藥源性腎損傷

1、藥源性腎損害的診斷及防治藥源性腎損害的診斷及防治概概 述述v腎臟是體內(nèi)藥物代謝與排泄的重要器官腎臟是體內(nèi)藥物代謝與排泄的重要器官v這也是腎臟易發(fā)生藥源性損害的重要因這也是腎臟易發(fā)生藥源性損害的重要因素之一。素之一。v隨著各種化學(xué)藥品的不斷問(wèn)世及各種抗隨著各種化學(xué)藥品的不斷問(wèn)世及各種抗菌藥物的廣泛應(yīng)用或藥物的濫用菌藥物的廣泛應(yīng)用或藥物的濫用v致使藥物引起的急、慢性腎衰的報(bào)道日致使藥物引起的急、慢性腎衰的報(bào)道日益增多。益增多。 概概 述述v藥物所致急性腎衰（藥物所致急性腎衰（ARF）約占）約占34.2%v在老年人、原有腎臟病者發(fā)生率更高在老年人、原有腎臟病者發(fā)生率更高v臨床醫(yī)生對(duì)藥物所致的腎損害認(rèn)

2、識(shí)不足臨床醫(yī)生對(duì)藥物所致的腎損害認(rèn)識(shí)不足v又由于某些藥物所致的腎病變常缺乏特又由于某些藥物所致的腎病變常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)征性的臨床表現(xiàn)v以及腎臟有巨大的儲(chǔ)備能力，致使藥源以及腎臟有巨大的儲(chǔ)備能力，致使藥源性腎損害不易早發(fā)現(xiàn)性腎損害不易早發(fā)現(xiàn)概概 述述v常將藥物的中毒癥狀誤認(rèn)為尿毒癥的癥常將藥物的中毒癥狀誤認(rèn)為尿毒癥的癥狀，造成延誤診治狀，造成延誤診治v甚至發(fā)展為不可逆的腎功能衰竭而致死甚至發(fā)展為不可逆的腎功能衰竭而致死 v為避免發(fā)生藥物的毒副作用，一些醫(yī)生為避免發(fā)生藥物的毒副作用，一些醫(yī)生提倡禁用具有腎毒性的藥物提倡禁用具有腎毒性的藥物v或因用藥劑量過(guò)小而達(dá)不到治療目的或因用藥劑量過(guò)小而達(dá)

3、不到治療目的,延延誤了治療時(shí)機(jī)而致死。誤了治療時(shí)機(jī)而致死。 概概 述述v因此正確合理地用藥因此正確合理地用藥v避免毒副作用減少藥源性腎病變的發(fā)生避免毒副作用減少藥源性腎病變的發(fā)生v掌握藥物性腎損害的臨床表現(xiàn)及防治措掌握藥物性腎損害的臨床表現(xiàn)及防治措施。施。-達(dá)到合理安全用藥達(dá)到合理安全用藥 目的目的腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因 v(一一) 每分鐘流經(jīng)腎臟的血液占心搏量的每分鐘流經(jīng)腎臟的血液占心搏量的25%v而腎臟只占體重的而腎臟只占體重的0.4%，按重量計(jì)算腎，按重量計(jì)算腎臟是體內(nèi)各器官中血流最豐富者臟是體內(nèi)各器官中血流最豐富者v大量藥物可隨血流到達(dá)腎臟而引起病變大

4、量藥物可隨血流到達(dá)腎臟而引起病變腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v(二二) 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面積很大腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面積很大v約約1.5平方米平方米v因此增加了藥物在體內(nèi)形成的抗原抗體復(fù)合因此增加了藥物在體內(nèi)形成的抗原抗體復(fù)合物在腎小球上沉積的機(jī)會(huì)。物在腎小球上沉積的機(jī)會(huì)。v(三三) 腎小管上皮細(xì)胞的表面積很大腎小管上皮細(xì)胞的表面積很大v腎小管的上皮細(xì)胞具有強(qiáng)大的吸收功能，諸腎小管的上皮細(xì)胞具有強(qiáng)大的吸收功能，諸多的藥物經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在近曲小管被吸收，多的藥物經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在近曲小管被吸收，再經(jīng)腎小管分泌和排泄。再經(jīng)腎小管分泌和排泄。 腎臟易發(fā)生藥源性腎

5、損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v藥物與腎小管的作用機(jī)會(huì)增加藥物與腎小管的作用機(jī)會(huì)增加v就意味著藥物對(duì)腎小管的直接毒害作用增加就意味著藥物對(duì)腎小管的直接毒害作用增加v化學(xué)毒物主要通過(guò)抑制腎小管上皮細(xì)胞的磷化學(xué)毒物主要通過(guò)抑制腎小管上皮細(xì)胞的磷酸化過(guò)程，使之發(fā)生退行性變或壞死引起腎酸化過(guò)程，使之發(fā)生退行性變或壞死引起腎間質(zhì)病變。間質(zhì)病變。腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v(四四)腎臟耗氧量大腎臟耗氧量大v正常腎臟需有充分的血流和氧供，耗氧量極大正常腎臟需有充分的血流和氧供，耗氧量極大v缺血、缺氧情況下，增加了腎臟對(duì)藥物毒的敏感性缺血、缺氧情況下，增加了腎臟對(duì)藥物毒的

6、敏感性v(五五)腎髓質(zhì)中對(duì)流濃縮系統(tǒng)的作用腎髓質(zhì)中對(duì)流濃縮系統(tǒng)的作用v藥物經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，在腎小管內(nèi)由于對(duì)流濃縮系藥物經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，在腎小管內(nèi)由于對(duì)流濃縮系統(tǒng)的作用，水分被重吸收，使腎小管內(nèi)藥物濃度升統(tǒng)的作用，水分被重吸收，使腎小管內(nèi)藥物濃度升高，到達(dá)髓質(zhì)乳頭區(qū)的濃度甚高高，到達(dá)髓質(zhì)乳頭區(qū)的濃度甚高v極易發(fā)生藥物蓄積中毒性腎病變。極易發(fā)生藥物蓄積中毒性腎病變。腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v(六六)腎功能衰竭致藥物半衰期延長(zhǎng)腎功能衰竭致藥物半衰期延長(zhǎng)v抗菌藥等因腎功能衰竭而不能經(jīng)腎正?？咕幍纫蚰I功能衰竭而不能經(jīng)腎正常排出排出v致使藥物的半衰期延長(zhǎng)致使藥物的半衰期延

7、長(zhǎng)v藥在體內(nèi)蓄積引起腎中毒病變。藥在體內(nèi)蓄積引起腎中毒病變。腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v(七七) 低蛋白血癥，使循環(huán)中游離型藥物濃度增加低蛋白血癥，使循環(huán)中游離型藥物濃度增加v腎病尿蛋白丟失腎病尿蛋白丟失v肝硬化蛋白質(zhì)合成減少肝硬化蛋白質(zhì)合成減少v營(yíng)養(yǎng)不良及攝入不足，均可致低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良及攝入不足，均可致低蛋白血癥v使藥物與血漿蛋白的結(jié)合度相應(yīng)降低，使藥物與血漿蛋白的結(jié)合度相應(yīng)降低，v藥物的游離部分相應(yīng)增加，藥物的游離部分相應(yīng)增加，v藥物從腎臟的排泄量增加，亦增加了腎損害的機(jī)會(huì)藥物從腎臟的排泄量增加，亦增加了腎損害的機(jī)會(huì)腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥

8、源性腎損害的原因v(八八)腎血流量不足的影響腎血流量不足的影響v由于過(guò)度利尿脫水，使血容量不足由于過(guò)度利尿脫水，使血容量不足v由于休克使血壓降低由于休克使血壓降低,腎血流量供應(yīng)減少腎血流量供應(yīng)減少v腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能減退腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能減退v常誘發(fā)藥物中毒性腎病變（缺血缺氧）常誘發(fā)藥物中毒性腎病變（缺血缺氧）腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v(九九) 老年人腎儲(chǔ)備力減退老年人腎儲(chǔ)備力減退v常已存在潛伏的腎病變（如高血壓、動(dòng)脈硬常已存在潛伏的腎病變（如高血壓、動(dòng)脈硬化或糖尿病等）化或糖尿病等）v加之老年人機(jī)體免疫力低下，極易發(fā)生感染加之老年人機(jī)體免疫力低下，

9、極易發(fā)生感染v感染后如未能根據(jù)腎功能和病情合理用藥感染后如未能根據(jù)腎功能和病情合理用藥v極易發(fā)生藥源性腎損害。極易發(fā)生藥源性腎損害。藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理v(一一)直接腎毒性直接腎毒性：當(dāng)藥物（氨基糖甙類抗藥物（氨基糖甙類抗生素、二性霉素生素、二性霉素B、鎮(zhèn)痛劑、抗腫瘤藥物）、鎮(zhèn)痛劑、抗腫瘤藥物）v在腎小管內(nèi)濃度增高至中毒濃度時(shí)在腎小管內(nèi)濃度增高至中毒濃度時(shí)v可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞v通過(guò)損傷細(xì)胞膜，改變膜的通透性和離子通過(guò)損傷細(xì)胞膜，改變膜的通透性和離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能；轉(zhuǎn)運(yùn)功能； 藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理v通過(guò)破壞胞漿線粒體，抑制酶

10、的活性及通過(guò)破壞胞漿線粒體，抑制酶的活性及蛋白質(zhì)的合成蛋白質(zhì)的合成v使細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流濃度增高使細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流濃度增高,細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)破壞破壞v導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死,最終導(dǎo)致急性最終導(dǎo)致急性腎衰腎衰v此種腎損害的程度與此種腎損害的程度與藥劑量藥劑量及及療程療程成正成正相關(guān)相關(guān) 藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理v慶大霉素慶大霉素引起的腎損害就屬引起的腎損害就屬直接腎毒性直接腎毒性損害損害其與血漿蛋白的結(jié)合率為其與血漿蛋白的結(jié)合率為10%，而，而90%為游為游離狀態(tài)，以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在近曲小管離狀態(tài)，以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在近曲小管內(nèi)內(nèi)10-30%被吸收后

11、經(jīng)腎小管分泌或排泄。被吸收后經(jīng)腎小管分泌或排泄。v在腎臟主要存貯于腎皮質(zhì)，持續(xù)靜點(diǎn)在腎臟主要存貯于腎皮質(zhì)，持續(xù)靜點(diǎn)慶大霉慶大霉素素者，腎皮質(zhì)中的濃度為血中濃度的者，腎皮質(zhì)中的濃度為血中濃度的10-20倍，倍，故易引起腎損傷。故易引起腎損傷。藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理v(二二)免疫炎癥反應(yīng)：免疫炎癥反應(yīng)：某些藥物及其降某些藥物及其降解產(chǎn)物與腎小管或腎間質(zhì)相互作用解產(chǎn)物與腎小管或腎間質(zhì)相互作用v使其成為半抗原或抗原，誘發(fā)抗體產(chǎn)使其成為半抗原或抗原，誘發(fā)抗體產(chǎn)生形成抗原抗體復(fù)合物生形成抗原抗體復(fù)合物v此外壞死的腎小管上皮亦可成為抗原此外壞死的腎小管上皮亦可成為抗原,致使自身抗體形成

12、。致使自身抗體形成。v通過(guò)抗原抗體復(fù)合物機(jī)制導(dǎo)致腎小管通過(guò)抗原抗體復(fù)合物機(jī)制導(dǎo)致腎小管和間質(zhì)病變和間質(zhì)病變 藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理v免疫炎癥腎損傷免疫炎癥腎損傷一般與一般與藥物劑量無(wú)關(guān)藥物劑量無(wú)關(guān)，有時(shí)小劑量或一次用藥后即可造成病變。有時(shí)小劑量或一次用藥后即可造成病變。v如青霉素類雖無(wú)腎毒性，但可導(dǎo)致過(guò)敏如青霉素類雖無(wú)腎毒性，但可導(dǎo)致過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎。性間質(zhì)性腎炎。v藥物的藥物的直接腎毒性直接腎毒性與與藥物過(guò)敏藥物過(guò)敏所致腎臟所致腎臟免疫性反應(yīng)病變可單獨(dú)存在亦可同時(shí)并免疫性反應(yīng)病變可單獨(dú)存在亦可同時(shí)并存而致病存而致病藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理v梗阻性腎病

13、變：梗阻性腎病變：磺胺結(jié)晶沉積堵塞腎小管磺胺結(jié)晶沉積堵塞腎小管上皮細(xì)胞退變壞死，同時(shí)伴有大量腎間質(zhì)上皮細(xì)胞退變壞死，同時(shí)伴有大量腎間質(zhì)的細(xì)胞浸潤(rùn)。的細(xì)胞浸潤(rùn)。v誘發(fā)加重因素：誘發(fā)加重因素：原有腎病變，特別是已有原有腎病變，特別是已有腎功能減退者腎功能減退者v使藥物半衰期延長(zhǎng)；低蛋白血癥者；血容使藥物半衰期延長(zhǎng)；低蛋白血癥者；血容量不足或伴電解質(zhì)紊亂者（低鉀低鈉）；量不足或伴電解質(zhì)紊亂者（低鉀低鈉）； 藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理v有嚴(yán)重貧血有嚴(yán)重貧血,腎已存在缺血缺氧情況老年腎已存在缺血缺氧情況老年患者患者v均使藥物對(duì)機(jī)體的毒性加大，血和組織均使藥物對(duì)機(jī)體的毒性加大，血和組織中

14、藥物濃度較易達(dá)到中毒水平中藥物濃度較易達(dá)到中毒水平v如不能根據(jù)患者的腎功能合理用藥，則如不能根據(jù)患者的腎功能合理用藥，則常誘發(fā)藥物性腎損害。常誘發(fā)藥物性腎損害。 臨床與病理類型及其相關(guān)藥物臨床與病理類型及其相關(guān)藥物 v各種藥物（特別是抗菌素）對(duì)腎臟某些各種藥物（特別是抗菌素）對(duì)腎臟某些部位有特殊的親合力部位有特殊的親合力v因此腎病變的組織學(xué)變化不同因此腎病變的組織學(xué)變化不同v其中以腎小管一間質(zhì)受累最為常見(jiàn)其中以腎小管一間質(zhì)受累最為常見(jiàn)v腎小球和腎血管受累較少腎小球和腎血管受累較少v表現(xiàn)梗阻性腎病者甚少。表現(xiàn)梗阻性腎病者甚少。臨床與病理類型及其相關(guān)藥物臨床與病理類型及其相關(guān)藥物v以腎小管以腎小管

15、間質(zhì)受累為主者間質(zhì)受累為主者v急性腎小管壞死急性腎小管壞死（ATN）據(jù)歐州透析移植）據(jù)歐州透析移植協(xié)會(huì)報(bào)道協(xié)會(huì)報(bào)道398例急性腎衰（例急性腎衰（ARF）v由各種藥物引起的由各種藥物引起的ATN為為222例占例占55.8%v由氨基甙類抗菌素所致者最為常見(jiàn)（慶大由氨基甙類抗菌素所致者最為常見(jiàn)（慶大卡那、丁胺卡那、妥布、新、鏈霉素等）卡那、丁胺卡那、妥布、新、鏈霉素等）臨床與病理類型及其相關(guān)藥物臨床與病理類型及其相關(guān)藥物v其次是頭孢類抗菌素第一代，均是由藥其次是頭孢類抗菌素第一代，均是由藥物對(duì)近端腎小管上皮細(xì)胞的物對(duì)近端腎小管上皮細(xì)胞的直接腎毒性直接腎毒性導(dǎo)致的。導(dǎo)致的。v二性霉素二性霉素B、羧芐青

16、霉素、大劑量青霉、羧芐青霉素、大劑量青霉素對(duì)遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞的直接腎毒性素對(duì)遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞的直接腎毒性及免疫炎癥反應(yīng)亦可導(dǎo)致及免疫炎癥反應(yīng)亦可導(dǎo)致ATN。臨床與病理類型及其相關(guān)藥物臨床與病理類型及其相關(guān)藥物v病理變化：主要表現(xiàn)為近曲腎小管上皮病理變化：主要表現(xiàn)為近曲腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫。腫。v重癥病變可延及遠(yuǎn)端腎小管，甚至累及重癥病變可延及遠(yuǎn)端腎小管，甚至累及腎小球。腎小球。臨床與病理類型及其相關(guān)藥物臨床與病理類型及其相關(guān)藥物v急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎（AIN）：目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道由藥物過(guò)敏所致AIN，v約占病因

17、不明ARF的8-13%，又據(jù)歐州透析移植協(xié)會(huì)報(bào)道398例ARF中由各種藥物引起的AIN為176例，占44.2%。v引起AIN藥物種類甚多見(jiàn)下表：可引起可引起ATN的藥物的藥物v抗生素類：抗生素類：v新型青霉素（新型青霉素（、） 氨芐青霉素氨芐青霉素v青霉素青霉素G 羥哌嗪青霉素羥哌嗪青霉素v羥芐青霉素羥芐青霉素 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素v先鋒霉素先鋒霉素、 頭孢拉定頭孢拉定v磺胺類藥物磺胺類藥物 利福平利福平可引起可引起ATN的藥物的藥物v乙胺丁醇乙胺丁醇 卡那霉素卡那霉素v慶大霉素慶大霉素 托布拉霉素托布拉霉素v粘菌素粘菌素 氯霉素氯霉素v萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 呋喃妥英呋喃妥英v紅霉素紅霉素 環(huán)

18、丙氟哌酸環(huán)丙氟哌酸v四環(huán)素四環(huán)素 土霉素土霉素 強(qiáng)力霉強(qiáng)力霉素素可引起可引起ATN的藥物的藥物v 利尿藥：利尿藥：v 速尿速尿 噻嗪類噻嗪類v 氨苯喋啶氨苯喋啶 利尿酸利尿酸v 氯噻酮氯噻酮 替尼酸替尼酸可引起可引起ATN的藥物的藥物v 非類固醇類抗炎藥非類固醇類抗炎藥 v 布洛芬布洛芬 保太松保太松v 炎痛喜康炎痛喜康 消炎痛消炎痛v 阿期匹林阿期匹林 非那宗非那宗v 安替匹林安替匹林 安乃近安乃近可引起可引起ATN的藥物的藥物v 其它：其它：v苯妥英鈉 苯正比妥v別嘌呤醇 西米替丁v冠心平 硫唑嘌呤v青霉胺 奎寧v卡馬西平 2-甲基多巴v非那西汀 撲熱息痛可引起可引起ATN的藥物的藥物v泰

19、爾登 多濾平v華法令 驅(qū)回靈v苯磺唑酮 氫氧化鋁v非那根 巰甲丙脯酸 v異煙肼 造影劑v安定 膽茶鹼v對(duì)氨柳酸（PAS） 可引起可引起ATN的藥物的藥物vAIN常由于青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素、青霉素G、氨芐青霉素等）及頭孢菌素類的過(guò)敏反應(yīng)所致。v病理變化：病理變化：腎間質(zhì)呈變態(tài)反應(yīng)性炎癥改變，表現(xiàn)為腎間質(zhì)高度水腫、有多數(shù)嗜酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)vIgG、C3在腎小管基底膜沉積，同時(shí)見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞變性及壞死。臨床與病理類型臨床與病理類型v以腎小球腎小球受累為主者v由非類固醇消炎藥、利福平、青霉胺所致的腎損害可以腎小球受累為主。v病理變化：病理變化：表現(xiàn)腎小球腎炎，用藥不同，

20、病理類型亦不同：利福平利福平可引起新月體腎新月體腎炎炎；消炎痛、青霉胺或青霉素消炎痛、青霉胺或青霉素可引起腎小腎小球輕微病變、局灶增生性腎炎或新月體腎球輕微病變、局灶增生性腎炎或新月體腎炎或膜性腎病炎或膜性腎病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v由各種藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎（AIN）v稱為藥物過(guò)敏性AIN以抗菌素、磺胺及非甾體抗炎藥最常見(jiàn)。藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v某些藥物對(duì)腎臟的某些部位有特殊的親某些藥物對(duì)腎臟的某些部位有特殊的親和力從而引起了特異性的病理變化及臨和力從而引起了特異性的病理變化及臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)v但很多藥物引起的病理變化相同但很多藥物引起的病理變化相同,并出現(xiàn)并出現(xiàn)相同的臨床

21、綜合癥表現(xiàn)，常見(jiàn)的有以下相同的臨床綜合癥表現(xiàn)，常見(jiàn)的有以下幾種。幾種。 藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v急性腎衰綜合征急性腎衰綜合征v藥物腎毒性所致的急性腎衰綜合征多為非藥物腎毒性所致的急性腎衰綜合征多為非少尿型，用藥后每日尿量常大于少尿型，用藥后每日尿量常大于1000mlv但血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率但血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿滲透壓下降，可伴代酸下降，尿比重及尿滲透壓下降，可伴代酸及電解質(zhì)紊亂及電解質(zhì)紊亂藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v停藥后腎功能漸恢復(fù)，肌酐清除率復(fù)升，進(jìn)停藥后腎功能漸恢復(fù)，肌酐清除率復(fù)升，進(jìn)入多尿期后入多尿期后,血肌酐

22、及尿素氮降至正常范圍。血肌酐及尿素氮降至正常范圍。v腎小管上皮細(xì)胞的功能及結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常腎小管上皮細(xì)胞的功能及結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,則需則需半年至一年之久。半年至一年之久。v重癥病情復(fù)雜時(shí)，老年患者常不可恢復(fù)重癥病情復(fù)雜時(shí)，老年患者常不可恢復(fù),而逐而逐漸演變遺留慢性腎功能不全，漸演變遺留慢性腎功能不全，v需依賴透析以維持生命。需依賴透析以維持生命。藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎綜合征急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎綜合征v由于藥物過(guò)敏所致臨床表現(xiàn)為用藥后出現(xiàn)由于藥物過(guò)敏所致臨床表現(xiàn)為用藥后出現(xiàn)v1、全身過(guò)敏反應(yīng)，包括藥物熱、藥疹、全身過(guò)敏反應(yīng)，包括藥物熱、藥疹、全身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸

23、痛、血嗜酸白細(xì)全身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛、血嗜酸白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血胞計(jì)數(shù)升高，血IgE升高。升高。v2、尿檢異常：、尿檢異常：血尿占血尿占95%，1/3有肉眼有肉眼血尿，常見(jiàn)于利福平、新青霉素血尿，常見(jiàn)于利福平、新青霉素、別嘌、別嘌呤過(guò)敏者。呤過(guò)敏者。 藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v尿中白細(xì)胞增多，為無(wú)菌性白細(xì)胞尿，嗜尿中白細(xì)胞增多，為無(wú)菌性白細(xì)胞尿，嗜酸性白細(xì)胞占酸性白細(xì)胞占30%，可出現(xiàn)白細(xì)胞管型或紅，可出現(xiàn)白細(xì)胞管型或紅細(xì)胞管型。細(xì)胞管型。v蛋白尿，多為輕中度蛋白尿，而非類固醇蛋白尿，多為輕中度蛋白尿，而非類固醇性消炎藥、干擾素及氨基芐青霉素過(guò)敏者可性消炎藥、干擾素及氨基芐青霉

24、素過(guò)敏者可產(chǎn)生大量蛋白尿，可呈少尿型產(chǎn)生大量蛋白尿，可呈少尿型ARF表現(xiàn)表現(xiàn),老年老年患者更多見(jiàn)?；颊吒嘁?jiàn)。 藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v原有腎臟病的患者伴發(fā)原有腎臟病的患者伴發(fā)AIN時(shí)，表現(xiàn)腎功能時(shí)，表現(xiàn)腎功能突然急劇惡化，出現(xiàn)少尿及腎衰。突然急劇惡化，出現(xiàn)少尿及腎衰。v除了除了GFR下降，血肌酐、尿素氮升高外，腎下降，血肌酐、尿素氮升高外，腎小管損害常很突出。近曲小管功能障礙（糖小管損害常很突出。近曲小管功能障礙（糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿和高氯性代酸血尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿和高氯性代酸血癥）；也可呈遠(yuǎn)曲小管功能障礙（尿酸化功癥）；也可呈遠(yuǎn)曲小管功能障礙（尿酸化功能減退，出現(xiàn)

25、等滲尿、電解質(zhì)紊亂等）。能減退，出現(xiàn)等滲尿、電解質(zhì)紊亂等）。藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v急性梗阻性腎病急性梗阻性腎病v由于藥物梗阻尿路，致使突然發(fā)生無(wú)尿及迅速尿素氮升高，腎圖示梗阻圖形v梗阻解除尿量增多，尿素氮、血肌酐降至正常。v急性腎炎綜合征或腎病綜合征急性腎炎綜合征或腎病綜合征v由于藥物免疫反應(yīng)導(dǎo)致腎小球腎炎，臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿、高血壓及水腫v少數(shù)呈NS表現(xiàn),腎小球功能減退GFR下降血肌酐及尿素氮正?；蛏咴\診 斷斷 v急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)腎炎的診斷依據(jù)急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)腎炎的診斷依據(jù)v1、有藥物使用史；2、全身過(guò)敏反應(yīng)；3、尿檢異常；4、短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退vB超示雙

26、腎大小正?；蚱?。v凡具備以上及和/或者，臨床診斷即可成立。對(duì)可疑病例需腎活檢確診。診診 斷斷v藥物致急性腎小管壞死的診斷依據(jù)藥物致急性腎小管壞死的診斷依據(jù)：v1 、 既往無(wú)腎臟病史；v2、應(yīng)用某種藥物過(guò)程中出現(xiàn)了ARF（氨基 甙類抗菌素多致非少尿型）；v3、B超示雙腎增大或正常大??；v4、指甲肌酐測(cè)定正常；v5、無(wú)全身過(guò)敏反應(yīng)；v6、能肯定排除腎前及腎后性氮質(zhì)血癥。預(yù)防與治療措施預(yù)防與治療措施v用藥前必須詢問(wèn)藥物過(guò)敏史。v在應(yīng)用腎毒性藥物后應(yīng)注意尿量變化，同時(shí)對(duì)尿酶、尿常規(guī)、v腎功能、血、尿嗜酸細(xì)胞進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)腎病菌變及時(shí)停藥。v避免短期內(nèi)重復(fù)用藥。預(yù)防與治療措施預(yù)防與治療措施v老

27、年人及原有腎臟者避免應(yīng)用腎毒性藥物老年人及原有腎臟者避免應(yīng)用腎毒性藥物或減少用藥劑量?；驕p少用藥劑量。v禁忌兩種以上腎毒性藥物同時(shí)應(yīng)用禁忌兩種以上腎毒性藥物同時(shí)應(yīng)用v對(duì)血容量不足、低蛋白癥、電解質(zhì)紊亂、對(duì)血容量不足、低蛋白癥、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重貧血、腎已存在缺血缺氧情況嚴(yán)重貧血、腎已存在缺血缺氧情況v或腎功能不全者，均應(yīng)加以糾正或根據(jù)腎或腎功能不全者，均應(yīng)加以糾正或根據(jù)腎功能合理用藥。功能合理用藥。預(yù)防與治療措施預(yù)防與治療措施v在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生ARF，應(yīng)立即，應(yīng)立即停用致病藥物。停用致病藥物。v一般停藥后一般停藥后2-3周，尿正常，尿酶恢復(fù)周，尿正常，尿酶恢復(fù)正常腎功能逐

28、漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。正常腎功能逐漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。v有誘發(fā)加重因素者及重癥病例常難使有誘發(fā)加重因素者及重癥病例常難使腎功能恢復(fù)正常，而遺留慢性腎功能腎功能恢復(fù)正常，而遺留慢性腎功能不全。不全。預(yù)防與治療措施預(yù)防與治療措施v腎上腺皮質(zhì)激素療法腎上腺皮質(zhì)激素療法，用藥后發(fā)生了AIN時(shí)，及時(shí)停藥，v應(yīng)用強(qiáng)的松或脫敏藥，可使腎功能恢復(fù)，尿正常。強(qiáng)的松30-60mg/d，一個(gè)月左右，用藥劑量不需過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。預(yù)防與治療措施預(yù)防與治療措施v細(xì)胞毒類藥物細(xì)胞毒類藥物，環(huán)磷酰胺或環(huán)胞素A，可用于治療腎功能衰竭進(jìn)行性惡化病人對(duì)激素?zé)o反應(yīng)或腎活檢顯示輕度無(wú)纖維化者。v可于激素治療2周內(nèi)加用。如用藥5-6周腎功能仍

29、無(wú)改善者則停藥。v如有效則繼續(xù)應(yīng)用1-2個(gè)月并逐漸撤減激素預(yù)防與治療措施預(yù)防與治療措施v血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用：停用致病藥物，應(yīng)用激素治療的同時(shí)v對(duì)少尿性ARF同時(shí)應(yīng)用a受體阻滯劑多巴胺（1-3g/kg.min）與分妥拉明、速尿合用有擴(kuò)張腎血管增加腎血流量及利尿作用。預(yù)防與治療措施預(yù)防與治療措施v透析療法透析療法，經(jīng)非透析治療不能奏效者經(jīng)非透析治療不能奏效者透析療法是搶救透析療法是搶救ARF最有效的措施最有效的措施v可使患者渡過(guò)少尿期降低死亡率和縮可使患者渡過(guò)少尿期降低死亡率和縮短病程短病程v對(duì)糾正氮質(zhì)血癥、高鉀血癥，水中毒對(duì)糾正氮質(zhì)血癥、高鉀血癥，水中毒所致的肺水腫、腦水腫及高血壓，糾所致的肺水腫、腦水腫及高血壓，糾正酸中毒和改善癥狀均有特效。正酸中毒和改善癥狀均有特效。預(yù)預(yù) 后后v