疾病診斷步奏和臨床思維方法

1、 診斷學(xué)臨床診斷 & 邏輯思維 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 臨床思維概述 臨床思維要素 臨床思維方法 疾病診斷的基本原則 常見(jiàn)誤診的原因 批判性思維與循證醫(yī)學(xué) 一、概述 臨床思維指醫(yī)生經(jīng)過(guò)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動(dòng)，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法，也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判斷特定患病個(gè)體的邏輯思維過(guò)程。 從認(rèn)識(shí)到治療疾病的全部過(guò)程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動(dòng)，如何使我們的主觀思維符合客觀實(shí)際，是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、去探索的最高境界。臨床思維是一多學(xué)科綜合性的學(xué)問(wèn)，人們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中常自覺(jué)不自覺(jué)地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索、體驗(yàn)正確的思維方法

2、，到目前為止，沒(méi)有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應(yīng)所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。今天所談內(nèi)容只起到拋磚引玉的作用，如何正確的思維還需大家在今后的學(xué)習(xí)、工作中不斷的體驗(yàn)，不斷的提高。一、概述 二、臨床思維三要素臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐科學(xué)思維科學(xué)思維方式方法方式方法 三、臨床思維方法 演繹推理根據(jù)有特征性的線索尋找更多的診斷依據(jù) 歸納推理根據(jù)收集到的診斷線索對(duì)照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 類比推理臨床上的鑒別診斷 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)必須結(jié)合其他思維方法診斷疾病。 四、臨床思維的步驟 解剖上

3、有何結(jié)構(gòu)異常？ 生理上何功能改變？ 有何病理生理變化？ 病因有哪些？ 一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重？ 提出假說(shuō)。 驗(yàn)證假說(shuō)。 找出特征性的表現(xiàn)，進(jìn)行鑒別。 縮小診斷范圍。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。 修正診斷 疾病診斷步驟問(wèn)？測(cè)？驗(yàn)？查？邏輯思維初步診斷修正診斷修正診斷信息補(bǔ)充信息補(bǔ)充治療反應(yīng) 五、臨床思維的原則 實(shí)事求是的原則 常見(jiàn)病、多發(fā)病優(yōu)先原則 地方病、流行病優(yōu)先原則 一元論原則 整體論原則 器質(zhì)性病變優(yōu)先原則 診斷上惡性疾病優(yōu)先原則 治療上良性疾病優(yōu)先原則 六、臨床思維的誤區(qū) 近年來(lái)，由于科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展， 眾多的新設(shè)備、新器械、新的技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為臨床提供了更多、更快、更準(zhǔn)的診斷信

4、息，給臨床診斷帶來(lái)了極大的便利；然而，大量統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，近些年臨床誤診率不是下降而是上升，其中重要原因就是人們忽視了問(wèn)診、體檢等基本技能的操作，近些年培養(yǎng)的學(xué)生基本功能力差已經(jīng)引起廣泛關(guān)注。 1960年美國(guó)1000例尸檢報(bào)告誤診率36% 1986年查閱19811985年文獻(xiàn)報(bào)道誤診率15%40%。 2000年我國(guó)30多位專家參與，46萬(wàn)份病歷，發(fā)現(xiàn)12.8萬(wàn)份病例誤診，誤診率27.8%。o信息資料收集不全面、不完整信息資料收集不全面、不完整o觀察病情不細(xì)致觀察病情不細(xì)致o過(guò)分依賴和相信輔助檢查結(jié)果過(guò)分依賴和相信輔助檢查結(jié)果o先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷o知識(shí)面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)知識(shí)面較

5、窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) 許多專家通過(guò)認(rèn)真研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)生誤診的原因固然很多，但 80% 的誤診是由于醫(yī)生問(wèn)診不仔細(xì)，查體馬馬虎虎，加上主觀片面、想當(dāng)然的分析所造成。 七、批判性思維與循證醫(yī)學(xué) 批判性思維就是有意識(shí)地用懷疑甚至否定的態(tài)度去審視和分析一切事物，除非拿到確切的、肯定的證據(jù)。把這一觀點(diǎn)引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，即為循證醫(yī)學(xué)。 循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine）直譯就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，這一概念于1992年由加拿大流行病學(xué)家Sackett提出，后來(lái)很快就被美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志所引用并聯(lián)合創(chuàng)辦了循證醫(yī)學(xué)雜志，盡管循證醫(yī)學(xué)的歷史僅有短短的15年，但其在疾病的診斷、治療、預(yù)防諸領(lǐng)域

6、卻發(fā)揮著日益重要的作用，目前循證醫(yī)學(xué)已逐漸成為臨床實(shí)踐的新模式，也是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育新的增長(zhǎng)點(diǎn)。 一、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式的根本區(qū)別是對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)上的差異。 1傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)即足以指導(dǎo)臨床實(shí)踐；而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)是必要的，但從書本上學(xué)到基礎(chǔ)理論知識(shí)不足以作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù)。 2. 傳通醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為熟練的“技能與臨床經(jīng)驗(yàn)”是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)；而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為臨床經(jīng)驗(yàn)與其相關(guān)技能是成為一名合格醫(yī)生的基礎(chǔ)，但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的許多方面不能、將來(lái)也不能得到充分地驗(yàn)

7、證，當(dāng)缺乏系統(tǒng)地觀察時(shí)，必須審慎詮釋來(lái)源于“臨床經(jīng)驗(yàn)”的信息； 3傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為“書本知識(shí)”和“文獻(xiàn)資料”是評(píng)價(jià)診療方法的可靠途徑。循證醫(yī)學(xué)則要求臨床醫(yī)生要善于觀察、獨(dú)立思考，學(xué)會(huì)應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)與邏輯思維的方法去查證、評(píng)估原始文獻(xiàn)資料，從而給患者提供最佳的診療方案。 二、循證醫(yī)學(xué)取舍臨床“臨床證據(jù)”標(biāo)準(zhǔn) 1、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)“概率”在流行病學(xué)中的地位。按照循證醫(yī)學(xué)的要求，對(duì)于臨床診療方法的評(píng)價(jià)應(yīng)基于大樣本的研究，而隨機(jī)對(duì)照研究是臨床診療依據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”或原型，個(gè)別經(jīng)驗(yàn)、案例報(bào)道不足以作為臨床診療的“依據(jù)”。 2、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的設(shè)計(jì)、分析和應(yīng)用的合理性和精確性，來(lái)自單一的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

8、資料即使正確，仍難免偏頗，而綜合所有最佳研究的薈萃分析，才能獲得更全面，更近真實(shí)的結(jié)論。 3、循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床診療依據(jù)應(yīng)建立在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，而不是某些專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上。盡管專家的經(jīng)驗(yàn)也是建立在醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，或者說(shuō)是對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的總結(jié)，但其難免會(huì)帶一定的專斷性和主觀成分。 三、循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用 循證醫(yī)學(xué)是一種有系統(tǒng)地尋找現(xiàn)代研究成果、評(píng)價(jià)并應(yīng)用于臨床決策的過(guò)程，它是臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合的典范。循證醫(yī)學(xué)適用于臨床診斷、治療、預(yù)防、公共衛(wèi)生、護(hù)理、醫(yī)藥、臨床科研以及衛(wèi)生決策等多個(gè)領(lǐng)域。 四、循證醫(yī)學(xué)的基本步驟 根據(jù)患者情況，提出明確的臨床問(wèn)題。 檢索相關(guān)文獻(xiàn)。 認(rèn)真評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的可

9、靠性、可行性和實(shí)用性。 將檢索到的資料與患者的情況對(duì)照，指導(dǎo)臨床診斷和/或治療。 Thanks!一、概述 臨床思維指醫(yī)生經(jīng)過(guò)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動(dòng)，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法，也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判斷特定患病個(gè)體的邏輯思維過(guò)程。 四、臨床思維的步驟 解剖上有何結(jié)構(gòu)異常？ 生理上何功能改變？ 有何病理生理變化？ 病因有哪些？ 一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重？ 提出假說(shuō)。 驗(yàn)證假說(shuō)。 找出特征性的表現(xiàn)，進(jìn)行鑒別。 縮小診斷范圍。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。 修正診斷 六、臨床思維的誤區(qū) 近年來(lái)，由于科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，

10、 眾多的新設(shè)備、新器械、新的技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為臨床提供了更多、更快、更準(zhǔn)的診斷信息，給臨床診斷帶來(lái)了極大的便利；然而，大量統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，近些年臨床誤診率不是下降而是上升，其中重要原因就是人們忽視了問(wèn)診、體檢等基本技能的操作，近些年培養(yǎng)的學(xué)生基本功能力差已經(jīng)引起廣泛關(guān)注。 1960年美國(guó)1000例尸檢報(bào)告誤診率36% 1986年查閱19811985年文獻(xiàn)報(bào)道誤診率15%40%。 2000年我國(guó)30多位專家參與，46萬(wàn)份病歷，發(fā)現(xiàn)12.8萬(wàn)份病例誤診，誤診率27.8%。o信息資料收集不全面、不完整信息資料收集不全面、不完整o觀察病情不細(xì)致觀察病情不細(xì)致o過(guò)分依賴和相信輔助檢查結(jié)果過(guò)分依賴和相信輔助

11、檢查結(jié)果o先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷o知識(shí)面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)知識(shí)面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) 許多專家通過(guò)認(rèn)真研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)生誤診的原因固然很多，但 80% 的誤診是由于醫(yī)生問(wèn)診不仔細(xì)，查體馬馬虎虎，加上主觀片面、想當(dāng)然的分析所造成。 循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine）直譯就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，這一概念于1992年由加拿大流行病學(xué)家Sackett提出，后來(lái)很快就被美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志所引用并聯(lián)合創(chuàng)辦了循證醫(yī)學(xué)雜志，盡管循證醫(yī)學(xué)的歷史僅有短短的15年，但其在疾病的診斷、治療、預(yù)防諸領(lǐng)域卻發(fā)揮著日益重要的作用，目前循證醫(yī)學(xué)已逐漸成為臨床實(shí)踐的新模式，也是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育新的增長(zhǎng)點(diǎn)。 一、循證