醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申請單位 （章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） （章）登 記 號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請 日 期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時專用。2、登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、服務(wù)對象 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。6、法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要

2、負(fù)責(zé)人姓名。7、人員情況 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。8、管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9、康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10、普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。11、出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。13、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)

3、住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 日登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ ）隸屬關(guān)系中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬 其他 （ ）主管單位名稱服務(wù)對象 社會 內(nèi)部 境外人員 社會+境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)

4、職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人 員 情 況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技工工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講

5、師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員儀 器 設(shè) 備 情 況大型儀器設(shè)備名 稱數(shù)量名稱數(shù)量伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)核磁共振成像儀(MRI)（11）體外循環(huán)機(jī)全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）頭部CT（13）碎石機(jī)鈷-60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī)800mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家拔款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專款業(yè)務(wù)收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號費(fèi)診查費(fèi)其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其他基本工資獎金補(bǔ)貼 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院