頸內靜脈穿刺置管術(附視頻演示)

1、右頸內靜脈穿刺置管術的應用右頸內靜脈穿刺置管術的應用 、頸內靜脈的解剖及穿刺路徑的選擇、頸內靜脈的解剖及穿刺路徑的選擇 、具體穿刺方法、具體穿刺方法、深靜脈置管術的并發(fā)癥和預防、深靜脈置管術的并發(fā)癥和預防、注意事項、注意事項 、失誤防范、失誤防范 6、深靜脈置管術進展、深靜脈置管術進展 7、超聲引導下頸內靜脈置管視頻演示、超聲引導下頸內靜脈置管視頻演示 在深靜脈置管術穿刺點選擇中，目前臨在深靜脈置管術穿刺點選擇中，目前臨床上最常選用的是右頸內靜脈和鎖骨下靜床上最常選用的是右頸內靜脈和鎖骨下靜脈，而從眾多書籍和文章的統(tǒng)計結果來看，脈，而從眾多書籍和文章的統(tǒng)計結果來看，麻醉醫(yī)生最常選右頸內靜脈穿刺

2、置管，外麻醉醫(yī)生最常選右頸內靜脈穿刺置管，外科醫(yī)生則最常選鎖骨下靜脈穿刺。但不論科醫(yī)生則最常選鎖骨下靜脈穿刺。但不論選何進路，安全性和成功率都是我們最為選何進路，安全性和成功率都是我們最為關心的問題。關心的問題。頸內靜脈解剖頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，在顱底的頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，伴隨頸內動脈下降，初在該動脈之背側，后達其外側，向下與頸總動脈(偏內)、迷走神經(偏后)共同位于頸動脈鞘內。該靜脈在胸鎖關節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。以乳突尖和下頃角連線中點至胸鎖關節(jié)中點的連線作為頸內靜脈的體表投影。甲狀軟骨上緣水平以上為上段，甲狀軟骨上緣水平以下再分成中、下段。頸內靜脈上、中、下段的外徑分

3、別為12.0mm、13.0mm和14.6mm。胸鎖乳突肌位置恒定，其前緣與頸內靜脈上、中、下段的中點的距離分別為1.0mm、7.0mm和13.3mm，后緣與頸內靜脈上、中、下段的中點的距離分別為19.4mm、12.7mm和9.3mm。頸內靜脈末端膨大，其內有一對靜脈瓣，可防止頭臂靜脈中的血液逆流。 一、選擇右頸內靜脈穿刺原因一、選擇右頸內靜脈穿刺原因右頸內靜脈解剖位置較固定，體表解剖標志較為右頸內靜脈解剖位置較固定，體表解剖標志較為明顯，包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在明顯，包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在多數病人可以觸摸到的頸動脈搏動。多數病人可以觸摸到的頸動脈搏動。右頸內靜脈進入上

4、腔靜脈的行程短而直，也便于右頸內靜脈進入上腔靜脈的行程短而直，也便于行右心腔內的置管術，無穿破胸導管致胸導管淋行右心腔內的置管術，無穿破胸導管致胸導管淋巴液漏的危險。巴液漏的危險。成功率可高達。成功率可高達。位于患者頭部，給麻醉醫(yī)生的術中用藥，中心靜位于患者頭部，給麻醉醫(yī)生的術中用藥，中心靜脈壓（）的監(jiān)測和管理提供了方便。脈壓（）的監(jiān)測和管理提供了方便。二、穿刺置管方法二、穿刺置管方法 前側徑路：前側徑路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點前緣，觸及頸總動將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點前緣，觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，右手在頸總動脈外側脈搏動，并向內側推開頸總動脈，右手在頸總動

5、脈外側0.5cm處進針，處進針，針尖指向同側乳頭，針軸與冠狀面呈針尖指向同側乳頭，針軸與冠狀面呈3040角，一般刺入角，一般刺入23cm即入頸內靜脈。（此進路造成氣胸的不多，但易誤入頸總動脈）即入頸內靜脈。（此進路造成氣胸的不多，但易誤入頸總動脈） 中央徑路：鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點中央徑路：鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點.頸內靜脈正好位于三角行的中心位置頸內靜脈正好位于三角行的中心位置，約鎖骨上，約鎖骨上3-5cm，針尖指向同，針尖指向同側乳頭，針干與皮膚呈側乳頭，針干與皮膚呈30。一般選擇中路，此點可直接觸及頸總動一般選擇中路，此點可直接觸及頸

6、總動脈，不易誤入頸動脈也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。脈，不易誤入頸動脈也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。 后側徑路后側徑路 ：在胸鎖乳突肌外側緣的中下在胸鎖乳突肌外側緣的中下13交點，約鎖骨上交點，約鎖骨上5cm處處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。（針尖不宜過度向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿骨上切跡。（針尖不宜過度向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內。）入氣管內。）前路中路后路 1. 患者去枕仰臥位，最 好頭低1530（Trendelenburg體體 位），以保持靜脈充位），以保

7、持靜脈充 盈和減少空氣栓塞的盈和減少空氣栓塞的 危險性，頭轉向對側。危險性，頭轉向對側。 2、頸部皮膚消毒，術者、頸部皮膚消毒，術者 穿無菌手術衣及手穿無菌手術衣及手 套，鋪無菌單，顯露套，鋪無菌單，顯露 胸骨上切跡、鎖骨、胸骨上切跡、鎖骨、 胸鎖乳突肌側緣和下胸鎖乳突肌側緣和下 頜骨下緣。檢查導管頜骨下緣。檢查導管 完好性和各腔通透性完好性和各腔通透性 3、確定穿刺點、確定穿刺點(常用中間徑常用中間徑 路路,路定位于胸鎖乳突肌路定位于胸鎖乳突肌 胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨 形成的三角頂點，環(huán)狀形成的三角頂點，環(huán)狀 軟骨水平定位，距鎖骨軟骨水平定位，距鎖骨 上上34橫指以上。橫指

8、以上。) 。 4、穿刺針進入皮膚后保、穿刺針進入皮膚后保 持負壓，直至回抽出持負壓，直至回抽出 靜脈血。靜脈血。 5、從注射器側邊導絲口、從注射器側邊導絲口 插入引導絲插入引導絲. 6 6、導絲進入導絲口、導絲進入導絲口2 2大大 格后，邊進導絲邊拔格后，邊進導絲邊拔 出注射器。出注射器。 （導絲一（導絲一般體外保留約般體外保留約40cm）7、繃緊皮膚，沿引導絲、繃緊皮膚，沿引導絲 插入擴張管，輕輕旋插入擴張管，輕輕旋 轉擴張管擴張皮膚。轉擴張管擴張皮膚。 8、沿引導絲插入導管、沿引導絲插入導管（成人置管深度一般（成人置管深度一般 以以1315cm為宜）。為宜）。 亦可根據公式：亦可根據公式：

9、 身高身高100cm，深度，深度=身高身高/10 -2； 身高身高100cm，深度，深度=身高身高/10 -1 9、導管插入一定深度后、導管插入一定深度后 邊進導管邊拔出導絲邊進導管邊拔出導絲。 10、用肝素生理鹽水注、用肝素生理鹽水注射器與導管各腔末端射器與導管各腔末端連接進行試抽，在抽連接進行試抽，在抽出回血后，向導管內出回血后，向導管內注入注入23ml肝素生理肝素生理鹽水，取下注射器，鹽水，取下注射器，擰上肝素帽。擰上肝素帽。 11、將導管固定處與皮、將導管固定處與皮膚縫合固定。膚縫合固定。 12、連接三通，用敷料、連接三通，用敷料覆蓋覆蓋 。三、深靜脈置管術的并發(fā)癥和預防三、深靜脈置管

10、術的并發(fā)癥和預防 余年前，當深靜脈置管術應用于臨床時，就已余年前，當深靜脈置管術應用于臨床時，就已認識到了其并發(fā)癥的發(fā)生，至今雖然由訓練有素的醫(yī)生進認識到了其并發(fā)癥的發(fā)生，至今雖然由訓練有素的醫(yī)生進行操作，一系列的并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但仍有嚴重的行操作，一系列的并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但仍有嚴重的甚至是致命的并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥可發(fā)生在甚至是致命的并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥可發(fā)生在穿刺時，置入穿刺時，置入導管過程中和導管留置在體內導管過程中和導管留置在體內階段。階段。 等回顧性分析和研究年余例深等回顧性分析和研究年余例深靜脈置管術的病人，其中以上病人行頸內靜脈置管，靜脈置管術的病人，其中以上病人行頸內靜

11、脈置管，結果發(fā)現結果發(fā)現頸動脈損傷頸動脈損傷發(fā)生率最高，約為。發(fā)生率最高，約為。 其它作者的報告則達。其它作者的報告則達。1 1、頸動脈損傷：當發(fā)現穿到動脈或導管置入動脈后，立即、頸動脈損傷：當發(fā)現穿到動脈或導管置入動脈后，立即拔除穿刺針或導管，外部加壓至少分鐘，防止血腫。拔除穿刺針或導管，外部加壓至少分鐘，防止血腫。2 2、氣胸：無論是頸內靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸、氣胸：無論是頸內靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當所致。如果僅為一針眼產生少量氣胸不需特殊的方向不當所致。如果僅為

12、一針眼產生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴大處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理胸，這時應提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。肺部破口。3 3、血胸：頸內靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局、血胸：頸內靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫部壓迫3535分鐘可止血。若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。分鐘可止血。若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔

13、內縫合應提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內縫合止血。改換穿刺點或經鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。止血。改換穿刺點或經鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。3 3、液胸：在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內，此時液體都、液胸：在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內，此時液體都輸入胸腔內。此路輸液通暢但抽不出回血。輸入胸腔內。此路輸液通暢但抽不出回血。4 4、空氣栓塞：穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容、空氣栓塞：穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于量狀態(tài)，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。穿刺時應注意避免。心臟的舒張而將空氣吸入

14、心臟。穿刺時應注意避免。5 5、折管：由于導管質量差，術后病人躁動或作頸內靜脈置、折管：由于導管質量差，術后病人躁動或作頸內靜脈置管時術后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。管時術后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。6 6、心肌穿孔：由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心、心肌穿孔：由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在心臟直視手術切開心包即能發(fā)現，給予適當處理即可。但在臟直視手術切開心包即能發(fā)現，給予適當處理即可。但在非心臟手術或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不非心臟手術或是搶救

15、危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發(fā)現作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。能及時發(fā)現作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。預防方法：不用劣質導管，送管不宜過深。預防方法：不用劣質導管，送管不宜過深。理想的導管位理想的導管位置是導管尖位于上腔靜脈內，與血管壁平行，在上腔靜脈置是導管尖位于上腔靜脈內，與血管壁平行，在上腔靜脈與右心房相連處上方，相對的體表標志為：兩側鎖骨頭連與右心房相連處上方，相對的體表標志為：兩側鎖骨頭連線下緣和第三肋之間，即、椎間隙水平，氣管隆線下緣和第三肋之間，即、椎間隙水平，氣管隆突，右頸靜脈置管深度一般在突，右頸靜脈置管深度一般在，一旦發(fā)生行，一旦發(fā)生行心包穿刺

16、引流或緊急開胸止血引流方能挽救患者生命。心包穿刺引流或緊急開胸止血引流方能挽救患者生命。7 7、感染：、感染： 引起感染的因素是多方面的引起感染的因素是多方面的: :導管消毒不徹底，導管消毒不徹底，穿刺過程中無菌操作不嚴格，穿刺過程中無菌操作不嚴格，術后護理不當，術后護理不當，導管留置過久。導管留置過久。 在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要最長在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要最長710710天應該拔除或重新穿刺置管。天應該拔除或重新穿刺置管。四、注意事項四、注意事項1. 顱內高壓或充血性心力衰竭病人不應采取顱內高壓或充血性心力衰竭病人不應采取Trendelenbur體

17、位。體位。2. 頸內靜脈穿刺進針深度一般為頸內靜脈穿刺進針深度一般為1.5-3.0cm,肥胖者肥胖者2.0-4.0cm，以不超過鎖骨為度。，以不超過鎖骨為度。3. 注意判斷動靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿注意判斷動靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。此外，導管與壓刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。此外，導管與壓力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動脈則退針壓迫定。誤穿動脈則退針壓迫515分鐘，若系導管損傷動脈分鐘，若系導管損傷動脈應予加壓包扎。應予加壓包扎。4、置入導管時

18、必須首先將引導絲自導管的尾端拉出，以防置入導管時必須首先將引導絲自導管的尾端拉出，以防引導絲隨導管一起被送入血管引起嚴重后果。引導絲隨導管一起被送入血管引起嚴重后果。5 5、導管插入困難時，可行、導管插入困難時，可行ValsalvaValsalva手法（將口鼻閉住，關手法（將口鼻閉住，關閉聲門，強行呼氣，以增加胸內壓，從而減少靜脈回流）閉聲門，強行呼氣，以增加胸內壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。以增大靜脈口徑。6.6. 置管后各導管尾部均要回抽見血以證實開口在血管內。置管后各導管尾部均要回抽見血以證實開口在血管內。五、失誤防范五、失誤防范 (1) (1)頸內靜脈是上腔靜脈系的主要屬支之一

19、，離心臟較近，頸內靜脈是上腔靜脈系的主要屬支之一，離心臟較近，當有心房舒張時管腔壓力較低，故穿刺插管時要防止空氣當有心房舒張時管腔壓力較低，故穿刺插管時要防止空氣進入形成氣栓。進入形成氣栓。 (2)(2)穿刺時穿刺針進入方向不可過于偏外，因靜脈角處有穿刺時穿刺針進入方向不可過于偏外，因靜脈角處有淋巴導管淋巴導管( (右側右側) )或胸導管或胸導管( (左側左側) )進入，以免損傷。進入，以免損傷。 (3)(3)穿刺針不可向后過深以免損傷靜脈后外側的胸膜頂造穿刺針不可向后過深以免損傷靜脈后外側的胸膜頂造成氣胸。成氣胸。 (4)(4)選右側頸內靜脈比左側安全幅度大，且易于成功，因選右側頸內靜脈比左側安全幅度大，且易于成功，因右側頸內靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位，插右側頸內靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位，插管插入頸內靜脈后可繼續(xù)向下垂直推進也