肩關(guān)節(jié)鏡下治療岡上肌鈣化性肌腱炎

1、肩關(guān)節(jié)鏡下治療岡上肌鈣化性肌腱炎【摘要】 目的 探討肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療岡上肌腱鈣化性肌腱炎的療效。方法 術(shù)前21例均進(jìn)行肩關(guān)節(jié)X線片、MR等檢查病變定位。術(shù)前對每位患者行美國肩與肘協(xié)會(huì)評分系統(tǒng)ASES 功能評估、視覺模擬評分法 VAS疼痛評分、肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外旋活動(dòng)度評估；術(shù)后隨訪時(shí)，再行相同的功能評估。術(shù)中發(fā)現(xiàn) 21 例鈣化灶位于岡上肌腱，均行鈣化灶清除術(shù)、肩峰下滑囊切除及肩峰成形術(shù)。結(jié)果24 例術(shù)后平均隨訪 ( 22.7±11.3 )( 644 ) 個(gè)月。ASES 評分由術(shù)前的 ( 49.23±11.50 ) 分提高至術(shù)后的 ( 88.40±5.75 ) 分，

2、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( t-16.30， P0.00 )。肩關(guān)節(jié)上舉由術(shù)前 ( 81.75±11.93 ) ° 增加至術(shù)后 ( 145.56±12.56 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t-13.28， P0.00 )。肩關(guān)節(jié)外旋由術(shù)前 ( 21.87±8.97 ) ° 增加至術(shù)后 ( 38.43±6.68) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t-7.54， P0.00 )。VAS 疼痛評分由術(shù)前 ( 8.15±0.97 ) 分減少至術(shù)后 ( 2.12±1.14 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t-14.92，

3、 P0.00 )。治療后患者癥狀明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前明顯增加。 結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下治療岡上肌鈣化性肌炎，是治療岡上肌腱鈣化性肌腱炎的一種微創(chuàng)、可靠、安全的方法，術(shù)后患者疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，生活質(zhì)量改善。在作鈣化灶清除、滑囊切除及肩峰成形術(shù)的同時(shí)，可對肩袖遺留空腔作修補(bǔ)縫合，防止術(shù)后肩袖損傷。 岡上肌腱鈣化（calcification of supraspinatus tendon，COST）是指在岡上肌腱退變的基礎(chǔ)上發(fā)生鈣鹽沉積，是肩袖肌腱鈣化中最常見的一種。COST具體病因尚不清楚，發(fā)病時(shí)肌腱內(nèi)部有類似于石灰或是牙膏樣的鈣鹽沉積。其常見的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛，影響睡眠，

4、肩關(guān)節(jié)不敢主被動(dòng)活動(dòng)。對于保守治療無效的病例，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療效果良好。2011年 1 月至 2014 年 10 月，青島大學(xué)附屬醫(yī)院對 21 例岡上肌腱鈣化性肌腱炎患者，采用肩關(guān)節(jié)鏡治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法1. 一般資料：本組 21 例，男 10 例，女 11 例；年齡 3467 歲，排除標(biāo)準(zhǔn)：存在既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；合并其他肩關(guān)節(jié)疾?。ü切躁P(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊綜合征等）；。術(shù)前癥狀主要為肩部劇烈疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位 X 線片、MR 掃描病例顯示肩袖鈣化灶，通過前后側(cè)位可以清楚顯示沉著物的位置、大小 。所有患者均接受大于3個(gè)月的保守治療后疼痛癥狀未緩解，復(fù)查 X 線片

5、顯示鈣化灶未消退，即選擇在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。2. 功能評估：所有病例，術(shù)前均接受美國肩與肘協(xié)會(huì)評分系統(tǒng) ( American shoulder and elbowsurgeonsscores，ASES ) 功能評分、視覺模擬評分法( visual analogue scale，VAS ) 疼痛評分、肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外旋活動(dòng)度評估。術(shù)后隨訪時(shí)，再行同樣的功能評估。3. 手術(shù)方法：全麻下，取健側(cè)側(cè)臥位，患肢予肩關(guān)節(jié)鏡牽引裝置懸吊。術(shù)野消毒，鋪巾。關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后入路對孟肱關(guān)節(jié)、肩峰下間隙進(jìn)行檢查，進(jìn)行肩峰下間隙滑囊清除術(shù)，清理增生滑囊。尋找相應(yīng)位置，重點(diǎn)觀察肌腱或肌肉與肌腱結(jié)合處，用探鉤挑出沉著物，用關(guān)

6、節(jié)鏡刨刀刨開，尋找出沉著物的位置，再用刨刀清除殘余沉著物，并充分灌洗以清除殘存碎屑，并行肩峰成形術(shù)，術(shù)中評估肩袖遺留空腔性質(zhì)，如遺留空腔為縱行肩袖裂口，可行邊緣縫合；橫行肩袖裂口根據(jù)累及肩袖厚度決定是否曠置或行錨釘修復(fù)：累及少于50%肩袖厚度，曠置，累及超過50%肩袖厚度，止點(diǎn)處置入錨釘，修復(fù)肩袖裂口。術(shù)后康復(fù)：未行肩袖修復(fù)者，術(shù)后1天，疼痛緩解明顯，進(jìn)行全范圍肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)。行肩袖修復(fù)者，全范圍肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)6周后，開始主動(dòng)活動(dòng)。4. 隨訪：所有病例均在術(shù)后門診隨訪進(jìn)行ASES、VAS 疼痛、肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外旋活動(dòng)度以及滿意度評估。采用 SPSS 13.0 軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)求取平均值，進(jìn)行

7、獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)， P0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1. 24 例術(shù)后平均隨訪 ( 22.7±11.3 )( 644 ) 個(gè)月。ASES 評分由術(shù)前的 ( 49.23±11.50 ) 分提高至術(shù)后的 ( 88.40±5.75 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( t-16.30， P0.00 )。肩關(guān)節(jié)上舉由術(shù)前 ( 81.75±11.93 ) ° 增加至術(shù)后 ( 145.56±12.56 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t-13.28， P0.00 )。肩關(guān)節(jié)外旋由術(shù)前 ( 21.87±8.97 ) ° 增加

8、至術(shù)后 ( 38.43±6.68) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t-7.54， P0.00 )。VAS 疼痛評分由術(shù)前 ( 8.15±0.97 ) 分減少至術(shù)后 ( 2.12±1.14 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t-14.92， P0.00 )。治療后患者癥狀明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前明顯增加。本組手術(shù)時(shí)間 3060 min，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、感染、關(guān)節(jié)粘連、血栓栓塞等并發(fā)癥。討論 COST 的發(fā)病很大程度上與其解剖、 功能、 磨損、 變性及鈣代謝紊亂等多種因素有關(guān)，也與患者所從事的工作種類、 強(qiáng)度、既往身體狀況及外傷史密切相關(guān)。好發(fā)于 40 50

9、歲以上的勞動(dòng)者，約占肩袖肌腱鈣化的90%。在老年性肩部軟組織慢性疾病中 COST 居第二位。在老年群體中，上肢外展上舉運(yùn)動(dòng)時(shí)，岡上肌腱在肩峰-喙突形成的肩喙穹與肱骨頭之間隙中滑動(dòng)，易受到肩峰、 喙突的摩擦，造成岡上肌腱的慢性損傷，又因?qū)霞〉牧Ρ圯^短，上肢外展上舉運(yùn)動(dòng)時(shí)所做的功較大，長期反復(fù)受累造成岡上肌腱的退行性變，導(dǎo)致局部異常鈣鹽代謝，進(jìn)而鈣鹽沉著形成肌腱鈣化。當(dāng)鈣鹽沉積局限于肌腱內(nèi)部的時(shí)候，因?yàn)榧‰靸?nèi)部沒有神經(jīng)末梢分布，無疼痛。當(dāng)鈣鹽開始吸收，變稀，突破肌腱組織進(jìn)入肩峰下滑囊（肩峰下滑囊內(nèi)有大量的神經(jīng)末梢分布），就會(huì)出現(xiàn)十分劇烈的疼痛。疼痛是鈣化開始吸收的表現(xiàn)。鈣化塊小而深埋在肌腱內(nèi)，不

10、刺激滑囊時(shí)可無臨床癥狀；如鈣化塊明顯增大，可觸及滑囊底部及在上肢外展運(yùn)動(dòng)中可與肩喙穹相碰撞，或由于肩喙穹和肱骨頭的夾擠而產(chǎn)生疼痛，此時(shí)鈣化物肉眼觀邊緣清晰，中央發(fā)白，沒有張力?；业卓稍龊?，甚至有絨毛，也可有白色砂礫樣物同變性腱組織結(jié)合，此階段表現(xiàn)為上肢外展 80° 100°范圍出現(xiàn)痛即肩痛弧綜合征。如繼發(fā)創(chuàng)傷即可表現(xiàn)為亞急性發(fā)作，滑囊底與鈣化物緊密相貼，炎癥部位發(fā)白或黃色，密度如牙膏狀，病程久者，鈣化物可與腱纖維交織相融；急性發(fā)作時(shí)，鈣化物內(nèi)張力大，中心灰白，周圍深紅或紫色，呈充血狀，滑囊底緊貼鈣鹽沉積物，且滑囊壁變菲薄，鈣化物可自行穿破滑囊壁進(jìn)入滑囊，此時(shí)滑囊內(nèi)可見牛奶

11、樣液體。癥狀嚴(yán)重程度取決于鈣化物周圍的炎癥反應(yīng)和其本身內(nèi)在的張力大小，若鈣化物自行穿破時(shí)，壓力下降，則疼痛癥狀明顯減輕。COST 治療的原則主要是：緩解疼痛，松解粘連，促進(jìn)修復(fù)，延緩?fù)俗?。臨床上多采用物理治療、 抗炎藥物治療、 中醫(yī)藥治療、 外用藥物治療及局部穿刺抽吸等方法治療。Ogon 等 研究結(jié)果表明，保守治療對于一部分患者有較好療效。從臨床思維角度來說保守治療常作為一線治療方法。Farr 等 研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者可通過針刺、 抽吸可獲得良好效果?？诜雇此幬锞徑馓弁?，同時(shí)局部理療促進(jìn)病變吸收?？紤]肩峰下滑囊封閉緩解癥狀。在控制疼痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行積極的功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)周圍組織的粘連。若經(jīng)過非手

12、術(shù)治療一段時(shí)間仍無效或者效果不理想者，可采用開放性手術(shù)或者關(guān)節(jié)鏡下治療。目前，手術(shù)治療 COST 存在創(chuàng)傷大、 清楚鈣化灶不徹底等不足，同時(shí)，隨著關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)的日益成熟，微創(chuàng)治療理念的不斷深入，以患者為本的醫(yī)療服務(wù)理念的已成為共識(shí)，關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)成為治療 COST 的首選治療方法，為臨床醫(yī)生所推崇。術(shù)中注意事項(xiàng)肩峰下滑囊內(nèi)鈣化灶盡量清除鏡下岡上肌表面應(yīng)沿肌纖維走行切開將岡上肌內(nèi)鈣化灶適量清理，盡量避免損傷岡上肌肌腱大量鹽水沖洗。關(guān)節(jié)鏡治療：關(guān)節(jié)鏡對于本病特別是慢性期的治療是一種可靠的、 療效顯著的治療方法。關(guān)節(jié)鏡下清除鈣化灶有許多優(yōu)點(diǎn)，不僅極大地縮短了患者的恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)上肢關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，而且切口美觀，避免了對三角肌的損害，成為治療 COST 的首選方法 。手術(shù)過程： 一般采用沙灘椅體位，全身麻醉。盂肱關(guān)節(jié)探查，急性期鈣化灶在關(guān)節(jié)面上常呈現(xiàn)粉紅色充血狀態(tài)，或經(jīng)探針穿刺可見針尖處有鈣化物。用 PDS線標(biāo)記來確定鈣化灶的具體位置， Sigg 等 研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前用超聲導(dǎo)絲定位鈣化灶比較安全快捷。肩峰下探查，常規(guī)行肩峰下減壓，包括炎性滑囊切除、 粘連松解，再次確定鈣化灶位置，沿肌腱的纖維走行縱行切開病灶，可見牙膏樣、 沙礫樣或粉筆樣漂浮物，有時(shí)可見到“ 暴風(fēng)雪”征象 ，清理鈣化物， Seil等 研究發(fā)現(xiàn)由于術(shù)后細(xì)胞介導(dǎo)的鈣化吸收仍在繼續(xù)