昏迷的急診診斷和處理

1、昏迷的急診診斷與處理昏迷的急診診斷與處理目錄昏迷的概述1昏迷的病因2昏迷的識(shí)別和處理3帶著問(wèn)題1、什么是昏迷？2、引起昏迷的原因有那些？3、對(duì)那些昏迷需緊急處理？4、常見(jiàn)昏迷處理方法？ 意識(shí)障礙是指高級(jí)神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致是指高級(jí)神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)自身和外界環(huán)境刺激的反應(yīng)能力減弱或機(jī)體對(duì)自身和外界環(huán)境刺激的反應(yīng)能力減弱或喪失喪失 包括：覺(jué)醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容（即機(jī)體的注意、覺(jué)醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容（即機(jī)體的注意、感知、記憶、定向、思維、行為等心理活動(dòng)和感知、記憶、定向、思維、行為等心理活動(dòng)和精神功能）精神功能） 昏迷：昏迷： 是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重表現(xiàn)形式，此時(shí)是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重表現(xiàn)形式，此時(shí)腦功能處于

2、衰竭狀態(tài)，病情危重。腦功能處于衰竭狀態(tài)，病情危重。 意意識(shí)識(shí)障障礙礙覺(jué)醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷意識(shí)混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)中度昏迷 深度昏迷昏迷定義 昏迷：是覺(jué)醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)功能完全喪失的一種最嚴(yán)重意識(shí)障礙。 無(wú)有意識(shí)的睜眼睜眼運(yùn)動(dòng) （不睜眼） 無(wú)自發(fā)性語(yǔ)言語(yǔ)言（不說(shuō)話）（不說(shuō)話） 無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能 （沒(méi)反應(yīng)） 生理反射正常、減弱或消失，可有病理反射 生命體征平穩(wěn)或不平穩(wěn)昏迷程度淺昏迷：病人對(duì)強(qiáng)烈刺激如針刺存在防御反應(yīng)；瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射及眶上壓痛反應(yīng)存在；生命體征平穩(wěn)。中度昏迷：對(duì)痛覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)；對(duì)光反射存在或遲鈍；生命體征平穩(wěn)。深度昏迷：對(duì)外界一切刺激均無(wú)反應(yīng)

3、；對(duì)光、角膜、吞咽反射均消失；生命體征存在不同程度障礙。 昏迷程度昏迷程度格拉斯哥格拉斯哥( (Glasgow)Glasgow)昏迷量表昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分得分睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 有目的、自發(fā)性地4 4口頭命令3 3疼痛刺激2 2無(wú)反應(yīng)1 1語(yǔ)言反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng) 定向正確、可對(duì)答 5 5定向不佳4 4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3 3含混的發(fā)音2 2無(wú)反應(yīng)1 1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 服從醫(yī)囑 6 6對(duì)疼痛刺激，局部感到痛 5 5逃避疼痛刺激 4 4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直） 3 3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直） 2 2無(wú)反應(yīng) 1 1昏迷的病因昏迷的病因 四川醫(yī)學(xué)院（1980）在中山醫(yī)學(xué)院（1975）提出的昏迷分

4、類基礎(chǔ)上總結(jié)出的我國(guó)的昏迷分類方法。（相對(duì)于國(guó)外的Plum、Adams）顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變顱外病變顱外病變昏迷的病因昏迷的病因 顱內(nèi)疾?。猴B內(nèi)疾病： 1 1、腫塊性或破壞性病損：、腫塊性或破壞性病損： 腦腫瘤，腦囊/膿腫，腦寄生蟲等（腦腫塊） 腦出血、腦梗死（腦血管） 腦外傷性顱內(nèi)出血、挫裂傷等（腦外傷） 2 2、顱內(nèi)彌漫性疾?。?、顱內(nèi)彌漫性疾病： 各種顱內(nèi)感染、各種腦病、癲癇（驚厥后昏迷）等昏迷的病因昏迷的病因 顱外疾?。猴B外疾病：五大臟器病史，特定臨床表現(xiàn)臟器功能檢查異常五大臟器所至昏迷（腦、心、肺、肝、腎）。內(nèi)泌腺體功能測(cè)定異常，三低現(xiàn)象（T、BP、BS），血鈣，血、尿淀粉酶異常五大腺體所

5、致昏迷（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺）血糖、血電解質(zhì)測(cè)定，血?dú)夥治觯颊吲判刮?、血毒物分析，血壓測(cè)定異常五大因素所致昏迷（糖、鹽、酸、毒、血壓）心臟病史，嚴(yán)重心律失常，心原性休克，心衰 心原性昏迷支氣管，肺，肺血管病史，哮喘 肺原性昏迷黃膽，肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征 肝原性昏迷少尿或無(wú)尿，貧血或高血壓，BUN，Scr 腎原性昏迷缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位癥狀（+）腦原性昏迷三低現(xiàn)象（體位性低血壓，低體溫，低血糖大出血或嚴(yán)重感染史，垂體壞死或功能損害，主要指垂體前葉激素分泌減少，垂體危象。甲減面容，粘液性水腫T3 ，T4 ，TSH ，低體溫明顯，低血壓，甲減危象。

6、皮膚粘膜黑色素沉積，喜鹽喜水，低血壓，低血糖，易感染、休克，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。Ca2+明顯增高或降低：甲狀旁腺亢進(jìn)或減退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狹義胰腺腦病。胰腺病史，低血糖或高血糖：廣義胰腺腦病。血電解質(zhì)變化鹽低鈉或高鈉血癥性昏迷。血糖的變化糖低血糖或高血糖昏迷。血?dú)夥治鏊釅A酸堿中毒所致呼吸節(jié)律改變。毒物分析毒農(nóng)藥、藥物、金屬鹽或其它中毒。血壓突然變化血壓高血壓腦病或休克。是否急救處理呼吸障礙（有無(wú)發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷問(wèn) 診陪伴者體 檢一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查治 療病因治療對(duì)癥治療初診及緊急處理1、是否為昏迷？ 不睜眼 呼喚，無(wú)應(yīng)答。 針刺

7、或壓眶，無(wú)反應(yīng)。 臨床上：不睜眼，喚不醒，即可診斷昏迷。 緊急處理2、立即開(kāi)放氣道，建立靜脈液路，行生命體征監(jiān)測(cè)。3、迅速觀察瞳孔、呼吸和心跳情況，判斷是否存在呼吸心臟驟停？ 心跳停止的判定：意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止瞳孔散大，無(wú)對(duì)光反射聽(tīng)不到心音心電圖表現(xiàn)為室顫、室撲、靜止。符合即可診斷。 呼吸停止的判斷：自主呼吸消失胸廓運(yùn)動(dòng)消失無(wú)呼出氣流沖擊感 緊急處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場(chǎng) 、第一時(shí)間、由第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的具體方法：依據(jù)CPR國(guó)際指南緊急處理D 藥物治療 1、腎上腺素：目前復(fù)蘇首選藥物。（1992年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦用法：靜脈0.01mg

8、/kg，氣管內(nèi)滴注0.1mg/kg，3-5分鐘可重復(fù)使用。 2、碳酸氫鈉：患兒足夠通氣量，第一次腎上腺素用藥后效果不佳即可應(yīng)用。 3、阿托品：劑量：每次0.01-0.1mg/kg，靜脈注射，5分鐘1次，最大劑量每次1mg。 4、甘露醇：復(fù)蘇后多常規(guī)使用，3-5ml/kg判斷是否存在休克？ 早期休克征象 （1)反應(yīng)遲鈍，意識(shí)改變 （2)心動(dòng)過(guò)速，脈細(xì)數(shù) （3)皮膚蒼白、發(fā)花，四肢濕冷或者溫暖， （4)外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失 （5)毛細(xì)血管充盈減慢 （6)尿少 （7)脈壓減小，血壓進(jìn)行性下降，低血壓（后期）休克處理 1、給氧和呼吸支持 2、液體療法：以感染性休克為例，原則：一早二快三足量，分快速

9、、繼續(xù)、維持三階段。 3、血管活性藥物：以感染性休克為例， 擴(kuò) 酸 舒 心 菌 氧 激 脫 凝 能 4、其它對(duì)癥治療5、判斷是否存在顱內(nèi)壓增高？ 意識(shí)障礙 瞳孔擴(kuò)大 血壓增高伴脈緩 稱Cushing三聯(lián)征為顱高壓危象，常為腦疝的先兆。 腦水腫和腦疝的處理： 1、高滲脫水劑，20%甘露醇 2、利尿劑，0.5-1.0mg/kg 3、腎上腺皮質(zhì)激素，地塞米松抗炎作用強(qiáng)，水鈉潴留作用甚微，故可首選。 4、其它：給氧或高壓氧等6、高度懷疑電解質(zhì)紊亂和糖尿病酮癥或低血糖昏迷，立即行動(dòng)脈血?dú)夥治觯?如存在 電解質(zhì)紊亂，糾正電解質(zhì)紊亂。 糖尿病酮癥診斷和處理 平素多飲、多尿、體重減輕等糖尿病癥狀 DKA通常表

10、現(xiàn)：1、脫水癥狀 2、深大呼吸，呼吸有爛蘋果味 3、有惡心、嘔吐、腹痛，類似急腹癥 4、合并感染可有發(fā)熱 5、生化：血糖11.1mmol/L，靜脈血PH7.3，存在酮血癥或酮尿癥。治療 1、補(bǔ)液治療 2、小劑量胰島素應(yīng)用：0.1u/kgh 3、堿性液應(yīng)用 4、預(yù)防腦水腫低血糖昏迷處理 診斷標(biāo)準(zhǔn)：全血血糖在大嬰兒和兒童2.2mmol/L,足月新生兒1.7mmol/L，早產(chǎn)兒或低體重兒1.1mmol/L。 處理：首先，10%葡萄糖 2ml/kg 靜推 繼之 10%葡萄糖以5-8mg/kgmin持續(xù)泵點(diǎn)。7、經(jīng)過(guò)上述緊急處理，如病情允許，詳細(xì)詢問(wèn)病史，行系統(tǒng)且有重點(diǎn)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。

11、病史、體檢、輔助檢查病史、體檢、輔助檢查 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 了解昏迷的地點(diǎn)、時(shí)間、狀態(tài)、原因 1 1、發(fā)病形式：、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、 （急緩） 亞急性(1-2d)、慢性 2 2、病前狀態(tài)：病前狀態(tài)：外傷、服毒、用藥、生活及工作環(huán)境（用藥、毒物接觸、異物嗆咳） 3 3、癥狀變化過(guò)程：、癥狀變化過(guò)程：先劇烈頭痛，先發(fā)高 熱，先有心前區(qū)疼痛既往史：既往史：病史、體檢、輔助檢查病史、體檢、輔助檢查 體檢：體檢：1 1、體溫：、體溫：高熱 考慮感染、腦干出血等。 高溫 可能中暑。 低體溫 見(jiàn)于休克，甲減粘液性水腫與凍傷2 2、脈搏：脈搏：脈率減慢 考慮房室傳導(dǎo)阻滯。 脈搏增快 見(jiàn)于

12、急性全身感染及藥物中毒3 3、血壓：、血壓：高血壓 常見(jiàn)于高血壓腦病、腦出血等。 低血壓 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、休克等4 4、呼吸呼吸：呼吸深大考慮代謝性酸中毒 呼吸淺慢提示呼吸抑制， 呼吸不規(guī)則、暫?；螂p吸氣可能腦疝形成。 尿毒癥呼氣中帶氨臭。 糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。 肝腦出現(xiàn)肝臭味。 有機(jī)磷中毒有大蒜味病史、體檢、輔助檢查病史、體檢、輔助檢查 體檢：體檢：5 5、皮膚與粘膜：、皮膚與粘膜：面色蒼白 見(jiàn)于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅 見(jiàn)于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病等；皮膚粘膜黃染 見(jiàn)于重癥肝病口唇粘膜櫻桃口唇粘膜櫻桃 見(jiàn)于見(jiàn)于COCO中毒中毒6 6、腦膜刺激征：、腦膜刺激征：

13、首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)7 7、瞳孔瞳孔：針尖樣瞳孔提示鎮(zhèn)靜藥、有機(jī)磷中毒可針尖樣瞳孔提示鎮(zhèn)靜藥、有機(jī)磷中毒可能；能；瞳孔小而且不規(guī)則提示腦橋病變瞳孔小而且不規(guī)則提示腦橋病變瞳孔散大，對(duì)光反射消失提示驚厥發(fā)作瞳孔散大，對(duì)光反射消失提示驚厥發(fā)作后，后，雙瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，常提示雙瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，常提示散大的一側(cè)發(fā)生溝回疝，散大的一側(cè)發(fā)生溝回疝，病史、體檢、輔助檢查血常規(guī) 重度貧血無(wú)氧腦癥（貧血所致）出血性休克白細(xì)胞增多急性感染腦出血白細(xì)胞減少病毒性腦炎病毒性腦膜炎傷寒尿常規(guī)：尿糖（+）酮體（+）：糖尿病酮癥酸中毒酮體（）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性

14、糖尿病昏迷腦出血尿蛋白（+）高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害尿膽素強(qiáng)陽(yáng)性肝性昏迷急性感染合并肝損害尿膽紅素陽(yáng)性肝性昏迷BUN高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒癥昏迷輕度上升35.7mmol/L（50mg/L）：消化道出血休克感染低鈉血癥糖尿病性昏迷血 糖高血糖低血糖27.8mmol/L22.2mmol/L16.7mmol/L酮體不上升，血漿高滲透壓酮癥酸中毒性糖尿病昏迷合并糖尿病腦出血肝功能障礙注射胰島素、服用糖尿病藥物過(guò)量注射胰島素、服用糖尿病藥物過(guò)量血電解質(zhì)低鈉血癥高鈉血癥阿狄森病西蒙病腦腫瘤腦外傷腦血管疾病ADH異常分泌綜合征體液?jiǎn)适В▏I吐、腹瀉

15、）腦腫瘤（視丘下部）腦血管疾病腦炎脫水代謝性酸中毒PH7.30PCO2 7.45PCO235呼吸性酸中毒PH45代謝性堿中毒PH7.4545 PCO2 60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS250mmol/L3.缺O(jiān)乳酸中毒PO2504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性腦病2.心肺疾病3.中樞性過(guò)度換氣4.G敗血癥1.肺部疾病2.使用鎮(zhèn)靜劑3.O2吸入或C O2麻醉4.Pickwickian綜合征(肥胖)1.潰瘍病2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎臟疾病PCO2PCO2化膿 性改變化膿性腦膜炎大葉性肺炎，化膿無(wú)原發(fā)性 流腦，流感桿菌腦膜炎有繼發(fā)性CSF涂片培養(yǎng)腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌，金黃

16、色葡萄球菌等病原菌確認(rèn)漿液性改變漿液性腦膜炎CSF糖、氯化物明顯下降 結(jié)核性腦膜炎 化腦治療中 真菌性腦膜炎病毒性腦膜（腦炎） 反應(yīng)性腦膜炎寄生蟲螺旋體所致腦膜炎大致正常疫菌接種后病毒感染后CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌化腦病史黑汁染色（+）性中耳炎血性漿液性改變出血性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎螺旋體腦膜炎流腦基本正?；蜉p度急性全身感染表現(xiàn)：感染性中毒性腦病，虛性腦膜炎。黃膽，肝功能損害：類腦炎型病毒性肝炎。流行性出血熱表現(xiàn)：流行性出血熱。T3，T4明顯增加：甲亢危象。炎熱夏季，高溫作業(yè)：中暑。先昏迷后發(fā)熱：中樞性高熱、昏迷繼發(fā)感染。病例分析病例男，6歲。主訴：多飲多尿2月，發(fā)熱1天。2月前患兒無(wú)誘因

17、出現(xiàn)多飲、多尿，體重減輕，無(wú)心慌、氣短，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，精神可，未在意，未治療，1天前患兒感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.6 C，伴呼吸急促，意識(shí)模糊，急就診我院。查體：T38.9C，R28次分，P120次分，BP129kpa，W18kg。神志不清，躁動(dòng)，深大呼吸，眼窩凹陷，口唇及舌干裂，咽充血，扁桃體腫大，可見(jiàn)膿胎附著，心肺正常，腹軟，肝脾不大，四肢膝以下涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3”。謝謝目錄昏迷的概述1昏迷的病因2昏迷的識(shí)別和處理3昏迷的病因昏迷的病因 四川醫(yī)學(xué)院（1980）在中山醫(yī)學(xué)院（1975）提出的昏迷分類基礎(chǔ)上總結(jié)出的我國(guó)的昏迷分類方法。（相對(duì)于國(guó)外的Plum、Adams）

18、顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變顱外病變顱外病變是否急救處理呼吸障礙（有無(wú)發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷問(wèn) 診陪伴者體 檢一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查治 療病因治療對(duì)癥治療緊急處理D 藥物治療 1、腎上腺素：目前復(fù)蘇首選藥物。（1992年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦用法：靜脈0.01mg/kg，氣管內(nèi)滴注0.1mg/kg，3-5分鐘可重復(fù)使用。 2、碳酸氫鈉：患兒足夠通氣量，第一次腎上腺素用藥后效果不佳即可應(yīng)用。 3、阿托品：劑量：每次0.01-0.1mg/kg，靜脈注射，5分鐘1次，最大劑量每次1mg。 4、甘露醇：復(fù)蘇后多常規(guī)使用，3-5ml/kg休克處理 1、給氧和呼吸支持 2、液體療法：以感染性休克為例，原則：一早二快三足量，分快速、繼續(xù)、維持三階段。 3、血管活性藥物：以感染性休克為例， 擴(kuò) 酸 舒 心 菌 氧 激 脫 凝 能 4、其它對(duì)癥治療尿常規(guī)：尿糖（+）酮體（+）：糖尿病酮癥酸中毒酮體（）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦出血尿蛋白（+）高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害尿膽素強(qiáng)陽(yáng)性肝性昏迷急性感染合并肝損害尿膽紅素陽(yáng)性肝性昏迷BUN高度上升71.4mmol