急性消化道出血治療分析

1、急性消化道出血治療急性消化道出血治療消化道出血：以消化道出血：以屈氏韌帶屈氏韌帶為界為界 上消化道出血：食管、胃、十二指腸、胰上消化道出血：食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道出血。腺、膽道出血。 下消化道出血：小腸、結(jié)腸、直腸、肛門下消化道出血：小腸、結(jié)腸、直腸、肛門的出血。的出血。消化道出血可發(fā)生在任何年齡，臨消化道出血可發(fā)生在任何年齡，臨床表現(xiàn)為床表現(xiàn)為嘔血、便血嘔血、便血或兩者并存。或兩者并存。 上消化道出血：上消化道出血：嘔血或排柏油樣嘔血或排柏油樣便便。 下消化道出血：下消化道出血：便血便血，大便可呈，大便可呈鮮紅鮮紅、暗紅或果醬樣，出血量多時、暗紅或果醬樣，出血量多時也可表現(xiàn)嘔血。也可

2、表現(xiàn)嘔血。小兒對失血量的耐受力差，臨床癥狀小兒對失血量的耐受力差，臨床癥狀輕重不一輕重不一，v出血量大、速度快，可出現(xiàn)致命性出血量大、速度快，可出現(xiàn)致命性失血性休克。失血性休克。v有的則無明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)有的則無明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為大便潛血陽性。為大便潛血陽性。v反復(fù)小量出血，久之可導(dǎo)致小兒貧反復(fù)小量出血，久之可導(dǎo)致小兒貧血。血。 根據(jù)胃腸道出血量的多少、速度快慢、在腸腔根據(jù)胃腸道出血量的多少、速度快慢、在腸腔內(nèi)停滯時間的長短、以及臨床表現(xiàn)的不同可分三內(nèi)停滯時間的長短、以及臨床表現(xiàn)的不同可分三類類: : (1)(1)慢性隱性出血慢性隱性出血(2)(2)慢性顯性出血慢性顯性出血(3)(

3、3)急性大量出血急性大量出血 迅速確定迅速確定出血的病因、部位和及時處理出血的病因、部位和及時處理，對預(yù)后有重要意，對預(yù)后有重要意義。義。兒童消化道出血病因大致分為四大類：兒童消化道出血病因大致分為四大類：1.1.出血性疾?。撼鲅约膊。?如新生兒自然出血、過敏性出血（特別是過敏性紫癜）、血友病、如新生兒自然出血、過敏性出血（特別是過敏性紫癜）、血友病、白血病等；白血病等；. .感染性疾病：感染性疾?。喝缧律鷥簲⊙Y、出血性腸炎、腸傷寒出血、膽道感染出血等；如新生兒敗血癥、出血性腸炎、腸傷寒出血、膽道感染出血等；. .胃腸道局部病變出血：胃腸道局部病變出血：常見病因有食管靜脈曲張（門靜脈壓增高

4、癥）、潰瘍病常見病因有食管靜脈曲張（門靜脈壓增高癥）、潰瘍病出血、胃黏膜異位、腸息肉脫落、胃腸道血管瘤、腸重復(fù)畸形等；出血、胃黏膜異位、腸息肉脫落、胃腸道血管瘤、腸重復(fù)畸形等；4.4.少數(shù)少數(shù)“無痛型無痛型”急腹癥出血：急腹癥出血：如新生兒（腸回轉(zhuǎn)不良癥）、休克型腸絞窄以及如新生兒（腸回轉(zhuǎn)不良癥）、休克型腸絞窄以及少見的無痛型腸套疊（癥狀以休克及出血為主）。少見的無痛型腸套疊（癥狀以休克及出血為主）。上消化道出血上消化道出血 吞咽母血吞咽母血 維生素維生素K K缺乏缺乏 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 消化性潰瘍消化性潰瘍 血管畸形血管畸形 凝血功能障礙凝血功能障礙 牛奶蛋白過敏牛奶蛋白過敏新生兒新生兒

5、上消化道與下消化道出血常見原因上消化道與下消化道出血常見原因下消化道出血下消化道出血 壞死性小腸結(jié)腸炎壞死性小腸結(jié)腸炎 腸回轉(zhuǎn)不良腸回轉(zhuǎn)不良 過敏性直腸結(jié)腸炎過敏性直腸結(jié)腸炎 巨結(jié)腸繼發(fā)小腸結(jié)腸炎巨結(jié)腸繼發(fā)小腸結(jié)腸炎 新生兒出血癥新生兒出血癥上消化道出血上消化道出血 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 食管炎食管炎 食道裂孔疝食道裂孔疝 消化性潰瘍消化性潰瘍 出血性胃炎出血性胃炎 賁門撕裂賁門撕裂 血管畸形血管畸形 胃扭轉(zhuǎn)胃扭轉(zhuǎn) 胃食管靜脈曲張胃食管靜脈曲張 腸梗阻腸梗阻嬰幼兒嬰幼兒上消化道與下消化道出血常見原因上消化道與下消化道出血常見原因下消化道出血下消化道出血 過敏性直腸結(jié)腸炎過敏性直腸結(jié)腸炎 腸套疊

6、腸套疊 MeckelMeckel憩室憩室 腸回轉(zhuǎn)不良腸回轉(zhuǎn)不良 巨結(jié)腸繼發(fā)小腸結(jié)腸炎巨結(jié)腸繼發(fā)小腸結(jié)腸炎 腸重復(fù)畸形腸重復(fù)畸形學(xué)齡前期學(xué)齡前期/ /學(xué)齡期學(xué)齡期上消化道及下消化道出血原因上消化道及下消化道出血原因上消化道出血上消化道出血 消化性潰瘍消化性潰瘍 胃食管靜脈曲張胃食管靜脈曲張 誤吞（食）異物誤吞（食）異物 血管炎（過敏性紫癜）血管炎（過敏性紫癜） CrohnCrohn病病 腸梗阻腸梗阻 血友病血友病下消化道出血下消化道出血 肛門疾病肛門疾病 感染性結(jié)腸炎感染性結(jié)腸炎 息肉息肉 MeckelMeckel憩室憩室 過敏性紫癜過敏性紫癜 炎癥性腸病炎癥性腸病 溶血尿毒癥溶血尿毒癥消化道出

7、血的診斷包括消化道出血的診斷包括定性、定位定性、定位，判斷，判斷出出血量和出血速度血量和出血速度等兩方面。等兩方面。一、定性一、定性 ： 1 1、確定所見的物質(zhì)、確定所見的物質(zhì)是否為血是否為血：服用一些藥物：服用一些藥物( (鉍劑、藥用碳、甘草等鉍劑、藥用碳、甘草等) )、食物、食物( (草莓、甜菜、菠菜、草莓、甜菜、菠菜、西瓜、西紅柿等西瓜、西紅柿等) )均可被誤認(rèn)為有便血或黑糞癥。均可被誤認(rèn)為有便血或黑糞癥。 2 2、是否為消化道出血是否為消化道出血：鼻咽部或口腔內(nèi)咽：鼻咽部或口腔內(nèi)咽下的血也可以被誤認(rèn)為消化道出血，陰道出血或血下的血也可以被誤認(rèn)為消化道出血，陰道出血或血尿也被錯認(rèn)為便血，

8、在診斷前應(yīng)認(rèn)真檢查上述部位。尿也被錯認(rèn)為便血，在診斷前應(yīng)認(rèn)真檢查上述部位。二、定位二、定位消化道出血可由消化道出血可由胃腸道本身胃腸道本身的疾病引起，的疾病引起，也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。因此，首也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。因此，首先要先要排除全身性疾病排除全身性疾病，然后鑒別是上消化道，然后鑒別是上消化道還是下消化道出血，鑒別方法如下：還是下消化道出血，鑒別方法如下：1.1.臨床診斷：臨床診斷：可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、糞便特點可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、糞便特點進行診斷。進行診斷。 (1)(1)上消化道出血：上消化道出血：既往多有潰瘍病、肝膽疾既往多有潰瘍病、肝膽疾病或病或嘔血史嘔血史; ;出

9、血時表現(xiàn)為嘔血伴有上腹脹痛、惡心、出血時表現(xiàn)為嘔血伴有上腹脹痛、惡心、反反酸酸; ;大便多為柏油樣便，無血塊。大便多為柏油樣便，無血塊。(2)(2)下消化道出血：下消化道出血：既往多有下腹痛、排便異既往多有下腹痛、排便異常或?；虮阊繁阊? ;出血時表現(xiàn)為便血，無嘔血，伴有中下出血時表現(xiàn)為便血，無嘔血，伴有中下腹不腹不適。大便多為鮮紅或暗紅色，大便稀，量多時可適。大便多為鮮紅或暗紅色，大便稀，量多時可有有血塊。血塊。2.2.輔助檢查：輔助檢查：活動性出血時，可考慮做下述檢查活動性出血時，可考慮做下述檢查以鑒別。以鑒別。(1)(1)鼻胃管抽胃液檢查：鼻胃管抽胃液檢查：如胃液為鮮紅色或如胃液為鮮

10、紅色或咖啡咖啡樣多為上消化道出血，清亮有膽汁則多為下消化樣多為上消化道出血，清亮有膽汁則多為下消化道道出血。出血。(2)(2)血尿素氮濃度與肌酐濃度比值：血尿素氮濃度與肌酐濃度比值：無論出無論出血多血多少，上消化道出血比值比下消化道要高。利用此少，上消化道出血比值比下消化道要高。利用此生生化指標(biāo)可簡單區(qū)分上、下消化道出血?；笜?biāo)可簡單區(qū)分上、下消化道出血。(3)(3)急癥內(nèi)鏡檢查：急癥內(nèi)鏡檢查：急癥內(nèi)鏡檢查是指急癥內(nèi)鏡檢查是指出血后出血后48h48h內(nèi)內(nèi)進行者，是上消化道出血的進行者，是上消化道出血的首選診斷方法首選診斷方法，多，多主張在出血主張在出血242448h48h內(nèi)進行。此法不僅能迅速

11、的內(nèi)進行。此法不僅能迅速的確定出血都位、明確出血原因，而且能于內(nèi)鏡下確定出血都位、明確出血原因，而且能于內(nèi)鏡下止血藥治療。止血藥治療。 急癥內(nèi)鏡檢查前應(yīng)補充血容量，糾正休克、急癥內(nèi)鏡檢查前應(yīng)補充血容量，糾正休克、禁食禁食; ;對于焦慮者，可酌用鎮(zhèn)靜劑。胃內(nèi)積血影對于焦慮者，可酌用鎮(zhèn)靜劑。胃內(nèi)積血影響窺視時，可將積血吸出，或改變體位以變換血響窺視時，可將積血吸出，或改變體位以變換血液、血塊位置液、血塊位置; ;對于黏附的血塊，可灌注沖洗以對于黏附的血塊，可灌注沖洗以利病灶暴露，但不必去除黏附血塊，以免誘發(fā)活利病灶暴露，但不必去除黏附血塊，以免誘發(fā)活動性出血。動性出血。(4)(4)放射性核素掃描：

12、放射性核素掃描：主要適應(yīng)于急癥消化道出主要適應(yīng)于急癥消化道出血的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的血的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的探測。探測。(5)(5)選擇性腹腔內(nèi)動脈造影：選擇性腹腔內(nèi)動脈造影：適應(yīng)證：內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血, ,或內(nèi)鏡檢查尚不能或內(nèi)鏡檢查尚不能達到的病變部位達到的病變部位, ,或慢性復(fù)發(fā)性或慢性復(fù)發(fā)性, ,或隱匿性上消或隱匿性上消化道出血。如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或化道出血。如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴張、血管瘤、動靜脈瘺等。擴張、血管瘤、動靜脈瘺等。三、判斷出血量及速度三、判斷出血量及速度 大量出血：是

13、指嘔血或便血，在短時間內(nèi)失血量為循環(huán)血量的大量出血：是指嘔血或便血，在短時間內(nèi)失血量為循環(huán)血量的20%20%25%25%，臨床上即出現(xiàn)休克癥狀，需進，臨床上即出現(xiàn)休克癥狀，需進行搶救措施。行搶救措施。消化道出血的治療消化道出血的治療 治療原則：治療原則： 迅速穩(wěn)定患兒生命體征迅速穩(wěn)定患兒生命體征; ; 評估出血的嚴(yán)重程度評估出血的嚴(yán)重程度; ; 確定出血病灶確定出血病灶; ; 明確出血原因，針對病因治療明確出血原因，針對病因治療; ; 制定特殊治療方法制定特殊治療方法; ; 外科手術(shù)治療。外科手術(shù)治療。一、迅速穩(wěn)定患兒生命體征一、迅速穩(wěn)定患兒生命體征1 1、一般急救措施：、一般急救措施：(1)

14、(1)絕對臥床休息絕對臥床休息：去枕側(cè)平臥，保持呼吸道通：去枕側(cè)平臥，保持呼吸道通暢。避免嘔血時將血液嗆入氣管引起窒息，并保持暢。避免嘔血時將血液嗆入氣管引起窒息，并保持安靜。安靜。 (2) (2)禁食禁食：禁食時間應(yīng)到出血停止后：禁食時間應(yīng)到出血停止后24h24h。 (3)(3)吸氧吸氧：大量出血后血壓下降，血紅蛋白數(shù)量：大量出血后血壓下降，血紅蛋白數(shù)量減少，其帶氧功能下降，給予吸氧以確保貧血情況減少，其帶氧功能下降，給予吸氧以確保貧血情況下機體重要器官的供氧。下機體重要器官的供氧。 (4)(4)嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情 脈搏、血壓、呼吸、體溫、尿量、神態(tài)變化、脈搏、血壓、呼吸、體溫、尿量、

15、神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈充盈情況肢體溫度、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈充盈情況; ; 嘔血及黑糞的量、色澤嘔血及黑糞的量、色澤; ; 必要時中心靜脈壓測定：正常值為必要時中心靜脈壓測定：正常值為0.590.591.18kPa(61.18kPa(612cmH2O)12cmH2O)，低于正?？紤]血容量不足，低于正?？紤]血容量不足，高于正常則考慮液量過多、心力衰竭高于正常則考慮液量過多、心力衰竭; ; 測定血常規(guī)、紅細胞比容、出凝血時間、凝血測定血常規(guī)、紅細胞比容、出凝血時間、凝血酶及凝血酶原時間、肝、腎功能、電解質(zhì)等。酶及凝血酶原時間、肝、腎功能、電解質(zhì)等。2 2、積極補充血容量：

16、、積極補充血容量： 活動性大出血時，應(yīng)迅速輸血或靜脈補液，活動性大出血時，應(yīng)迅速輸血或靜脈補液，維維持血容量。一般根據(jù)估計出血量，首先于半小時持血容量。一般根據(jù)估計出血量，首先于半小時內(nèi)內(nèi)輸入生理鹽水或輸入生理鹽水或5%5%葡萄糖生理鹽水葡萄糖生理鹽水20ml/kg20ml/kg。如。如全血、全血、血漿或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐，可提高血漿或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐，可提高滲滲透壓，擴充血容量，作用較持久，每次透壓，擴充血容量，作用較持久，每次151520ml/kg20ml/kg。 輸血指征：輸血指征： 心率心率110/min; 110/min; 紅細胞紅細胞3310101212/L;

17、/L; 血紅蛋白血紅蛋白70g/L; 70g/L; 收縮壓收縮壓12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)。 肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，庫血含氮量較多，可誘發(fā)肝肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，庫血含氮量較多，可誘發(fā)肝性性腦病。門靜脈高壓的患者，防止輸血過急過多，增加門靜腦病。門靜脈高壓的患者，防止輸血過急過多，增加門靜脈脈壓力，激發(fā)再出血。壓力，激發(fā)再出血。 輸血、輸液量不宜過多，最好根據(jù)中心靜脈壓輸血、輸液量不宜過多，最好根據(jù)中心靜脈壓(CVP)(CVP)調(diào)調(diào)整整輸液速度和量。輸液速度和量。CVPCVP能反映血容量和右心功能，能反映血容量和右心功能，CVP0.49kPa(5cmH2O)CVP

18、0.49kPa(30ml/h30ml/h，說明液體入量已基本滿足，說明液體入量已基本滿足二、評估出血的嚴(yán)重程度二、評估出血的嚴(yán)重程度( (兒童血容量兒童血容量80ml/kg)80ml/kg) （1)1)輕度出血：輕度出血：出血量達血容量出血量達血容量10%10%15%15%，心率、，心率、血壓、血紅蛋白及紅細胞計數(shù)和血細胞比容正常。也可血壓、血紅蛋白及紅細胞計數(shù)和血細胞比容正常。也可表現(xiàn)為脈搏加快，肢端偏涼，血壓降低，脈壓降低。表現(xiàn)為脈搏加快，肢端偏涼，血壓降低，脈壓降低。 (2)(2)中度出血：中度出血：出血量占血容量出血量占血容量20%20%，表現(xiàn)為口渴、，表現(xiàn)為口渴、脈搏明顯加速、肢端涼

19、、尿少、血壓降低、脈壓降低。脈搏明顯加速、肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低。臥位到坐位，脈率增加臥位到坐位，脈率增加20/min20/min，血壓降低，血壓降低10mmHg10mmHg，有緊急輸血指征。有緊急輸血指征。 (3) (3)重度出血：重度出血：出血量占血容量出血量占血容量30%30%40%40%，表現(xiàn)為，表現(xiàn)為口渴、煩躁、面色灰、肢涼、發(fā)紺、皮膚花紋、脈細速、口渴、煩躁、面色灰、肢涼、發(fā)紺、皮膚花紋、脈細速、明顯尿少、血壓下降。血紅蛋白低于明顯尿少、血壓下降。血紅蛋白低于70g/L70g/L，紅細胞計數(shù)，紅細胞計數(shù)低于低于3 310101212/L/L，紅細胞比容低于，紅細胞比容低于

20、30%30%。三、確定出血病灶三、確定出血病灶 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征，輔助檢查可估計根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征，輔助檢查可估計出血部位，如嘔血并有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁出血部位，如嘔血并有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水，肝功能異常，蛋白電泳示靜脈曲張和腹水，肝功能異常，蛋白電泳示球蛋球蛋白明顯增加，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血，白明顯增加，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血，胃鏡檢查可明確診斷。胃鏡檢查可明確診斷。四、確定出血原因四、確定出血原因 針對病因治療針對病因治療: :如為藥物引起的消化道黏膜病變，如為藥物引起的消化道黏膜病變，應(yīng)及時停用藥物應(yīng)及時停用藥物; ;維生素維生素K

21、 K缺乏出血癥應(yīng)補充維生素缺乏出血癥應(yīng)補充維生素K;K;如門脈高壓癥、潰瘍病合并穿孔等，應(yīng)及早手術(shù)治如門脈高壓癥、潰瘍病合并穿孔等，應(yīng)及早手術(shù)治療療; ;血液系統(tǒng)疾病應(yīng)給予糾正出、凝血障礙機制藥，血液系統(tǒng)疾病應(yīng)給予糾正出、凝血障礙機制藥，如巴曲霉、凍干凝血酶原復(fù)合物。如巴曲霉、凍干凝血酶原復(fù)合物。五、制定特殊治療方法五、制定特殊治療方法 消化道出血分消化道出血分非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類，根據(jù)不同的類別采用不同的治療方法。兩類，根據(jù)不同的類別采用不同的治療方法。（1 1）非血管源性消化道出血）非血管源性消化道出血( (潰瘍性出血潰瘍性出血) )： 抑制

22、胃酸分泌：抑制胃酸分泌：患兒僅有出血而無血流動力學(xué)患兒僅有出血而無血流動力學(xué)的改變，且出血能自行停止者，只需給予抑酸藥。的改變，且出血能自行停止者，只需給予抑酸藥。 臨床上常用臨床上常用H2H2受體拮抗藥：如受體拮抗藥：如西咪替丁西咪替丁( (泰胃美泰胃美) )，每，每天天5 510mg/kg10mg/kg，先靜脈點滴，先靜脈點滴2 2次次/d/d，2 23 3天，病情穩(wěn)定后天，病情穩(wěn)定后改口改口服，潰瘍病連服服，潰瘍病連服6 6周，糜爛性胃炎周，糜爛性胃炎4 4周，潰瘍止血率達周，潰瘍止血率達86%86%90%90%，應(yīng)激性潰瘍和胃黏膜糜爛止血有效率為，應(yīng)激性潰瘍和胃黏膜糜爛止血有效率為75

23、%;75%; 或雷尼替丁每天或雷尼替丁每天6 67.5mg/kg7.5mg/kg，法莫替丁，法莫替丁0.80.81.0mg/kg1.0mg/kg。 質(zhì)子泵抑制劑：如質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑奧美拉唑每天每天0.80.81mg/kg1mg/kg，靜脈，靜脈注射注射; ;或或0.60.60.8mg/kg0.8mg/kg，清晨頓服，療程，清晨頓服，療程4 4周。周。內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療： 當(dāng)患兒有急性、持續(xù)性或再發(fā)性出血，存在血當(dāng)患兒有急性、持續(xù)性或再發(fā)性出血，存在血流動力學(xué)改變，以及病因不明時應(yīng)做內(nèi)鏡治療。流動力學(xué)改變，以及病因不明時應(yīng)做內(nèi)鏡治療。 指征：潰瘍病灶中有活動性出血，血凝塊黏指征：潰瘍病灶

24、中有活動性出血，血凝塊黏附或附或有裸露血管有裸露血管; ;如果潰瘍底清潔、血痂平坦，則不如果潰瘍底清潔、血痂平坦，則不急于內(nèi)鏡下治療。急于內(nèi)鏡下治療。血管栓塞治療：血管栓塞治療： 當(dāng)選擇性動脈造影確診后，導(dǎo)管可經(jīng)動脈注入當(dāng)選擇性動脈造影確診后，導(dǎo)管可經(jīng)動脈注入人工栓子以栓塞血管達到止血目的。但動脈栓塞止人工栓子以栓塞血管達到止血目的。但動脈栓塞止血有時會造成供血器官梗死甚至壞死的嚴(yán)重后果，血有時會造成供血器官梗死甚至壞死的嚴(yán)重后果，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。(2)(2)血管源性消化道出血：血管源性消化道出血： 藥物：藥物：降低門脈壓的藥物主要分為兩大類：降低門脈壓的藥物主要分為兩大類

25、： A. A.血管收縮劑藥物：血管收縮劑藥物：a.a.加壓素加壓素( (血管加壓素血管加壓素) )及其衍生及其衍生物：能收縮內(nèi)臟小動脈和毛細血管前括約肌使內(nèi)臟血流量物：能收縮內(nèi)臟小動脈和毛細血管前括約肌使內(nèi)臟血流量減少，從而降低門脈系統(tǒng)壓力及曲張靜脈壓力減少，從而降低門脈系統(tǒng)壓力及曲張靜脈壓力; ;用于門脈用于門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血。高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血。成人常用量成人常用量0.2U/min0.2U/min，靜脈滴注，無效時加至靜脈滴注，無效時加至0.40.40.6U/min0.6U/min，劑量超過，劑量超過0.8U/min0.8U/min時，療效不再增加而不良反應(yīng)隨之

26、遞增。一般不時，療效不再增加而不良反應(yīng)隨之遞增。一般不必用首次沖擊量，止血后以必用首次沖擊量，止血后以0.1U/min0.1U/min維持維持12h12h后停藥。后停藥。 不良反應(yīng)為：血壓升高、心絞痛、心律失常、腹痛、嘔不良反應(yīng)為：血壓升高、心絞痛、心律失常、腹痛、嘔吐、便意頻繁，甚至并發(fā)腸缺血壞死，加重肝腎功能損害吐、便意頻繁，甚至并發(fā)腸缺血壞死，加重肝腎功能損害等。為減少不良反應(yīng)，可與硝酸甘油合用。等。為減少不良反應(yīng)，可與硝酸甘油合用。 b. b.生長抑素及其衍生物生長抑素及其衍生物：生長抑素：生長抑素5ug/kg+5ug/kg+生理鹽水生理鹽水5ml5ml，靜脈慢推，靜脈慢推3 35mi

27、n5min，立即以，立即以5ug/(kgh)5ug/(kgh)的速度連續(xù)靜脈滴注的速度連續(xù)靜脈滴注( (成人成人3000ug+5%3000ug+5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml靜脈滴注維持靜脈滴注維持12h)12h)，止血后應(yīng)繼續(xù)治療，止血后應(yīng)繼續(xù)治療242448h48h，以防再出血，以防再出血; ; 奧曲肽，成人奧曲肽，成人0.1mg/0.1mg/次，靜脈或皮下注射，次，靜脈或皮下注射，3 3次次/d/d，或，或0.1mg0.1mg首次靜推，首次靜推，然后然后0.3mg0.3mg靜滴，靜滴，25ug/h25ug/h，維持，維持12h12h。兒童按體重計藥量。兒童按體重計藥量。 不良反應(yīng)：

28、輕微，偶有心悸、頭暈、惡心、大便次數(shù)增不良反應(yīng)：輕微，偶有心悸、頭暈、惡心、大便次數(shù)增多等，減慢推注速度或停止推注后癥狀消失。多等，減慢推注速度或停止推注后癥狀消失。B.B.血管擴張劑：血管擴張劑： a.a.硝酸甘油硝酸甘油：通常與垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用，：通常與垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用，能擴能擴張動脈、靜脈，降低了心臟前后負荷，使門脈血張動脈、靜脈，降低了心臟前后負荷，使門脈血流流量減少，門脈壓力下降。量減少，門脈壓力下降。 b. b.酚妥拉明酚妥拉明：為：為腎上腺素受體阻滯藥，可腎上腺素受體阻滯藥，可直接直接作用于肝臟門脈血管系的作用于肝臟門脈血管系的11受體，使門脈血管受體，使門脈血管擴張，擴張，

29、門脈壓力下降。門脈壓力下降。內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療： A. A.硬化劑治療：硬化劑治療：是目前已建立的最好的治療食是目前已建立的最好的治療食管管靜脈曲張破裂出血治療方法。它通過經(jīng)靜脈內(nèi)或靜脈曲張破裂出血治療方法。它通過經(jīng)靜脈內(nèi)或靜靜脈旁注入硬化劑或血管收縮劑，使組織發(fā)生水腫、脈旁注入硬化劑或血管收縮劑，使組織發(fā)生水腫、壓迫出血血管，導(dǎo)致血管壁增厚，周圍組織凝固壓迫出血血管，導(dǎo)致血管壁增厚，周圍組織凝固壞壞死及曲張靜脈栓塞、纖維組織增生而止血。死及曲張靜脈栓塞、纖維組織增生而止血。 目前常用的硬化劑有：目前常用的硬化劑有：5%5%魚肝油酸鈉、魚肝油酸鈉、1%1%2%2%乙乙氧硬化醇、無水乙醇等。氧硬

30、化醇、無水乙醇等。 并發(fā)癥：胸痛、低熱、注射部位出血、食管潰并發(fā)癥：胸痛、低熱、注射部位出血、食管潰瘍、瘍、食管狹窄等。食管狹窄等。 B.B.靜脈曲張?zhí)自g(shù)靜脈曲張?zhí)自g(shù)：是用于治療食管靜脈曲張：是用于治療食管靜脈曲張的新型內(nèi)鏡治療方法。將曲張靜脈吸入內(nèi)鏡前端的新型內(nèi)鏡治療方法。將曲張靜脈吸入內(nèi)鏡前端彈彈性帶裝置內(nèi)，通過活檢通道拉緊絆線，將系帶拉性帶裝置內(nèi)，通過活檢通道拉緊絆線，將系帶拉脫脫結(jié)扎于曲張靜脈根部。結(jié)扎于曲張靜脈根部。 優(yōu)點。并發(fā)癥少、使曲張靜脈消失所需的治優(yōu)點。并發(fā)癥少、使曲張靜脈消失所需的治療次數(shù)少。療次數(shù)少。 缺點：操作繁瑣且不易掌握。缺點：操作繁瑣且不易掌握。三腔雙囊管壓迫

31、止血三腔雙囊管壓迫止血：是目前治療食管、是目前治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血最有效的止血方法之一，主胃底靜脈曲張破裂出血最有效的止血方法之一，主要用于要用于內(nèi)科藥物治療失敗或無手術(shù)指征者內(nèi)科藥物治療失敗或無手術(shù)指征者。 通常在放置三腔雙囊管后通常在放置三腔雙囊管后48h48h內(nèi)行靜脈套扎或硬內(nèi)行靜脈套扎或硬化劑治療?；瘎┲委煛?并發(fā)癥有吸入性肺炎，甚至食管破裂、窒息。并發(fā)癥有吸入性肺炎，甚至食管破裂、窒息。六、外科手術(shù) 消化道出血的患兒，應(yīng)盡可能采用保守治療。手術(shù)治療至少需大致確定出血部位。以確定手術(shù)途徑。緊急手術(shù)病死率高，必須慎重。指征為：(1)經(jīng)內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療24h出血不止者。(2

32、)嘔血或便血較重，同時伴低血壓再出血者。(3)出血量較多達血容量25%以上，內(nèi)科綜合搶救措施無效時。(4)胃腸道壞死、穿孔、絞窄性梗阻、重復(fù)畸形及美克爾憩室。預(yù)后預(yù)后 反復(fù)消化道出血常影響小兒生長發(fā)育，反復(fù)消化道出血常影響小兒生長發(fā)育，能及時清除病因者，預(yù)后良好能及時清除病因者，預(yù)后良好; ; 如為大量、迅速出血，救治不及時，常如為大量、迅速出血，救治不及時，常致死亡。致死亡。 如原發(fā)病為血液系統(tǒng)疾病如原發(fā)病為血液系統(tǒng)疾病( (白血病、惡性白血病、惡性貧血或貧血或DIC)DIC)預(yù)后示原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸而異。預(yù)后示原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸而異。病例分析病例分析 患兒王文鼎，男，患兒王文鼎，男，8 8歲，于歲，于

33、20142014年年1212月月3 3號入院。號入院。 主訴：嘔血、黑便主訴：嘔血、黑便2 2天。天。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：2 2天前無誘因出現(xiàn)嘔血，吐前有惡心感，非噴射狀嘔吐天前無誘因出現(xiàn)嘔血，吐前有惡心感，非噴射狀嘔吐3 3次，每次量約次，每次量約50ml50ml左右，呈暗紅色，含胃內(nèi)容物，伴有黑便左右，呈暗紅色，含胃內(nèi)容物，伴有黑便2 2次，每次量約次，每次量約30-40ml30-40ml左右，無頭暈、眼花、左右，無頭暈、眼花、咳嗽，就診于私人診所，輸液（治療）咳嗽，就診于私人診所，輸液（治療）1 1天，患兒未再嘔血，解黑便天，患兒未再嘔血，解黑便1 1次，量約次，量約30ml30ml，為，

34、為進一步求治來診，門診以上消化道出血收住，發(fā)病以來，患兒無心慌、乏力，無皮膚黏進一步求治來診，門診以上消化道出血收住，發(fā)病以來，患兒無心慌、乏力，無皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血等，無黃疸、發(fā)熱，無反酸、燒心等，近期無特殊用藥史，膜出血、鼻出血、牙齦出血等，無黃疸、發(fā)熱，無反酸、燒心等，近期無特殊用藥史，精神食納欠佳，小便正常。精神食納欠佳，小便正常。 既往體質(zhì)好，無手術(shù)、外傷及輸血史。無過敏史。平素喜食辛辣食物，既往體質(zhì)好，無手術(shù)、外傷及輸血史。無過敏史。平素喜食辛辣食物，2 2年前發(fā)現(xiàn)年前發(fā)現(xiàn)貧血，具體不詳，間斷服藥治療。貧血，具體不詳，間斷服藥治療。 生長發(fā)育史正常。生長發(fā)育史正常。 無

35、特殊家族史。無特殊家族史。查體：體溫查體：體溫37.337.3，心率，心率104104次次/ /分，呼吸分，呼吸2424次次/ /分，血壓分，血壓90/64mmHg90/64mmHg。神志。神志清楚，精神欠佳，面色蒼黃。全身皮膚無黃染及出血點。雙眼結(jié)膜蒼白，清楚，精神欠佳，面色蒼黃。全身皮膚無黃染及出血點。雙眼結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，咽不紅。心肺無異常。服軟，全腹壓痛陽性，肝脾肋下未觸及，口唇蒼白，咽不紅。心肺無異常。服軟，全腹壓痛陽性，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。指趾甲床蒼白。腸鳴音正常。指趾甲床蒼白。 入院診斷：入院診斷：1 1、急性上消化道出血；、急性上消化道出血；2 2、消化性潰瘍？、消化

36、性潰瘍？ 入院后檢查：血常規(guī)、入院后檢查：血常規(guī)、CRPCRP、血涂片、肝腎功、電解質(zhì)、凝血系列、肝、血涂片、肝腎功、電解質(zhì)、凝血系列、肝膽膽B(tài) B超、胃鏡等。超、胃鏡等。 入院后治療：禁飲食，靜點西米替丁抑酸，酚磺乙胺及氨甲環(huán)酸止血，入院后治療：禁飲食，靜點西米替丁抑酸，酚磺乙胺及氨甲環(huán)酸止血，口服云南白藥止血，后給予輸血，口服克拉霉素及阿莫西林等治療。口服云南白藥止血，后給予輸血，口服克拉霉素及阿莫西林等治療。入院后分析：入院后分析： 1 1、患兒嘔血、黑便，查體有貧血貌，無家族血液病史，首先考慮消化、患兒嘔血、黑便，查體有貧血貌，無家族血液病史，首先考慮消化道出血；道出血； 2 2、穩(wěn)定

37、生命體征，該患兒生命體征平穩(wěn)，給予禁飲食，止血對癥等、穩(wěn)定生命體征，該患兒生命體征平穩(wěn)，給予禁飲食，止血對癥等; ; 3 3、評估出血的嚴(yán)重程度：該患兒為輕度出血；、評估出血的嚴(yán)重程度：該患兒為輕度出血； 4 4、確定出血病灶：嘔血、黑便，首先考慮上消化道；、確定出血病灶：嘔血、黑便，首先考慮上消化道； 5 5、明確出血原因：既往喜食辛辣食物，行胃鏡檢查；病因治療：奧美、明確出血原因：既往喜食辛辣食物，行胃鏡檢查；病因治療：奧美拉唑、克拉霉素、阿莫西林等；拉唑、克拉霉素、阿莫西林等； 6 6、制定特殊治療方法：該患兒為潰瘍性出血，抑酸治療：西米替丁，、制定特殊治療方法：該患兒為潰瘍性出血，抑酸

38、治療：西米替丁，奧美拉唑等。奧美拉唑等。學(xué)齡前期學(xué)齡前期/ /學(xué)齡期學(xué)齡期上消化道及下消化道出血原因上消化道及下消化道出血原因上消化道出血上消化道出血 消化性潰瘍消化性潰瘍 胃食管靜脈曲張胃食管靜脈曲張 誤吞（食）異物誤吞（食）異物 血管炎（過敏性紫癜）血管炎（過敏性紫癜） CrohnCrohn病病 腸梗阻腸梗阻 血友病血友病下消化道出血下消化道出血 肛門疾病肛門疾病 感染性結(jié)腸炎感染性結(jié)腸炎 息肉息肉 MeckelMeckel憩室憩室 過敏性紫癜過敏性紫癜 炎癥性腸病炎癥性腸病 溶血尿毒癥溶血尿毒癥消化道出血的診斷包括消化道出血的診斷包括定性、定位定性、定位，判斷，判斷出出血量和出血速度血量

39、和出血速度等兩方面。等兩方面。一、定性一、定性 ： 1 1、確定所見的物質(zhì)、確定所見的物質(zhì)是否為血是否為血：服用一些藥物：服用一些藥物( (鉍劑、藥用碳、甘草等鉍劑、藥用碳、甘草等) )、食物、食物( (草莓、甜菜、菠菜、草莓、甜菜、菠菜、西瓜、西紅柿等西瓜、西紅柿等) )均可被誤認(rèn)為有便血或黑糞癥。均可被誤認(rèn)為有便血或黑糞癥。 2 2、是否為消化道出血是否為消化道出血：鼻咽部或口腔內(nèi)咽：鼻咽部或口腔內(nèi)咽下的血也可以被誤認(rèn)為消化道出血，陰道出血或血下的血也可以被誤認(rèn)為消化道出血，陰道出血或血尿也被錯認(rèn)為便血，在診斷前應(yīng)認(rèn)真檢查上述部位。尿也被錯認(rèn)為便血，在診斷前應(yīng)認(rèn)真檢查上述部位。(4)(4)

40、放射性核素掃描：放射性核素掃描：主要適應(yīng)于急癥消化道出主要適應(yīng)于急癥消化道出血的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的血的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的探測。探測。(5)(5)選擇性腹腔內(nèi)動脈造影：選擇性腹腔內(nèi)動脈造影：適應(yīng)證：內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血, ,或內(nèi)鏡檢查尚不能或內(nèi)鏡檢查尚不能達到的病變部位達到的病變部位, ,或慢性復(fù)發(fā)性或慢性復(fù)發(fā)性, ,或隱匿性上消或隱匿性上消化道出血。如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或化道出血。如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴張、血管瘤、動靜脈瘺等。擴張、血管瘤、動靜脈瘺等。三、判斷出血量及速度三、判斷出血量及速度 大量出血：是指嘔血或便血，在短時間內(nèi)失血量為循環(huán)血量的大量出血：是指嘔血或便血，在短時間內(nèi)失血量為循環(huán)血量的20%20%25%25%，臨床上即出現(xiàn)休克癥狀，需進，臨