈連續(xù)性相關(guān)，在正常血壓范圍內(nèi)也無(wú)最低閾，即高血壓患者的血壓降得越低，其危險(xiǎn)性越低。根據(jù)年齡、靶器官損害等因素，成年人的降壓目標(biāo)是強(qiáng)調(diào)降至理想、正常血壓水平，而老年人則要求降至正常高值(140/90mmHg)。重要的是單純收縮期高血壓，這是老年

11、高血壓的一個(gè)特殊類(lèi)型，即高收縮壓、低舒張壓。當(dāng)舒張壓低于維持重要器官的灌注所需水平時(shí)，心血管病危險(xiǎn)性增加，所謂J曲線(xiàn)。 目前有資料不支持J曲線(xiàn)的假說(shuō)，但最近一組老年人單純收縮期高血壓研究表明，治療前平均舒張壓為77mmHg，降壓治療后舒張壓每降低5mmHg，心血管危險(xiǎn)性增加11，提示老年單純收縮期高血壓仍然存在J曲線(xiàn)的現(xiàn)象。因此，單純收縮期高血壓應(yīng)給予降壓治療，但要謹(jǐn)慎，不能使已經(jīng)低的舒張壓進(jìn)一步降低。目前對(duì)老年人單純收縮期高血壓要求收縮壓降至140mmHg，舒張壓不能70mmHg，這就是老年人與成年人的不同之處。由于現(xiàn)有降壓藥物對(duì)收縮壓和舒張壓都有降壓作用，目前正在探討改善大動(dòng)脈擴(kuò)張性能的藥

12、物，以降低收縮壓而不影響甚至改善舒張壓。初步研究，硝酸鹽類(lèi)藥物有類(lèi)似作用。 (三)非藥物治療更有效 1、2級(jí)低中危者先用非藥物治療，其中部分患者血壓能降至正常。超重、飲酒、高鈉飲食是高血壓的三大危險(xiǎn)因素。超重與血壓水平呈正相關(guān)，但未見(jiàn)有年齡上差異。飲酒量越大血壓越高，老年人比成年人更加突出。老年人對(duì)鈉很敏感，鈉攝入量與血壓呈正相關(guān)，鈉攝人量每增加100mmol，血壓相應(yīng)升高4/2mmHg，而且鈉的升壓作用是隨增齡而增強(qiáng)。這說(shuō)明飲酒和高鈉飲食對(duì)老年人的危害強(qiáng)度比成年人要大，若采取積極干預(yù)措施(戒酒、低鈉)后，其療效也比成年人更明顯。老年人低鈉飲食的療效相當(dāng)于利尿劑的一半，而且能減少降壓藥的用量，

13、從而降低藥物的不良反應(yīng)。有研究表明，單純的限鈉、運(yùn)動(dòng)、減肥方案能使老年高血壓降低65mmHg。 (四)藥物治療的特殊性 1不宜使用的藥物 老年人易發(fā)生體位性低血壓，應(yīng)避免使用強(qiáng)利尿劑、受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，以防止重要器官供血不足。也不宜應(yīng)用利血平、可樂(lè)寧(可樂(lè)定)、甲基多巴等中樞性降壓藥，以免引起健忘、多夢(mèng)、抑郁等癥狀。 2藥物的選擇 從總體上看，老年人使用利尿劑和鈣通道阻滯劑的療效優(yōu)于成年人，而受體阻滯劑和ACEI的療效則比成年人差。藥物選擇要考慮三方面因素： 老年人病理改變 如血壓水平和類(lèi)型、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存疾病等； 老年人的特殊生理改變 如體位性低血壓、心輸出量、血容量、腎

14、功能和智力改變等； 藥物特性 單純收縮期高血壓首選利尿劑(降收縮壓優(yōu)于降舒張壓)、鈣通道阻滯劑；混合性高血壓的老年人首選ACEI。受體阻滯劑、受體阻滯劑能明顯降低夜間血壓，適合于老年人晨間高血壓。 利尿藥R6H2NO2SNHCHNSO2R3R2初期：排鈉利尿，減少血容量。長(zhǎng)期：動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+，通過(guò)Na+Ca+交換，使胞內(nèi)Ca+血管平滑肌對(duì)血管收縮劑反應(yīng)性誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。藥理作用及作用機(jī)制 臨床應(yīng)用：?jiǎn)为?dú)治療輕度高血壓，常于其臨床應(yīng)用：?jiǎn)为?dú)治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。高他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢

15、性腎功效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。能不良的高血壓患者。 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。利尿劑 增加腎臟對(duì)鹽增加腎臟對(duì)鹽和水的排泄，因和水的排泄，因此減少血漿容量，此減少血漿容量，細(xì)胞外液容量和細(xì)胞外液容量和心輸出量心輸出量 相關(guān)副作用相關(guān)副作用低鉀血癥低鉀血癥高尿酸血癥高尿酸血癥高脂血癥高脂血癥 用于如下治療用于如下治療 高血壓病高血壓病 心力衰竭心力衰竭 水腫水腫 強(qiáng)制禁忌癥：強(qiáng)制禁忌癥： 痛風(fēng)痛風(fēng) 利尿劑 此類(lèi)藥物在臨床的應(yīng)用已有2020多年了，通過(guò)舒張

16、血管，降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，但在使用中發(fā)現(xiàn)大劑量使用噻嗪類(lèi)利尿劑可引起糖、血脂、尿酸等代謝上的疾病，故臨床推薦劑量12.512.525mg/d25mg/d。 近年開(kāi)發(fā)的吲噠帕胺為非噻嗪類(lèi)利尿劑，兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，常規(guī)劑量利尿作用僅為噻嗪類(lèi)利尿劑的一半，鈣拮抗劑的作用僅為硝苯地平的千分之二，因其療效確切，且不影響糖脂代謝，是較理想長(zhǎng)效抗高血壓藥物。 利尿劑利尿劑噻嗪類(lèi)噻嗪類(lèi): :雙氫克尿噻（效果好，用藥廣泛，價(jià)格便宜）雙氫克尿噻（效果好，用藥廣泛，價(jià)格便宜）保鉀利尿劑：氨苯喋啶保鉀利尿劑：氨苯喋啶 螺內(nèi)酯 （經(jīng)常與（經(jīng)常與噻嗪類(lèi)藥物聯(lián)用）噻嗪類(lèi)藥物聯(lián)用）髓袢類(lèi)：速尿（髓袢類(lèi)：速

17、尿（噻嗪類(lèi)藥物降壓效果不佳時(shí)選擇，副作用較大）噻嗪類(lèi)藥物降壓效果不佳時(shí)選擇，副作用較大） 適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng) 主要有噻嗪類(lèi)利尿藥, 袢利尿藥和螺內(nèi)酯類(lèi)利尿藥。噻嗪類(lèi)利尿藥, 如氫氯噻嗪, 其適應(yīng)人群是: 合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。 痛風(fēng)患者不建議使用; 使用的過(guò)程中應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生; 妊娠婦女慎用。 袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。 螺內(nèi)酯類(lèi)利尿藥, 如螺內(nèi)酯, 其適應(yīng)人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者, 但是, 使用過(guò)程中應(yīng)注意高血鉀。 利尿藥類(lèi)降壓藥物的作用緩和, 服藥后23周藥效達(dá)高峰, 如配合其他降壓藥, 降壓作用在

18、1周內(nèi)即很明顯, 利尿藥與其他降壓藥物合用時(shí)能增強(qiáng)合用降壓藥物的降壓效應(yīng), 將來(lái)最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。 利尿藥治療開(kāi)始時(shí)限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用, 否則即使合用其他降壓藥物, 血壓也不容易下降滿(mǎn)意。 目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量, 多和其他降壓藥物合用。使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀 排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低; 保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應(yīng)注意是否有高血鉀情況的發(fā)生； 氫氯噻嗪, 在劑量超過(guò)25 mg/d時(shí)效應(yīng)不再增加, 氫氯噻嗪12.525 mg/d對(duì)血糖及血脂無(wú)不利影響, 而每日用量超過(guò)50 mg可能增加不良反應(yīng)。ACEIv 血管緊張素轉(zhuǎn)

19、化酶抑制藥： ACEI angiotension converting enzyme inhibitorsv 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS在血壓調(diào)節(jié)及高血壓發(fā)病中都有重要影響。v 存在：整體RAAS和局部RAAS。v藥理作用：舒張血管，降低血壓。v作用機(jī)制 抑制整體RAAS的AI形成，對(duì)血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮分泌發(fā)揮間接作用。 抑制局部組織RAAS，使局部生成的AI減少。 減少緩激肽的降解。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶使血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素，ACEI就是抑制這種酶對(duì)血管緊張素的催化作用，使血管緊張素的水平下降，而血管緊張素可直接收縮血管，間接造成水鈉潴留，導(dǎo)致血

20、壓升高，降低血管緊張素的含量，就是使周?chē)男?dòng)脈擴(kuò)張，血壓下降。ACEI臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用(1)(1) 適用于各型高血壓，降壓時(shí)不伴有反射性心率加快；適用于各型高血壓，降壓時(shí)不伴有反射性心率加快；(2)(2) 長(zhǎng)期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；長(zhǎng)期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；(3)(3) 防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大(4) (4) 改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。v不良反應(yīng)不良反應(yīng)：低血壓、咳嗽、高血鉀、對(duì)胎兒的：低血壓、咳嗽、高血鉀、對(duì)胎兒的影響以及其它。影響以及其它。ACEI

21、ACEI作用機(jī)制作用機(jī)制1.1.抑制抑制ACEACE的作用的作用和血管緊張素和血管緊張素的形成的形成; ; 2.2.抑制激肽酶的抑制激肽酶的作用和緩激肽作用和緩激肽的降解的降解; ; 3.3.降低周?chē)芙档椭車(chē)茏枇蜏p低血阻力和減低血壓壓用于如下治療用于如下治療原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 腎性高血壓腎性高血壓 心力衰竭心力衰竭 相關(guān)副作用相關(guān)副作用咳嗽體位性低血壓血管神經(jīng)性水腫血鉀升高禁忌癥禁忌癥：高血鉀妊娠雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI） 迄今此類(lèi)藥物已有2020多個(gè)品種，已公認(rèn)為一線(xiàn)抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時(shí)可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。 常用于伴有心衰、糖

22、尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。代表藥物代表藥物 卡托普利captoprilcaptopril 依那普利enalaprilenalapril 雷米普利ramiprilramipril 賴(lài)諾普利lysinoprillysinopril 培哚普利perindoprilperindopril等 多以普利結(jié)尾命名多以普利結(jié)尾命名AT1阻斷劑NHNNNNOHNClH3Cv血管緊張素受體有兩種亞型： AT1 AT1和AT2AT2；vAT1-AT1-分布于血管平滑肌、心肌組織等AT2-AT2-分布于腎上腺髓質(zhì)等。A ARBRB作用機(jī)制作用機(jī)制1.阻滯血管緊張阻滯血管緊張素素與受

23、體結(jié)與受體結(jié)合合, 降低外周阻降低外周阻力及血容量，力及血容量，使血壓下降。使血壓下降。2. 擴(kuò)張血管，減少擴(kuò)張血管，減少水鈉潴留水鈉潴留用于如下治療用于如下治療原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 腎性高血壓腎性高血壓 心力衰竭心力衰竭 相關(guān)副作用相關(guān)副作用癥狀性低血壓癥狀性低血壓腎功能損害腎功能損害血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫 血管緊張素受體拮抗劑（ATAT） 以高親和力和特異性與血管緊張素型受體結(jié)合，阻斷血管緊張素的壓力反應(yīng)和功能反應(yīng)， 但不影響緩激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳和血管神經(jīng)性水腫。并能改善血糖、血脂代謝。對(duì)靶器官有保護(hù)作用。常用藥物 氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦和替米沙坦 由于療效穩(wěn)

24、定，耐受性好，副作用小是治療心血管病和腎臟病的一類(lèi)重要抗高血壓藥物 適應(yīng)證為適應(yīng)證為CHFCHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病腎病、病腎病、1 1 型糖尿病腎病、蛋白尿的患者。型糖尿病腎病、蛋白尿的患者。 妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄是其絕對(duì)禁忌證。妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄是其絕對(duì)禁忌證。 懷孕懷孕6 69 9個(gè)月時(shí)應(yīng)用可引起羊水過(guò)少、新生兒無(wú)尿、個(gè)月時(shí)應(yīng)用可引起羊水過(guò)少、新生兒無(wú)尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和( (或或) ) 胎兒或新生兒胎兒或新生兒死亡。死亡。 刺激性干咳是ACE I常見(jiàn)的不良反應(yīng), 其發(fā)生率估計(jì)在044% ,

25、亞洲人群較西方人群發(fā)生率高; 血管神經(jīng)性水腫, 發(fā)生率較低, 可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。 ARBARB類(lèi)藥物其適應(yīng)人群是2 2型糖尿病腎病, , 蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE IACE I發(fā)生咳嗽者。絕對(duì)禁忌證同ACE IACE I類(lèi)藥物。 2007 ESH /ESC 2007 ESH /ESC 高血壓指南將ARBARB的強(qiáng)適應(yīng)證增加至8 8種: : 即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/ /微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEIACEI導(dǎo)致咳嗽。 ACE IACE I及ARB ARB 類(lèi)藥物的最大優(yōu)勢(shì)是在降壓同時(shí), , 臟器

26、保護(hù)的證據(jù)最多。因此, , 也是近年來(lái)選擇較多的降壓藥物。 低腎素型高血壓患者對(duì)ACEIACEI單藥治療的反應(yīng)較差, , 加用利尿藥可刺激腎素- - 血管緊張素- - 醛固酮系統(tǒng)(RAAS) , (RAAS) , 增強(qiáng)ACE IACE I的降壓作用, , 使患者獲得更充分的效果。 另外, , 噻嗪類(lèi)利尿藥可以預(yù)防ACEIACEI引起的高鉀血癥, , 而ACE IACE I則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。 因此, ACEI, ACEI和噻嗪類(lèi)利尿藥構(gòu)成了一對(duì)理想的、具有協(xié)同作用的組合。受體阻斷藥CH2CH CH2OHNHCH(CH3)2O-受體阻滯劑作用機(jī)制受體阻滯劑作用機(jī)制 通過(guò)阻滯心肌11受

27、體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發(fā)揮降壓作用。廣泛用于輕中度高血壓且伴有冠心病的患者。v臨床應(yīng)用 對(duì)輕、中度高血壓有效，對(duì)高血壓伴心絞痛者還可以減少發(fā)作。此外，對(duì)伴有心排出量及腎素活性偏高者，對(duì)伴有腦血管病變者療效也較好。v抗高血壓作用 收縮壓下降15-20%；舒張壓下降10-15%，合用利尿藥降壓作用更明顯。v不良反應(yīng) 外周血管病變者慎用；誘發(fā)或加劇支氣管哮喘等。受體阻滯劑阻滯交感神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)腎上腺能遞質(zhì)的腎上腺能遞質(zhì)的作用，主要在心作用，主要在心臟周?chē)芎湍I臟周?chē)芎湍I臟臟用于如下治療用于如下治療各種程度的高血各種程度的高血壓病壓病多種心血管疾病多種心血管疾病心律失常

28、心律失常 相關(guān)副作用相關(guān)副作用疲乏、抑郁加重支氣管哮喘加重低血糖反應(yīng) 對(duì)血脂有影響 臨床上第一代的普萘洛爾應(yīng)用相對(duì)減少，二代、三臨床上第一代的普萘洛爾應(yīng)用相對(duì)減少，二代、三代應(yīng)用較多，特別是第三代代應(yīng)用較多，特別是第三代-受體阻滯劑受體阻滯劑比索比索洛爾增加了洛爾增加了-受體的選擇性且無(wú)內(nèi)在擬交感活性。受體的選擇性且無(wú)內(nèi)在擬交感活性。 九十年代美國(guó)九十年代美國(guó)FDAFDA批準(zhǔn)應(yīng)用卡維地洛具有批準(zhǔn)應(yīng)用卡維地洛具有和和受受體的雙重作用，這個(gè)新藥克服了前代對(duì)脂類(lèi)、糖類(lèi)體的雙重作用，這個(gè)新藥克服了前代對(duì)脂類(lèi)、糖類(lèi)的不良影響，正被認(rèn)為是長(zhǎng)期治療高血壓安全有效的不良影響，正被認(rèn)為是長(zhǎng)期治療高血壓安全有效的

29、藥物。的藥物。 受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF) (CHF) 、快速心律失常?；A(chǔ)心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過(guò)快的患者, ,合用此類(lèi)藥物較好。 高交感激活的患者, , 如精神緊張、容易激動(dòng)或肥胖的患者都是較好的應(yīng)用人群。 心動(dòng)過(guò)緩或度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。 長(zhǎng)期使用受體阻滯劑類(lèi)藥物后不能突然停藥, 而應(yīng)逐漸減量后停用, 否則可引起藥物的反跳作用, 導(dǎo)致血壓反跳性升高, 并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死。 受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物, ,眾多安慰劑對(duì)照研究證實(shí)這兩類(lèi)藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。

30、 臨床試驗(yàn)同樣證實(shí)了受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及死亡率, , 是已確診的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的一線(xiàn)治療藥物。受體阻斷藥v (1) 藥理作用：選擇性阻斷受體，舒 張血管，降低血壓，降壓時(shí)不加快 心率和增加血漿腎素；v (2) 臨床應(yīng)用：各型高血壓；v (3) 不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象v受體阻斷藥：特拉唑嗪、烏拉地爾v、受體阻斷藥：拉貝洛爾 用于一線(xiàn)降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類(lèi)藥物直立性低血壓的發(fā)生率較高, , 且缺乏改善患者預(yù)后的大規(guī)模臨床研究證據(jù), , 因此沒(méi)有列入一線(xiàn)降壓藥物。 受體阻滯劑在首次應(yīng)用時(shí)容易導(dǎo)致體位性低血壓, , 因此推薦首次給藥

31、從小劑量開(kāi)始, , 夜間服用, , 囑患者臥床。 由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對(duì)前列腺肥大的老年患者是首選藥物。 所有受體阻滯劑對(duì)血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白, 同時(shí)增加高密度脂蛋白。多用于頑固性高血壓患者。鈣通道拮抗劑第一代鈣拮抗劑p主要包括維拉帕米、硝苯地平等短效的普通制劑。特點(diǎn)是藥效快、作用時(shí)間相對(duì)短暫，24h波動(dòng)大，不良反應(yīng)較多。第二代鈣拮抗劑主要是維拉帕米、硝苯地平的緩釋制劑。還有新的非二氫吡啶類(lèi)藥物尼群地平尼莫地平、非洛地平緩釋片即為此類(lèi)藥物。臨床觀察，長(zhǎng)效和緩釋制劑能產(chǎn)生相對(duì)平穩(wěn)和持久的降壓效果也可降低心血管事件。第三代鈣拮抗劑 主要是在分子中引入

32、新的分子，克服第一、二代的缺點(diǎn)。 其中苯磺酸氨氯地平就是此了類(lèi)藥物的代表，與第一、二代比較具有降壓更持久、更平穩(wěn)不受進(jìn)餐時(shí)間的影響；血藥濃度幾乎與給藥途徑無(wú)關(guān)；口服吸收完全；半衰期長(zhǎng)。鈣拮抗劑v臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。v不良反應(yīng)：降壓時(shí)伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增強(qiáng)其降壓作用。踝部水腫：毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致。 分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)。 二氫吡啶類(lèi)如硝苯地平, 非洛地平, 氨氯地平等, 其適應(yīng)人群是老年高血壓、合并周?chē)懿?、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。 此類(lèi)藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應(yīng)

33、較少, 主要是擴(kuò)血管作用引起的, 如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等, 有些患者還可能出現(xiàn)面部的水腫。因此, 正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫, 一定要想到是否為藥物的不良反應(yīng)。 非二氫吡啶類(lèi), , 如維拉帕米和地爾硫卓 , , 合并心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速的患者是其適應(yīng)患者, , 但是, , 心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯是禁忌證。新的固定復(fù)方國(guó)內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方, , 如氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)方、 厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方; ; 其他復(fù)方還有利尿藥與受體阻滯劑的復(fù)方, , 氨氯地平與纈沙坦的復(fù)方等。 這些新型復(fù)方制劑, , 其組方藥物多經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)

34、的反復(fù)驗(yàn)證, , 可帶來(lái)臨床終點(diǎn)獲益。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。 伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全(血肌酐50)為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓、減少血壓的波動(dòng)、保護(hù)靶器官。 3小量開(kāi)始、緩慢增量 老年人因肝腎功能減退、自身調(diào)節(jié)功能低下、對(duì)藥物敏感性改變，在使用降壓藥時(shí)，應(yīng)從小劑量或半量開(kāi)始，逐漸增加到有效劑量，使血壓緩慢下降，達(dá)到目標(biāo)水平。老年人血壓降得過(guò)快過(guò)低，容易導(dǎo)致重要器官供血不足。 4順序療法優(yōu)先 降壓藥物的使用方法有階梯療法和順序療法兩種。當(dāng)使用的第一種藥物無(wú)效時(shí)，階梯療法在此基礎(chǔ)上加第二種，再無(wú)效加第三種；類(lèi)推；而順序療法則是更換另一種，再無(wú)效又換一種。老年

35、人常常是多病共存、多藥合用，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率很高。老年人應(yīng)優(yōu)先采用順序療法，可以減少用藥種類(lèi)和藥物不良反應(yīng)。當(dāng)多種藥物無(wú)效時(shí)，再用階梯療法，即聯(lián)合用藥。 5、聯(lián)合用藥 老年人的聯(lián)合用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療效又可減少藥物的不良反應(yīng)。利尿劑+ACEI或血管緊張素受體阻滯劑： 利尿劑激活腎素血管緊張素系統(tǒng)增強(qiáng)了后兩種藥的作用，利尿劑的低鉀和高尿酸等不良反應(yīng)又被ACEI(高鉀)和蘆沙坦(排泄尿酸)所抵消。利尿劑+受體阻滯劑： 阻滯劑的縮血管和潴鈉的副作用可被利尿劑抵消，利尿劑增加心率的副作用可被受體阻滯劑抵消。二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑+受體阻滯劑： 受體阻滯劑能抵消鈣通道阻滯劑的心率增快，鈣通道阻滯劑能克服受體阻滯劑的縮血管作用。鈣通道阻滯劑十ACEI： 鈣通道阻滯劑直接擴(kuò)