第二篇第七章支氣管哮喘

1、 支氣管哮喘（Bronchial Asthma）第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第七章第七章趙建平趙建平學(xué)時數(shù)：學(xué)時數(shù)：2 2學(xué)時學(xué)時1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥。2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法。3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)制。講授目的和要求 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 講授主要內(nèi)容概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加

2、，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。定義哮喘的炎癥學(xué)說n老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療n新進(jìn)展-炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主n吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療nInfection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主n抗生素為主的抗感染治療一、病因一、病因 遺傳遺傳 哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。 病因和發(fā)病

3、機(jī)制 環(huán)境因素環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫等； 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等； 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶； 藥物心得安、阿斯匹林； 氣候變化、運(yùn)動。 二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。 粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘粘 液液 栓栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn) 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR ) 1530分鐘達(dá)到高

4、峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常。 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)( lateasthmatic reaction, LAT) 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天。 早期因病理的可逆性，肉眼可無異常。疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓。鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。長期反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化。病 理Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 改改 變變急性炎癥急性炎癥發(fā)作發(fā)作激素療效激素療

5、效反應(yīng)反應(yīng)時間時間哮喘炎癥發(fā)展過程Barnes PJ急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷上皮損傷支氣管收縮支氣管收縮粘膜水腫粘膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性降低氣道可逆性癥狀癥狀哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)增加細(xì)胞外基質(zhì)一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人。 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息。 臨床表現(xiàn) 二、體檢 廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴(yán)重時可不出現(xiàn)。(一)、血液檢查(二

6、)、痰液檢查(三)、呼吸功能檢查FEV1 、 FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常。(四)、動脈血?dú)夥治?五)、胸部X線檢查(六)、特異性變應(yīng)原的檢測實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動等有關(guān)。 2.可聞哮鳴音。 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張試驗(yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。 符合14條或4、5條者，可診斷。診斷

7、標(biāo)準(zhǔn) ( (一一) )分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。 (二)病情嚴(yán)重程度分級 哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個部分。1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療。表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級治療前的臨床表現(xiàn)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀癥狀夜間癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作間歇發(fā)作連續(xù)

8、有癥狀連續(xù)有癥狀限制日常活動限制日?；顒用刻煊钟邪Y狀每天又有癥狀每天需用每天需用 2-激動激動劑劑發(fā)作時影響活動發(fā)作時影響活動1 次次/周但周但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 預(yù)計值預(yù)計值變異率變異率 20-30%80% 預(yù)計值預(yù)計值變異率變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇

9、發(fā)作嚴(yán)重度分級嚴(yán)重度分級中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作病人目前癥狀病人目前癥狀及肺功能及肺功能原設(shè)定的治療級別原設(shè)定的治療級別表2 治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn)表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg

10、45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運(yùn)動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 容易誤診的疾病n哮喘n咳嗽變異型哮喘n喘息型支氣管炎n毛細(xì)支氣管炎n肺炎n喉炎nCOPD 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。并發(fā)癥一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷 治 療 (一)治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。2防止哮喘的加重。3盡可能使肺功能

11、維持在接近正常水平。4保持正?；顒樱òㄟ\(yùn)動）的能力。5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。6防止發(fā)生不可逆的氣流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。 (二)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。3無需因哮喘而急診。4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑。5沒有活動(包括運(yùn)動)限制。6PEF晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2.口服給藥：n急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者n一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。 3.

12、靜脈用藥：n嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲基潑尼松龍（80500mgd）。n無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥：n有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。(二) 2受體激動劑 近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘。 茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6l0mgkg。2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄

13、糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mgkg.h。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。(三)茶堿(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。 白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。在哮喘治療中的地位：n可減輕哮喘癥狀、改善肺功

14、能、減少哮喘的惡化。n作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。n本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。(五)白三烯調(diào)節(jié)劑 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。 (六)其他治療哮喘藥物 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行 1.輕度 n效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動劑控釋片。n吸入2受體激動劑。n每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(

15、200600g)或加用抗膽堿藥。 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑。 氨茶堿0.125 0.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注。 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服強(qiáng)的松20 60mg/d。 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗劑。 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d。 病情緩解改為口服激素，逐漸減量。 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥。 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其他治療選擇* 第級間歇發(fā)作* 不必 第

16、級輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2激動劑口服糖皮質(zhì)激素 注： *各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效2激動