護(hù)理質(zhì)量分析質(zhì)改部

1、 2010年 9月護(hù) 理 質(zhì) 量 分 析質(zhì)質(zhì) 改改 部部8月份質(zhì)量問(wèn)題改進(jìn)措施有效性跟蹤情況 1、方法：1）查閱核心制度執(zhí)行情況；2）現(xiàn)場(chǎng)查看基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)情況；3）訪(fǎng)談病人；4）模擬病例考核。 2、效果各項(xiàng)措施在臨床得到較好落實(shí)，效果評(píng)估如下： 輸血查對(duì)規(guī)范，嚴(yán)格雙人床邊核對(duì)；輸血查對(duì)規(guī)范，嚴(yán)格雙人床邊核對(duì)； 冰箱藥品管理規(guī)范，需皮試藥物與其冰箱藥品管理規(guī)范，需皮試藥物與其他藥物分區(qū)放置，標(biāo)識(shí)醒目；他藥物分區(qū)放置，標(biāo)識(shí)醒目； 吸氧和轉(zhuǎn)科記錄規(guī)范。吸氧和轉(zhuǎn)科記錄規(guī)范。主要評(píng)估內(nèi)容l基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理l病房管理病房管理l急救護(hù)理急救護(hù)理l專(zhuān)科及危重病人護(hù)理專(zhuān)科及危重病人護(hù)理l護(hù)理書(shū)寫(xiě)護(hù)理書(shū)

2、寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容合格率項(xiàng)目合格率基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理98.2%專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)科護(hù)理98.1%危重病人護(hù)理危重病人護(hù)理97.8%病房管理病房管理97.4%急救管理急救管理98.9%護(hù)理書(shū)寫(xiě)護(hù)理書(shū)寫(xiě)96.7%l1、臥位不符合治療要求、臥位不符合治療要求l2、未及時(shí)滿(mǎn)足生活不能自理患者生、未及時(shí)滿(mǎn)足生活不能自理患者生活需求活需求一、基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理 二、專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)科護(hù)理 1、病情觀(guān)察和專(zhuān)科能力： 1）氧流量與記錄不符合。2）管道標(biāo)識(shí)缺失。2、心理和健康指導(dǎo)： 1）用藥、飲食、入院宣教效果欠佳。2） 患者有疑義時(shí)未及時(shí)給予解釋安慰。 二、危重病護(hù)理危重病護(hù)理 1、病情觀(guān)察和記錄：、病情觀(guān)察和記錄： 1）護(hù)士掌握患者

3、病情不全面）護(hù)士掌握患者病情不全面 2）病情變化評(píng)估記錄不及時(shí)）病情變化評(píng)估記錄不及時(shí) 2、交接和轉(zhuǎn)運(yùn)、交接和轉(zhuǎn)運(yùn) ： 1）床邊交接班時(shí)皮膚變化未交接）床邊交接班時(shí)皮膚變化未交接 2）轉(zhuǎn)運(yùn)途中相應(yīng)防護(hù)措施未落實(shí)）轉(zhuǎn)運(yùn)途中相應(yīng)防護(hù)措施未落實(shí) 二、用藥管理 l1、抗生素應(yīng)用時(shí)間安排不合理。、抗生素應(yīng)用時(shí)間安排不合理。l2、皮試結(jié)果單人觀(guān)察，執(zhí)行人醫(yī)囑簽名不及、皮試結(jié)果單人觀(guān)察，執(zhí)行人醫(yī)囑簽名不及時(shí)。時(shí)。l3、留置維護(hù)不規(guī)范（留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、敷貼未、留置維護(hù)不規(guī)范（留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、敷貼未及時(shí)更換、血栓等并發(fā)癥處理不及時(shí)）及時(shí)更換、血栓等并發(fā)癥處理不及時(shí)）三、三、安全管理和急救管理安全管理和急救管理1、不

4、良事件上報(bào)流程欠熟悉；、不良事件上報(bào)流程欠熟悉； 2、手術(shù)病人初次下床缺跌倒預(yù)防宣教；、手術(shù)病人初次下床缺跌倒預(yù)防宣教；3、Braden評(píng)分與實(shí)際不符，高?；颊咂ぴu(píng)分與實(shí)際不符，高?；颊咂つw防護(hù)措施不到位；膚防護(hù)措施不到位；4、備用吸氧裝置未處于應(yīng)急狀態(tài)。、備用吸氧裝置未處于應(yīng)急狀態(tài)。 三、三、護(hù)理書(shū)寫(xiě)護(hù)理書(shū)寫(xiě)項(xiàng)項(xiàng) 目目主主 要要 問(wèn)問(wèn) 題題發(fā)生例次發(fā)生例次發(fā)生率發(fā)生率體溫單體溫單1、添頁(yè)后首日無(wú)體重記錄、添頁(yè)后首日無(wú)體重記錄2、血壓記錄漏項(xiàng)、血壓記錄漏項(xiàng)3、房顫心律缺描繪、房顫心律缺描繪189.0%醫(yī)囑單醫(yī)囑單1、臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名、臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名2、執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不符、執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不符105

5、.1%首次評(píng)首次評(píng)估估1.跌倒危險(xiǎn)因子、跌倒危險(xiǎn)因子、braden評(píng)分評(píng)分與實(shí)際不符評(píng)分評(píng)分與實(shí)際不符2、評(píng)估記錄與醫(yī)療記錄欠符合、評(píng)估記錄與醫(yī)療記錄欠符合52.5%評(píng)估記評(píng)估記錄錄1 1、危重病人記錄：、危重病人記錄：1 1）跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分、）跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分、Braden評(píng)分與實(shí)際不符，病情變化缺動(dòng)評(píng)分與實(shí)際不符，病情變化缺動(dòng)態(tài)描述。態(tài)描述。3）基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教代碼記錄不規(guī)范，前后不相符合或書(shū)寫(xiě)）基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教代碼記錄不規(guī)范，前后不相符合或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)行錯(cuò)行。4）心電監(jiān)護(hù)顯示心律失常缺動(dòng)態(tài)觀(guān)察記錄。）心電監(jiān)護(hù)顯示心律失常缺動(dòng)態(tài)觀(guān)察記錄。2、手術(shù)交接記錄：、手術(shù)交接記錄：1）缺項(xiàng)或漏簽名。

6、）缺項(xiàng)或漏簽名。2）皮膚觀(guān)察記錄與實(shí)際不符）皮膚觀(guān)察記錄與實(shí)際不符3、疼痛缺評(píng)分和動(dòng)態(tài)評(píng)估觀(guān)察。、疼痛缺評(píng)分和動(dòng)態(tài)評(píng)估觀(guān)察。4 4、針對(duì)病人重要過(guò)去史（糖尿病、高血壓等）缺相應(yīng)宣教。針對(duì)病人重要過(guò)去史（糖尿病、高血壓等）缺相應(yīng)宣教。4321.7%基本要基本要求求1、出院病歷排序錯(cuò)誤、出院病歷排序錯(cuò)誤。147.1%總體缺陷總體缺陷909.1%實(shí)施改進(jìn)措施序序號(hào)號(hào)問(wèn)題問(wèn)題措施措施責(zé)任責(zé)任人人時(shí)間要時(shí)間要求求1基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理1 1）督促分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)）督促分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)。2）首席護(hù)士做好環(huán)節(jié)監(jiān)控。）首席護(hù)士做好環(huán)節(jié)監(jiān)控。護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)10月20日前2專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)科護(hù)理（管道護(hù)理（管道護(hù)理缺陷）

7、缺陷）1）組織學(xué)習(xí)導(dǎo)管安全管理制）組織學(xué)習(xí)導(dǎo)管安全管理制度；度；2）首席護(hù)士每日晨會(huì)交班時(shí)）首席護(hù)士每日晨會(huì)交班時(shí)負(fù)責(zé)核查引流管標(biāo)識(shí)情況；負(fù)責(zé)核查引流管標(biāo)識(shí)情況；3）對(duì)吸氧患者做好巡視和宣）對(duì)吸氧患者做好巡視和宣教，接班時(shí)及時(shí)查對(duì)氧流量記教，接班時(shí)及時(shí)查對(duì)氧流量記錄情況。錄情況。首席首席護(hù)士護(hù)士持續(xù)實(shí)施改進(jìn)措施序序號(hào)號(hào)問(wèn)題問(wèn)題措施措施責(zé)任人責(zé)任人時(shí)間要時(shí)間要求求3危重病護(hù)理危重病護(hù)理（交接和轉(zhuǎn)（交接和轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷）運(yùn)缺陷）1 1）組織學(xué)習(xí)交接班制度和危組織學(xué)習(xí)交接班制度和危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理制度。重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理制度。2）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行自查，針對(duì)科內(nèi)薄弱環(huán)節(jié)適行

8、自查，針對(duì)科內(nèi)薄弱環(huán)節(jié)適當(dāng)調(diào)整職責(zé)。當(dāng)調(diào)整職責(zé)。護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)10月20日前4用藥管理用藥管理1 1）組織學(xué)習(xí)醫(yī)囑管理制度和）組織學(xué)習(xí)醫(yī)囑管理制度和給藥錯(cuò)誤處理制度。給藥錯(cuò)誤處理制度。2 2）調(diào)整靜脈輸液順序和各班）調(diào)整靜脈輸液順序和各班職責(zé)，規(guī)范時(shí)間針的應(yīng)用時(shí)間，職責(zé)，規(guī)范時(shí)間針的應(yīng)用時(shí)間，確保用藥間隔時(shí)間的合理。確保用藥間隔時(shí)間的合理。護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)10月20日前5備用氧氣未備用氧氣未處于應(yīng)急狀處于應(yīng)急狀態(tài)態(tài)根據(jù)危重病人數(shù)量增加備用氧根據(jù)危重病人數(shù)量增加備用氧氣裝置的數(shù)量氣裝置的數(shù)量護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)10月20日前實(shí)施改進(jìn)措施序序號(hào)號(hào)問(wèn)題問(wèn)題措施措施責(zé)任人責(zé)任人時(shí)間時(shí)間要求要求6不良事件不良事件上報(bào)

9、流程上報(bào)流程欠熟悉欠熟悉1、制作、制作AERS操作手冊(cè)（放質(zhì)改部專(zhuān)操作手冊(cè)（放質(zhì)改部專(zhuān)欄學(xué)習(xí)天地供下載學(xué)習(xí)）欄學(xué)習(xí)天地供下載學(xué)習(xí)）質(zhì)改部質(zhì)改部10.207跌倒和壓跌倒和壓瘡預(yù)防管瘡預(yù)防管理欠規(guī)范理欠規(guī)范1、以患者安全目標(biāo)認(rèn)證培訓(xùn)指導(dǎo)課件、以患者安全目標(biāo)認(rèn)證培訓(xùn)指導(dǎo)課件為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)樣板科室進(jìn)行預(yù)防跌倒和為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)樣板科室進(jìn)行預(yù)防跌倒和壓瘡管理規(guī)范培訓(xùn)。壓瘡管理規(guī)范培訓(xùn)。2、護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)、護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)Braden評(píng)分細(xì)則。評(píng)分細(xì)則。3、制作、制作患者安全手冊(cè)患者安全手冊(cè)下發(fā)臨床，下發(fā)臨床，提高患者對(duì)自身就醫(yī)安全的配合意識(shí)，提高患者對(duì)自身就醫(yī)安全的配合意識(shí)，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理安全。鼓勵(lì)患者參與護(hù)理安

10、全。護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)/質(zhì)改部質(zhì)改部10.20實(shí)施改進(jìn)措施序號(hào)序號(hào)問(wèn)題問(wèn)題措施措施責(zé)任人責(zé)任人時(shí)間要求時(shí)間要求8皮試結(jié)果單皮試結(jié)果單人觀(guān)察，執(zhí)人觀(guān)察，執(zhí)行人醫(yī)囑簽行人醫(yī)囑簽名不及時(shí)。名不及時(shí)。1）組織學(xué)習(xí)皮試操作規(guī)范。）組織學(xué)習(xí)皮試操作規(guī)范。護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)10月月15日日前前2）明確觀(guān)察皮試結(jié)果責(zé)任人，）明確觀(guān)察皮試結(jié)果責(zé)任人，由操作者和首席護(hù)士由操作者和首席護(hù)士/主班同時(shí)主班同時(shí)觀(guān)察結(jié)果后記錄。觀(guān)察結(jié)果后記錄。3）合理使用提醒標(biāo)識(shí)，避免漏）合理使用提醒標(biāo)識(shí)，避免漏簽名。簽名。執(zhí)行后請(qǐng)不要執(zhí)行后請(qǐng)不要忘了簽名哦！忘了簽名哦！主要缺陷原因措 施責(zé)任 人完成時(shí)間對(duì)代碼書(shū)寫(xiě)規(guī)范不熟悉 1、各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)專(zhuān)科

11、疾病的特點(diǎn)制定各科常見(jiàn)疾病護(hù)理書(shū)寫(xiě)模板供護(hù)士參考。2、首席護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)夜班的輪轉(zhuǎn)護(hù)士的不規(guī)范記錄，并指導(dǎo)改正，提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士的書(shū)寫(xiě)水平。 護(hù)士長(zhǎng)2010年11月前手術(shù)交接單和核查單等項(xiàng)目新增后無(wú)排序規(guī)范制定新的排序規(guī)范下發(fā)臨床繆滔2010年10月20日前實(shí)施改進(jìn)措施（護(hù)理書(shū)寫(xiě)）2010年9月上報(bào)護(hù)理警訊9起護(hù)理警訊時(shí)間分布護(hù)理警訊時(shí)間分布護(hù)理警訊片區(qū)分布護(hù)理警訊片區(qū)分布2010年跌倒發(fā)生趨勢(shì)圖 8月份開(kāi)始總體呈下降趨勢(shì)月份開(kāi)始總體呈下降趨勢(shì)“1+3”“1+3”案例分享：案例分享：減少給藥錯(cuò)誤發(fā)生減少給藥錯(cuò)誤發(fā)生 問(wèn)題描述問(wèn)題描述 9月月23日下午日下午16:50左右，左右，15床病

12、人按電鈴床病人按電鈴需換瓶，護(hù)士隨即從藥格里取來(lái)病人的滅滴靈需換瓶，護(hù)士隨即從藥格里取來(lái)病人的滅滴靈藥（原液）給病人接藥（藥袋上標(biāo)有藥（原液）給病人接藥（藥袋上標(biāo)有8AM），），護(hù)士有疑問(wèn)，隨即問(wèn)責(zé)任組，發(fā)現(xiàn)該藥是病人護(hù)士有疑問(wèn)，隨即問(wèn)責(zé)任組，發(fā)現(xiàn)該藥是病人的明日用藥，隨即換下。病人提出疑慮。的明日用藥，隨即換下。病人提出疑慮。 根本原因分析根本原因分析l 項(xiàng)目組成員從人、機(jī)、法、料、環(huán)項(xiàng)目組成員從人、機(jī)、法、料、環(huán)5個(gè)方面去個(gè)方面去尋找此次給藥錯(cuò)誤的發(fā)生原因。尋找此次給藥錯(cuò)誤的發(fā)生原因。l1.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。l2.對(duì)病人藥物有懷疑時(shí)仍給病人用藥，而不遵循先對(duì)病人藥物有懷疑時(shí)仍給病人用藥，而不遵循先查詢(xún)后用藥的操作規(guī)程。查詢(xún)后用藥的操作規(guī)程。l3.明日用藥與今日用藥雖已分開(kāi)放置，但無(wú)明顯標(biāo)明日用藥與今日用藥雖已分開(kāi)放置，但無(wú)明顯標(biāo)識(shí)。出于習(xí)慣性動(dòng)作，誤用明日用藥識(shí)。出于習(xí)慣性動(dòng)作，誤用明日用藥。 “1+3”“1+3”案例分享：案例分享：減少給藥錯(cuò)誤發(fā)生減少給藥錯(cuò)誤發(fā)生“1+3”“1+3”案例分享：案例分享：減少給藥錯(cuò)誤發(fā)生減少給藥錯(cuò)誤發(fā)生 制度流程優(yōu)化制度流程優(yōu)化l1.制作溫馨提醒牌制