護士執(zhí)業(yè)資格考試內科護理學呼吸系統(tǒng)疾病病人護理6

1、 第六節(jié)第六節(jié) 肺肺 炎炎 肺炎肺炎 是肺實質（包括終末氣道、肺泡腔和肺是肺實質（包括終末氣道、肺泡腔和肺間質等）的炎癥，可由病原微生物、理化因間質等）的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。素、免疫損傷、過敏及藥物所致。概概 述述一一. .解剖分類解剖分類 1.1.大葉性肺炎：大葉性肺炎：指炎癥累及單個、多個指炎癥累及單個、多個肺葉或整個肺段，又稱肺泡性肺炎。肺葉或整個肺段，又稱肺泡性肺炎。 2.2.小葉性肺炎：小葉性肺炎：指炎癥累及細支氣管、指炎癥累及細支氣管、終末細支氣管和肺泡，又稱支氣管肺炎。終末細支氣管和肺泡，又稱支氣管肺炎。 3.3.間質性肺炎：間質性肺炎：以肺

2、間質炎癥為主，病以肺間質炎癥為主，病變累及支氣管周圍間質組織及肺泡壁，有變累及支氣管周圍間質組織及肺泡壁，有肺泡壁增生及間質水腫。肺泡壁增生及間質水腫。 肺炎分類肺炎分類二、病因分類二、病因分類 1 1細菌性肺炎（最常見）細菌性肺炎（最常見） 2 2非典型病原體性肺炎非典型病原體性肺炎 3 3病毒性肺炎病毒性肺炎 4. 4. 真菌性肺炎真菌性肺炎 5. 5. 其他：如立克次體肺炎、放射性肺炎等。其他：如立克次體肺炎、放射性肺炎等。 三、患病環(huán)境分類三、患病環(huán)境分類 1 1社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 2 2醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 是指病人入院時既不存在、也不處于潛伏是指病人入院時既不存在

3、、也不處于潛伏期，而于入院期，而于入院4848小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 評估病人 病例導入 病人，男，病人，男，2222歲，淋雨后寒戰(zhàn)，高熱歲，淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達達4040，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。檢，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。檢查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，呼吸急促，T39.7T39.7，P102P102次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，BP100/70 mmHgBP100/70 mmHg，右下肺部聞及管狀呼，右下肺部聞及管狀呼吸音；吸音；X X線示：右下肺大片狀陰影，呈

4、肺段線示：右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為：分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為：肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。 病例導入結合上述病例請思考：結合上述病例請思考：1、為什么診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉、為什么診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎？性肺炎？2、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰是、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰是本病的主要臨床表現(xiàn)嗎？本病的主要臨床表現(xiàn)嗎？3、X線檢查是診斷本病的重要依據(jù)嗎？線檢查是診斷本病的重要依據(jù)嗎？肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 是由肺炎球菌所引起的肺實質的炎癥，是由肺炎球菌所引起的肺實質的炎癥，約占院外感染肺炎的半數(shù)以上。

5、約占院外感染肺炎的半數(shù)以上。 概概 述述一、病因與發(fā)病機制 （一）病因（一）病因 肺炎球菌為革蘭氏陽性球菌，肺炎球菌為革蘭氏陽性球菌，常成對（肺炎雙球菌）或呈鏈狀排列常成對（肺炎雙球菌）或呈鏈狀排列（肺炎鏈球菌），菌體外莢膜中的多（肺炎鏈球菌），菌體外莢膜中的多糖結構及含量直接影響其毒力的大小。糖結構及含量直接影響其毒力的大小。肺炎球菌吸至下呼吸道肺炎球菌吸至下呼吸道誘因：誘因：淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激等淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激等細菌莢膜多糖體作用組織，引起肺泡壁充細菌莢膜多糖體作用組織，引起肺泡壁充血水腫，迅速出現(xiàn)白細胞和紅細胞滲出血水腫，迅速出現(xiàn)白細胞和紅細胞滲出含菌滲出液經含菌滲出液

6、經CohnCohn孔蔓延至肺段或肺葉孔蔓延至肺段或肺葉肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，肺炎球菌為上呼吸道正常菌群， 只有當機體免疫功能降低時發(fā)病。只有當機體免疫功能降低時發(fā)病。（二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制二、臨床表現(xiàn) 1 1、癥狀：、癥狀：以突然起病，寒顫、高熱（達以突然起病，寒顫、高熱（達39394040），稽留熱，咳鐵銹色痰、胸），稽留熱，咳鐵銹色痰、胸痛為臨床典型特征。痛為臨床典型特征。2 2體征：體征：病人呈急性病容，呼吸困難、病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動，口周可有單純皰面色紫紺、鼻翼扇動，口周可有單純皰疹。實變時視診呼吸運動減弱，觸診語疹。實變時視診呼吸運動減弱，觸診語顫

7、增強，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼顫增強，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。吸音。 三、檢查及診斷 （一）檢查（一）檢查1 1血常規(guī)：血常規(guī)：白細胞增多數(shù)，中性粒細胞多在白細胞增多數(shù)，中性粒細胞多在80%80%以上，并有核左移或中毒顆粒出以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)?，F(xiàn)。2 2痰液檢查：痰液檢查：痰涂片檢查有大量中性粒細胞和革蘭陽性、帶夾膜的雙球菌或鏈球痰涂片檢查有大量中性粒細胞和革蘭陽性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。菌。3 3X X線檢查：線檢查：是診斷肺炎的重要依據(jù)。實變期可見大片狀均勻致密的陰影。是診斷肺炎的重要依據(jù)。實變期可見大片狀均勻致密的陰影。 典型癥狀和肺實變體征典型癥狀和肺實變體征胸

8、部胸部X線大片狀均勻致密陰影線大片狀均勻致密陰影痰檢測到肺炎球菌痰檢測到肺炎球菌 （二）診斷（二）診斷四、治療要點 1 1抗菌藥物治療：抗菌藥物治療：本病一經診斷本病一經診斷, ,不必等待不必等待細菌培養(yǎng)結果立即行抗生素治療細菌培養(yǎng)結果立即行抗生素治療, ,首選青霉素首選青霉素G G。2 2對癥治療：對癥治療：胸痛時給予止痛劑；高熱者盡胸痛時給予止痛劑；高熱者盡量不用退熱劑，避免影響臨床判斷；煩躁、失量不用退熱劑，避免影響臨床判斷；煩躁、失眠可用鎮(zhèn)靜、安眠藥；發(fā)紺可予以吸氧。眠可用鎮(zhèn)靜、安眠藥；發(fā)紺可予以吸氧。五、護理診斷五、護理診斷/ /問題問題 1 1體溫升高與感染有關。體溫升高與感染有關

9、。2 2氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積 減少有關。減少有關。3 3疼痛與胸膜反應有關。疼痛與胸膜反應有關。六、護理措施六、護理措施 1 1、緩解不適、緩解不適（1 1）休息、飲食：）休息、飲食：臥床休息，給予高蛋白、高臥床休息，給予高蛋白、高 熱量、高維生素、易消化的流質或半流質，熱量、高維生素、易消化的流質或半流質， 鼓勵多飲水。鼓勵多飲水。（2 2）保暖：）保暖：寒顫時注意保暖。寒顫時注意保暖。（3 3）降溫：）降溫：高熱時可物理降溫，保持病人皮膚高熱時可物理降溫，保持病人皮膚 清潔干燥，退熱時需及時補充液體，以防清潔干燥，退熱時需及時補充液體，以防

10、虛脫，注意口腔護理。虛脫，注意口腔護理。（4 4）胸痛護理：）胸痛護理：囑病人患側臥位或用膠布固定囑病人患側臥位或用膠布固定 胸壁。胸壁。2 2改善呼吸，促進排痰：改善呼吸，促進排痰：氣急者給予氣急者給予 半臥位，氧氣吸入，流量半臥位，氧氣吸入，流量2-4L/min2-4L/min。鼓勵病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，并配鼓勵病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，并配合翻身拍背促進痰液排出。合翻身拍背促進痰液排出。3 3病情觀察：病情觀察：觀察生命體征、神志、面色、尿量的變化情況，尤其要嚴密監(jiān)測體觀察生命體征、神志、面色、尿量的變化情況，尤其要

11、嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸。注意痰色、痰量、發(fā)紺、胸痛是否改善。溫、脈搏、呼吸。注意痰色、痰量、發(fā)紺、胸痛是否改善。4 4心理護理：心理護理：病人往往產生怕耽誤工作病人往往產生怕耽誤工作 或學習等心理問題。護理人員要多關心、安慰、溝通?；驅W習等心理問題。護理人員要多關心、安慰、溝通。5 5健康教育。健康教育。請問肺炎球菌肺炎肺炎的病因和誘因有哪請問肺炎球菌肺炎肺炎的病因和誘因有哪些？你如何幫助病人了解并避免。些？你如何幫助病人了解并避免。 病例分析1 1診斷分析診斷分析 該病人青壯年，淋雨后突然寒戰(zhàn)，高熱該病人青壯年，淋雨后突然寒戰(zhàn)，高熱達達4040，胸痛，咳鐵銹色痰；有肺部實變體，胸痛，咳鐵銹

12、色痰；有肺部實變體征；征；X X線示：按肺段分布的大片狀陰影，痰線示：按肺段分布的大片狀陰影，痰涂片可見肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎涂片可見肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎診斷，也符合大葉性肺炎的診斷。診斷，也符合大葉性肺炎的診斷。 2 2、護理分析、護理分析 高熱高熱給予休息、飲食護理。寒戰(zhàn)時保暖。給予休息、飲食護理。寒戰(zhàn)時保暖。高熱時退熱護理。保持口腔、皮膚清潔。高熱時退熱護理。保持口腔、皮膚清潔。氣促、咳嗽、咳痰氣促、咳嗽、咳痰吸氧、化痰，保持氣道吸氧、化痰，保持氣道通暢。通暢。胸痛胸痛患側臥位?；紓扰P位。缺乏本病的知識缺乏本病的知識健康指導。健康指導。 病例分析課堂小結課堂小結 肺炎球

13、菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺實質的炎癥，常見于院外感染，常表現(xiàn)肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺實質的炎癥，常見于院外感染，常表現(xiàn)為大葉性肺炎。為大葉性肺炎。 以突然起病，寒顫、高熱（達以突然起病，寒顫、高熱（達39394040），稽留熱，咳鐵銹色痰、胸痛為典型），稽留熱，咳鐵銹色痰、胸痛為典型特征。病程中期可有肺實變的體征。特征。病程中期可有肺實變的體征。 首選青霉素首選青霉素G G治療。治療。 護理主要是高熱時護理。護理主要是高熱時護理。 革蘭陰性桿菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎 革蘭陰性桿菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎是醫(yī)院內獲得性肺是醫(yī)院內獲得性肺炎的主要類型。常見于老年人、原有肺部炎的主要類型。常見

14、于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、細胞疾病者，或正在接受抗生素、激素、細胞毒性藥物等治療的病人，或正在行呼吸道毒性藥物等治療的病人，或正在行呼吸道創(chuàng)傷性治療的病人。本病病情危重，創(chuàng)傷性治療的病人。本病病情危重， 易并發(fā)休克，治療困難，死亡率高。易并發(fā)休克，治療困難，死亡率高。 概概 述述一、病因與發(fā)病機制 （一）病因（一）病因 常見致病菌有銅綠假單胞菌常見致病菌有銅綠假單胞菌 （綠膿桿菌）、大腸埃希菌（大腸桿（綠膿桿菌）、大腸埃希菌（大腸桿菌）、肺炎桿菌等。肺外感染灶。菌）、肺炎桿菌等。肺外感染灶。（二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制 革蘭陰性革蘭陰性桿菌肺炎桿菌肺炎革蘭陰性桿菌血行傳

15、播到肺革蘭陰性桿菌血行傳播到肺肺吸入革蘭陰性桿菌肺吸入革蘭陰性桿菌機體抵抗力下降機體抵抗力下降二、臨床表現(xiàn) 1.1.癥狀癥狀 （1 1）起病隱匿，癥狀不典型。）起病隱匿，癥狀不典型。 （2 2）咳嗽、咳痰。）咳嗽、咳痰。 2.2.體征體征 一般僅聞及濕性一般僅聞及濕性啰啰音。音。3.3.并發(fā)癥并發(fā)癥 中毒癥狀重，出現(xiàn)早，常并發(fā)休克中毒癥狀重，出現(xiàn)早，常并發(fā)休克 （又稱休克型肺炎、中毒性肺炎）。（又稱休克型肺炎、中毒性肺炎）。休克表現(xiàn)？休克表現(xiàn)？三、檢查及診斷 （一）檢查（一）檢查 1 1血常規(guī)：血常規(guī)：白細胞升高或不升高，白細胞升高或不升高， 中性粒細胞增多，有核左移。中性粒細胞增多，有核左移

16、。 2 2胸部胸部X X線檢查：線檢查：顯示兩肺下方散在片狀顯示兩肺下方散在片狀 浸潤陰影，可有小膿腫形成。浸潤陰影，可有小膿腫形成。 3 3痰培養(yǎng)：痰培養(yǎng)：革蘭陰性桿菌陽性。革蘭陰性桿菌陽性。（二）診斷（二）診斷 發(fā)熱、咳嗽、精神萎靡；發(fā)熱、咳嗽、精神萎靡； 痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)2 2次以上革蘭陰性桿菌陽性；次以上革蘭陰性桿菌陽性； X X線有片狀浸潤陰影。線有片狀浸潤陰影。制定計劃四、治療要點 1.1.抗菌抗菌（1 1）病因不明時試用氨基苷類抗生素加）病因不明時試用氨基苷類抗生素加 青霉素或頭孢菌素。青霉素或頭孢菌素。（2 2）病因明確后選擇敏感抗生素。）病因明確后選擇敏感抗生素。2 2休克性肺炎

17、的處理休克性肺炎的處理 原則：在休克未糾正以前，著重治療休原則：在休克未糾正以前，著重治療休克，同時治療感染；休克糾正后，著重治療克，同時治療感染；休克糾正后，著重治療感染。感染。（1 1）取休克位，盡早建立兩條靜脈通道。）取休克位，盡早建立兩條靜脈通道。（2 2）迅速補充血容量）迅速補充血容量（3 3）控制感染）控制感染（4 4）糾正酸堿失衡）糾正酸堿失衡（5 5）應用血管活性藥物）應用血管活性藥物實施護理五、護理措施 加強營養(yǎng)，補充水分，重視病室空氣和醫(yī)療器械消毒，促進排痰。加強營養(yǎng)，補充水分，重視病室空氣和醫(yī)療器械消毒，促進排痰。 休克型肺炎的搶救與護理休克型肺炎的搶救與護理（1 1）給

18、予休克臥位、吸氧、注意保暖。）給予休克臥位、吸氧、注意保暖。（2 2）建立靜脈通道，配合搶救用藥。）建立靜脈通道，配合搶救用藥。（3 3）嚴密觀察病情，做好相關記錄。）嚴密觀察病情，做好相關記錄。效果評價 評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應。評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應。課堂小結課堂小結 革蘭陰性桿菌肺炎主要是革蘭陰性桿菌感染所致。常在醫(yī)院內感染。與病人抵革蘭陰性桿菌肺炎主要是革蘭陰性桿菌感染所致。常在醫(yī)院內感染。與病人抵抗力低下有關?？沽Φ拖掠嘘P。 臨床癥狀不典型。易并發(fā)休克、多發(fā)性肺膿腫。臨床癥狀不典型。易并發(fā)休克、多發(fā)性肺膿腫。 治療困難，死亡率高。治療困難

19、，死亡率高。 護理重點休克性肺炎護理和預防院內感染。護理重點休克性肺炎護理和預防院內感染。 真菌性肺炎真菌性肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺由于真菌感染所引起的肺部炎癥稱為真菌性肺炎。是最常見的深部部炎癥稱為真菌性肺炎。是最常見的深部真菌病。近年來由于廣譜抗生素、糖皮質真菌病。近年來由于廣譜抗生素、糖皮質激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，肺部真菌感染發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢。肺部真菌感染發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢。概概 述述評估病人一、病因與發(fā)病機制 （一）病因（一）病因1 1外

20、源性：外源性：真菌被大量吸入。真菌被大量吸入。2 2內源性：內源性：有些真菌為寄生菌，當機體免疫有些真菌為寄生菌，當機體免疫 力降低時可引起感染。力降低時可引起感染。3 3醫(yī)源性：醫(yī)源性：長期使用大量廣譜抗菌素、糖皮質長期使用大量廣譜抗菌素、糖皮質 激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑，放射治療、激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑，放射治療、 化學治療，或患者存在各種肺部基礎疾病，化學治療，或患者存在各種肺部基礎疾病， 或使用導管、插管等也可引起?；蚴褂脤Ч堋⒉骞艿纫部梢?。4 4自身免疫性：自身免疫性：人免疫缺陷病毒（人免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染）感染 和艾滋病等病人為易感者。和艾滋病等病人為易感者

21、。（二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制 醫(yī)源環(huán)境、自然環(huán)境醫(yī)源環(huán)境、自然環(huán)境機體抵抗力下降機體抵抗力下降真菌性肺炎真菌性肺炎二、臨床表現(xiàn) 精神萎靡、乏力、納差、呼吸困難、咳嗽、咳痰，痰常為白色粘痰，呈拉精神萎靡、乏力、納差、呼吸困難、咳嗽、咳痰，痰常為白色粘痰，呈拉絲狀，不易咳出，不易吐出。絲狀，不易咳出，不易吐出。 若細菌感染和真菌感染同時存在，稱為若細菌感染和真菌感染同時存在，稱為“二重感染二重感染”。三、檢查及診斷 （一）檢查（一）檢查1.1.痰培養(yǎng)痰培養(yǎng): :需多次痰培養(yǎng)證實有真菌感染。需多次痰培養(yǎng)證實有真菌感染。2.X2.X線檢查線檢查: :可表現(xiàn)為大葉性肺炎、小葉性肺炎，也可表現(xiàn)為孤立球形

22、病灶或可表現(xiàn)為大葉性肺炎、小葉性肺炎，也可表現(xiàn)為孤立球形病灶或數(shù)個結節(jié)狀病灶。數(shù)個結節(jié)狀病灶。（二）診斷（二）診斷 咳嗽、吐拉絲白痰，多次痰培養(yǎng)提示有真菌感染，肺部咳嗽、吐拉絲白痰，多次痰培養(yǎng)提示有真菌感染，肺部X X線改變。線改變。制定計劃四、治療要點 1 1對癥支持：對癥支持：首先治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素，立即停用廣譜抗生素，加強首先治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素，立即停用廣譜抗生素，加強支持療法，增強機體免疫力。支持療法，增強機體免疫力。2 2抗真菌治療：抗真菌治療：廣譜抗真菌藥氟康唑（大扶康）療效較好。廣譜抗真菌藥氟康唑（大扶康）療效較好。 實施護理五、護理措施 1 1增加營養(yǎng)，加強鍛煉。增加營養(yǎng)，加強鍛煉。2 2口、咽清潔：口、咽清潔：5% SB5% SB漱口每日漱口每日2 2次。次。3 3觀察病情：觀察病情：注意咳痰性質，尤其是長期用廣