醫(yī)院崗前培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)控

1、醫(yī)院崗前培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)控w衛(wèi)生部制定了新版的衛(wèi)生部制定了新版的? ?廣東省病歷書寫廣東省病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)根本標(biāo)準(zhǔn)? ?，于，于20212021年年3 3月月1 1日起施行。日起施行。w衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了新版衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了新版的的? ?中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)? ?，于，于20212021年年7 7月月1 1日起施行。日起施行。什么是病歷？什么是病歷？病歷有什么用？病歷有什么用？如何寫好病歷？如何寫好病歷？質(zhì)控病歷中常見(jiàn)的問(wèn)題質(zhì)控病歷中常見(jiàn)的問(wèn)題病歷的法律價(jià)值及風(fēng)險(xiǎn)防范病歷的法律價(jià)值及風(fēng)險(xiǎn)防范w病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的病歷是指醫(yī)務(wù)人

2、員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病的總和，包括門急診病歷和住院病歷。歷。w中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)展護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)展歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。行為。什么是病歷？什么是病歷？w傳統(tǒng)意義上：醫(yī)療資料的搜集和保存、傳統(tǒng)意義上：醫(yī)療資料的搜集和保存、醫(yī)療信息的傳遞和共享、醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)醫(yī)療信息的傳遞和共享、

3、醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練和養(yǎng)成練和養(yǎng)成w現(xiàn)代醫(yī)療意義上：醫(yī)療行為的載體、對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療意義上：醫(yī)療行為的載體、對(duì)病人有切身重大意義、醫(yī)療保險(xiǎn)病人有切身重大意義、醫(yī)療保險(xiǎn)w現(xiàn)代法律意義上：記錄法律證據(jù)、記錄現(xiàn)代法律意義上：記錄法律證據(jù)、記錄隱私信息、財(cái)務(wù)管理效勞隱私信息、財(cái)務(wù)管理效勞病歷有什么用？病歷有什么用？w清楚病歷的組成清楚病歷的組成w掌握根本的書寫要求掌握根本的書寫要求w在嚴(yán)格的時(shí)限內(nèi)完成在嚴(yán)格的時(shí)限內(nèi)完成w符合法律上的要求符合法律上的要求如何寫好病歷？如何寫好病歷？w由門急診病歷和住院病歷由門急診病歷和住院病歷w門急診病歷包括門診手冊(cè)封面、病門急診病歷包括門診手冊(cè)封面、病歷記錄初診、復(fù)診、檢驗(yàn)檢查報(bào)

4、告歷記錄初診、復(fù)診、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單等單等w搶救危重患者時(shí)應(yīng)書寫搶救記錄搶救危重患者時(shí)應(yīng)書寫搶救記錄w急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘，對(duì)收入急急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘，對(duì)收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫急診留觀記錄診觀察室的患者應(yīng)書寫急診留觀記錄記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄觀察期間病情變化和診療措施，并注明患者去向并注明患者去向病歷的組成病歷的組成w住院病歷包括：住院病歷包括：w 住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病危重通知書、醫(yī)囑單、同意

5、書、病危重通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。查資料、病理資料等。w客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)w使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫w使用中文、標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，杜使用中文、標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)w一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用用2424小時(shí)制記錄小時(shí)制記錄根本的書寫要求根本的書寫要求w首次病程記錄首次病程記錄 8 8小時(shí)小時(shí)w入院記錄入院記錄 2424小時(shí)小時(shí)w首次主治查房首次主治查房 4848

6、小時(shí)小時(shí)w手術(shù)記錄手術(shù)記錄 術(shù)后術(shù)后2424小時(shí)小時(shí)w術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄 術(shù)后即刻術(shù)后即刻w搶救記錄搶救記錄 搶救后搶救后6 6小時(shí)小時(shí)w出院出院/ /死亡記錄死亡記錄 2424小時(shí)小時(shí)w死亡討論記錄死亡討論記錄 7 7天天書寫時(shí)限書寫時(shí)限w病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名醫(yī)務(wù)人員簽名w實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名務(wù)人員審閱、修改并簽名w進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其

7、勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷書寫者的要求書寫者的要求w出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保存出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明時(shí)間，修改人簽名。原記錄清楚、可辨，并注明時(shí)間，修改人簽名。w不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。字跡。w上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽名，并保持原記錄清楚、可注明修改日期，簽名，并保持原記錄清楚、可辨。辨。修

8、改的要求修改的要求w入院記錄、首次病程記錄、會(huì)診申請(qǐng)、轉(zhuǎn)入院記錄、首次病程記錄、會(huì)診申請(qǐng)、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院死科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院死亡小結(jié)等重要記錄應(yīng)有主治或以上醫(yī)師亡小結(jié)等重要記錄應(yīng)有主治或以上醫(yī)師的簽名。的簽名。醫(yī)師署名的要求醫(yī)師署名的要求w一般情況一般情況w主訴主訴w現(xiàn)病史現(xiàn)病史w既往史含過(guò)敏史既往史含過(guò)敏史w個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史家族史w專科情況?？魄闆rw輔助檢查輔助檢查w初步診斷初步診斷w簽名簽名入院記錄入院記錄 是指患者入院后，由經(jīng)是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查獲切及查體

9、、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記的記錄。可分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝⒃俅位驅(qū)掖稳朐河涗?、錄?424小時(shí)內(nèi)入出院記小時(shí)內(nèi)入出院記錄、錄、2424小時(shí)內(nèi)入院死亡小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。記錄。w是指促使患者就診的主要病癥或體征及持續(xù)時(shí)是指促使患者就診的主要病癥或體征及持續(xù)時(shí)間間 w不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代病癥。不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代病癥。w例如不宜寫例如不宜寫“發(fā)現(xiàn)乙肝發(fā)現(xiàn)乙肝5 5年，雙下肢腫年，雙下肢腫3 3月月而宜寫而宜寫成成“反復(fù)乏力、納差反復(fù)乏力、納差5 5年，雙下肢腫年，雙下肢腫3 3月月；w無(wú)病癥病人可

10、寫診斷，如左乳腺癌根治術(shù)后無(wú)病癥病人可寫診斷，如左乳腺癌根治術(shù)后年，第次化療；年，第次化療；w主訴多于主訴多于1 1項(xiàng)時(shí)應(yīng)按時(shí)間順序列出，一般不超過(guò)項(xiàng)時(shí)應(yīng)按時(shí)間順序列出，一般不超過(guò)3 3個(gè)，個(gè)，如如“發(fā)熱發(fā)熱4 4天，皮疹天，皮疹1 1天天；w描述時(shí)間要盡量明確描述時(shí)間要盡量明確w要求：簡(jiǎn)明扼要，突出重點(diǎn)，含標(biāo)點(diǎn)符號(hào)在要求：簡(jiǎn)明扼要，突出重點(diǎn)，含標(biāo)點(diǎn)符號(hào)在2020個(gè)字個(gè)字內(nèi)內(nèi)主訴主訴w是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情

11、況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展變化情況、伴情況、主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。的陽(yáng)性或陰性資料等。w要求：要求：“神清神清等神志狀況為體格檢查內(nèi)容，等神志狀況為體格檢查內(nèi)容，不應(yīng)出現(xiàn)在現(xiàn)病史中；與本次疾病雖無(wú)嚴(yán)密不應(yīng)出現(xiàn)在現(xiàn)病史中；與本次疾病雖無(wú)嚴(yán)密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄病史后另起一段予以記錄現(xiàn)病史現(xiàn)病史w既往史是指患者過(guò)去的安康和疾病

12、情況。既往史是指患者過(guò)去的安康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般安康狀況、疾病史、傳內(nèi)容包括既往一般安康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等史、食物或藥物過(guò)敏史等w手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病作何手術(shù)，手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病作何手術(shù)，手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等程度、診療及結(jié)果等w過(guò)敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反過(guò)敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反響類型及程度、結(jié)果等響類型及程度、結(jié)果等既往史既往史 個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史1 1個(gè)

13、人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人配偶安康情況婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人配偶安康情況 3 3月經(jīng)、生育史：月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期天經(jīng)期天 初潮年齡初潮年齡 未次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡；未次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡； 周期天周期天 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶量、氣味孕次、產(chǎn)次、人流狀經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶量、氣味孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩早產(chǎn)、難產(chǎn)；方案生育。況、分娩早產(chǎn)、難產(chǎn)；方案生育。 家家 族族 史史1 1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡∨?、家庭中有無(wú)遺傳性疾病：血友病女

14、性遺傳，男性患病、哮喘、高血壓病、腫性遺傳，男性患病、哮喘、高血壓病、腫瘤等。瘤等。2 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因w按照系統(tǒng)循序進(jìn)展書寫。包括生命體征體按照系統(tǒng)循序進(jìn)展書寫。包括生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況神志、溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)，皮膚、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部胸廓、肺部、心臟、血管，腹部，胸部胸廓、肺部、心臟、血管，腹部肝、脾、腎、腸等，直腸肛門，外生部肝、脾、腎、腸等，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等殖器，脊柱，

15、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等w要求：工程齊全，記錄全面系統(tǒng)。未查的應(yīng)要求：工程齊全，記錄全面系統(tǒng)。未查的應(yīng)寫寫“未查未查，不能寫未見(jiàn)異常。表述要準(zhǔn)確，不能寫未見(jiàn)異常。表述要準(zhǔn)確，如如“皮膚鞏膜輕度黃疸皮膚鞏膜輕度黃疸、“淋巴結(jié)無(wú)腫大淋巴結(jié)無(wú)腫大、“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯、“極度乏極度乏力力、“腹部壓痛、反跳痛不明顯腹部壓痛、反跳痛不明顯w應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r w指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所記錄檢查結(jié)果，如

16、系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào) w例如：例如：2021.11.152021.11.15珠海市人民醫(yī)院頭部珠海市人民醫(yī)院頭部CTCT檢查號(hào)：提示：檢查號(hào)：提示：XXXXXXw入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如入院診斷為多項(xiàng)綜合分析所作出的診斷。如入院診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。性較大的診斷。w如有修正診斷或補(bǔ)充診斷，這些可以在病程如有修正診斷或補(bǔ)充診斷，這些可以在病程記錄中記錄清楚記錄中記錄清楚 即可

17、，應(yīng)在入院診斷接著的即可，應(yīng)在入院診斷接著的左下方記錄左下方記錄“最后診斷最后診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)一樣，由主治以上醫(yī)師書結(jié)和住院病歷首頁(yè)一樣，由主治以上醫(yī)師書寫簽名并寫上日期；因疑心診斷住院，出院寫簽名并寫上日期；因疑心診斷住院，出院時(shí)仍未確診，可用疑心診斷作出院診斷。如：時(shí)仍未確診，可用疑心診斷作出院診斷。如：腦瘤？腦瘤？w書寫住院記錄的醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人書寫住院記錄的醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名審閱、修改并簽名w住

18、院醫(yī)師：張三住院醫(yī)師：張三w主治醫(yī)師：王五主治醫(yī)師：王五 w是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)展的連續(xù)性記錄。和診療過(guò)程所進(jìn)展的連續(xù)性記錄。病程記錄病程記錄w首次病程記錄首次病程記錄w日常病程記錄日常病程記錄w上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄w疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄w交接班記錄交接班記錄w轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄w階段小結(jié)階段小結(jié)w搶救記錄搶救記錄w有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄w會(huì)診記錄會(huì)診記錄 病程記錄病程記錄w術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)w術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄w麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄w麻醉記錄麻醉記錄w手術(shù)記錄手術(shù)記錄w手術(shù)平安核查記

19、錄手術(shù)平安核查記錄w手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄w術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄w出院記錄、死亡記錄出院記錄、死亡記錄w死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄w是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成w1 1病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)展全面分析、歸納和整理后寫出本病和輔助檢查進(jìn)展全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等病

20、癥和體征等w2 2擬診討論擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)展分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)展分析。診斷并進(jìn)展分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)展分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷w3 3診療方案：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及診療方案：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等中醫(yī)調(diào)護(hù)等首次病程記錄首次病程記錄w1.病

21、人一般情況性別、年齡、相關(guān)病史w要求診斷依據(jù)簡(jiǎn)練、用詞表達(dá)恰當(dāng)、使用西醫(yī)術(shù)語(yǔ)、不能隨意粘貼入院情況西醫(yī)診斷依據(jù)格式西醫(yī)診斷依據(jù)格式w1.1.診療方案的中西藥物要求分段、詳細(xì)列明，診療方案的中西藥物要求分段、詳細(xì)列明，不能籠統(tǒng)的寫抗炎、支持、活血等不能籠統(tǒng)的寫抗炎、支持、活血等w2.2.治療用藥要突出中醫(yī)特色，應(yīng)先中后西，治療用藥要突出中醫(yī)特色，應(yīng)先中后西，或能中不西或能中不西w3.3.中醫(yī)治療要有治那么治法內(nèi)容，如先寫治中醫(yī)治療要有治那么治法內(nèi)容，如先寫治那么那么“急那么治其標(biāo)急那么治其標(biāo)，或，或“緩那么治其本緩那么治其本，再寫具體的治法方藥，再寫具體的治法方藥w4.4.開(kāi)中藥方要注明服藥日期

22、，假設(shè)醫(yī)囑未執(zhí)開(kāi)中藥方要注明服藥日期，假設(shè)醫(yī)囑未執(zhí)行，必須說(shuō)明理由行，必須說(shuō)明理由診療方案格式診療方案格式w是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容w病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少每天至少1 1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘

23、；病次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者，至少重患者，至少2 2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少者，至少3 3天記錄一次天記錄一次w日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等變化及其變化依據(jù)等日常病程記錄日常病程記錄首次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)入院72小時(shí)內(nèi)完成。病情穩(wěn)定患者每5天要有上級(jí)醫(yī)師查房，告病重患者每3天要有上級(jí)醫(yī)師查房，告病?；颊呙刻煲猩霞?jí)醫(yī)師查房。病情穩(wěn)定的每周必須有2次以上主治醫(yī)師醫(yī)師查房和1次主任副主任醫(yī)師查房記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、補(bǔ)充

24、的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄w是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)展和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)展簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后師于接班后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成w交接班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班交接班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、

25、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等醫(yī)師簽名等 交接班記錄略交接班記錄略w是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成緊急情況除外；轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出科室前書寫完成緊急情況除外；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患

26、者轉(zhuǎn)入后入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)完成w轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等 轉(zhuǎn)科記錄略轉(zhuǎn)科記錄略w階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)師每月所作病情及診療情況總結(jié)w階段小結(jié)的內(nèi)

27、容包括入院日期、小結(jié)日期，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等診療方案、醫(yī)師簽名等w交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)階段小結(jié)略階段小結(jié)略w是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)

28、當(dāng)具體到分鐘稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 w搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)生在搶救完畢搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)生在搶救完畢后后6 6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，要有參與搶救的主治醫(yī)小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，要有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名師或以上人員審核簽名搶救記錄搶救記錄w是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)展的各種診斷、是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)展的各種診斷、治療性操作治療性操作( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等) )的記的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫w內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、結(jié)果

29、及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反響，術(shù)后本卷須知及是否向患者有無(wú)不良反響，術(shù)后本卷須知及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名有創(chuàng)診療操作記錄略有創(chuàng)診療操作記錄略w是指患者在住院期間需要其他科室或者其他是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄w常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后請(qǐng)發(fā)出后2424小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診

30、時(shí)會(huì)診醫(yī)師小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后1010分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診完畢后即刻完成會(huì)診記錄會(huì)診完畢后即刻完成會(huì)診記錄w會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 會(huì)診記錄略會(huì)診記錄略w術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)患者病情所作的總結(jié)w內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前

31、診斷、手術(shù)指征、內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等等術(shù)前小結(jié)略術(shù)前小結(jié)略w術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論施所作的討論w討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加

32、術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等簽名等術(shù)前討論記錄略術(shù)前討論記錄略w麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前后，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)后，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄估的記錄?？闪砹雾?yè)，也可在病程中記錄w內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況。術(shù)前記錄還包括簡(jiǎn)要病史、患者一般情況。術(shù)前記

33、錄還包括簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期；術(shù)后記錄還包括麻醉恢復(fù)情況、清寫日期；術(shù)后記錄還包括麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期填寫日期麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄略略w是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)是指麻醉醫(yī)師在麻醉

34、實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄及處理措施的記錄w麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)場(chǎng)及完畢時(shí)間、麻醉麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)場(chǎng)及完畢時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等師簽名等麻醉記錄略麻醉記錄略w是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)是指手術(shù)者

35、書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名w手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般工程手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般工程患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診住院病歷號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、

36、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等及處理等手術(shù)記錄手術(shù)記錄w是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)場(chǎng)前和病人離室前，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)場(chǎng)前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)展核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用展核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)展核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血量進(jìn)展核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字 手術(shù)平安核查記錄略手術(shù)平安核查記錄

37、略w是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)完畢后即時(shí)械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)完畢后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)或病案號(hào)、手括患者姓名、住院病歷號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等士簽名等 手術(shù)清點(diǎn)記錄略手術(shù)清點(diǎn)記錄略w術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成的病程記錄

38、。內(nèi)容包括手術(shù)者術(shù)后即刻完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等注意觀察的事項(xiàng)等w注意：不能寫注意：不能寫“手術(shù)情況詳見(jiàn)手術(shù)記錄手術(shù)情況詳見(jiàn)手術(shù)記錄；沒(méi)有上臺(tái)的醫(yī)師不得書寫術(shù)后首次病程記錄沒(méi)有上臺(tái)的醫(yī)師不得書寫術(shù)后首次病程記錄w術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，三天內(nèi)要有手術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄w死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患

39、者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2424小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)重點(diǎn)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等亡診斷等w記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，需有主治或記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，需有主治或以上醫(yī)師審核簽名雙簽名以上醫(yī)師審核簽名雙簽名死亡記錄死亡記錄w是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

40、職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)展討論、分析的記錄。主持，對(duì)死亡病例進(jìn)展討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等意見(jiàn)、記錄者的簽名等 死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄w手術(shù)同意書手術(shù)同意書w麻醉同意書麻醉同意書w輸血治療同意書輸血治療同意書w特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書w病危重通知書病危重通知書w其他知情同意書拒絕轉(zhuǎn)院、特殊藥物其他知情同意書拒絕轉(zhuǎn)院、特殊藥物知情同意書、尸體解剖知情同意書等知情同意書、尸體解剖知情同意

41、書等知情同意書知情同意書w是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書醫(yī)學(xué)文書w內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等w注意：表述中要強(qiáng)調(diào)患者或近親屬情理解，注意：表述中要強(qiáng)調(diào)患者或近親屬情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如非患者本人簽字，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如非患者本人簽字，應(yīng)有授權(quán)委托書。變更手術(shù)要及時(shí)補(bǔ)簽手術(shù)

42、應(yīng)有授權(quán)委托書。變更手術(shù)要及時(shí)補(bǔ)簽手術(shù)同意書。同意書。手術(shù)同意書手術(shù)同意書w是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書w內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者根底疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響方式，患者根底疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，

43、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期日期麻醉同意書略麻醉同意書略w是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書文書w內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽

44、名、醫(yī)師簽名并填寫日期填寫日期 輸血治療同意書略輸血治療同意書略w是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。者簽名、醫(yī)師簽名等。 w特殊檢查、治療的含義是指有創(chuàng)性、費(fèi)用高、特殊檢查、治療的含義是指有創(chuàng)性、費(fèi)用高、體質(zhì)特殊或病情危重、臨床實(shí)驗(yàn)性

45、檢查和治體質(zhì)特殊或病情危重、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。療。w要求：每做一次特殊檢查、治療均應(yīng)簽署一要求：每做一次特殊檢查、治療均應(yīng)簽署一次知情同意書，同時(shí)病程記錄要及時(shí)記錄次知情同意書，同時(shí)病程記錄要及時(shí)記錄特殊檢查、特殊治療同意書略特殊檢查、特殊治療同意書略w是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書的醫(yī)療文書w內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目?jī)?nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一

46、式兩份，一份交患方保存，名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。另一份歸病歷中保存。w注意：我院要求是一式三份，其中一份上報(bào)注意：我院要求是一式三份，其中一份上報(bào)醫(yī)教科留存醫(yī)教科留存 。告病危重的時(shí)間應(yīng)具體。告病危重的時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)分，需要有主治或以上醫(yī)師簽名。到時(shí)分，需要有主治或以上醫(yī)師簽名。病危重通知書病危重通知書w拒絕重要的輔助檢查或治療、放棄治療或搶拒絕重要的輔助檢查或治療、放棄治療或搶救、自動(dòng)出院都要有簽名救、自動(dòng)出院都要有簽名w如果患者拒絕簽名，需寫明患者拒絕簽名，如果患者拒絕簽名，需寫明患者拒絕簽名，最好有在場(chǎng)的第三者簽名，同時(shí)在病程記錄最好有在場(chǎng)的第三者簽名

47、，同時(shí)在病程記錄里如實(shí)記錄里如實(shí)記錄其他知情同意書其他知情同意書w分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，內(nèi)容略分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，內(nèi)容略w醫(yī)囑書寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)醫(yī)囑書寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。醫(yī)囑不得涂改，需當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取取消消字樣并簽名、時(shí)間。字樣并簽名、時(shí)間。w一般情況下不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救一般情況下不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救完畢后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即當(dāng)復(fù)述一遍，搶救完畢后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。

48、刻據(jù)實(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。醫(yī)囑醫(yī)囑w更改醫(yī)囑應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄說(shuō)明更改醫(yī)囑應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄說(shuō)明醫(yī)囑醫(yī)囑w是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、檢查工程、檢查結(jié)果、報(bào)告日住院病歷號(hào)、檢查工程、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。期、報(bào)告人員簽名或者印章等。w三大常規(guī)為入院必須做的常規(guī)檢查，擇期手三大常規(guī)為入院必須做的常規(guī)檢查，擇期手術(shù)術(shù)前要查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體，術(shù)術(shù)前要查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體，如患者拒絕檢查應(yīng)有相應(yīng)記錄如患者拒絕檢查應(yīng)有相應(yīng)記錄w要求：化驗(yàn)單

49、以疊瓦狀粘貼，不正常的用紅要求：化驗(yàn)單以疊瓦狀粘貼，不正常的用紅筆標(biāo)明。主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)追回各種輔助檢查筆標(biāo)明。主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)追回各種輔助檢查結(jié)果，并在病程記錄中對(duì)異常的結(jié)果作出分結(jié)果，并在病程記錄中對(duì)異常的結(jié)果作出分析處理析處理輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單首頁(yè)w除了自然空項(xiàng)外必須做到有項(xiàng)必填。除了自然空項(xiàng)外必須做到有項(xiàng)必填。w診斷名稱應(yīng)確切，分清主次、順序排列。主診斷名稱應(yīng)確切，分清主次、順序排列。主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在后。診斷除疾病名稱外，還伴隨疾病排列在后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的應(yīng)

50、盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷如：急性前壁心肌梗死，心律失常，診斷如：急性前壁心肌梗死，心律失常，心功能心功能級(jí)級(jí)w本科疾病在前、他科疾病在后，原發(fā)疾病在本科疾病在前、他科疾病在后，原發(fā)疾病在前、繼發(fā)疾病在后，急性疾病在前、慢性疾前、繼發(fā)疾病在后，急性疾病在前、慢性疾病在后，損傷與中毒性疾病在前、非此類疾病在后，損傷與中毒性疾病在前、非此類疾病在后，傳染性疾病在前、非傳染性疾病在病在后，傳染性疾病在前、非傳染性疾病在后，危及生命的疾病在前、不嚴(yán)重的疾病在后，危及生命的疾病在前、不嚴(yán)重的疾病在后，費(fèi)用高時(shí)間長(zhǎng)的疾病在前、反之在后后，費(fèi)用高時(shí)間長(zhǎng)的疾病在前、反之在后首頁(yè)w凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)

51、在病歷的過(guò)敏史中注明過(guò)凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷的過(guò)敏史中注明過(guò)敏藥物的名稱，并在首頁(yè)的欄目中填寫。敏藥物的名稱，并在首頁(yè)的欄目中填寫。w搶救次數(shù)及成功次數(shù)：搶救次數(shù)及成功次數(shù)：1 1、連續(xù)性搶救，使、連續(xù)性搶救，使病情得到緩解的按一次計(jì)，病情得到緩解的按一次計(jì)，2 2、經(jīng)搶救的病、經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定人，病情穩(wěn)定2424小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)，需要搶救，按第二次搶救計(jì)，3 3、如果病人、如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，那有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，那么前幾次搶救為搶救成功，最后一次為搶救么前幾次搶救為搶救成功，最后一次為搶救

52、失敗，失敗，4 4、慢性消耗性疾病患者的臨終前救、慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救算注：護(hù)，不按搶救算注：2424小時(shí)內(nèi)屢次搶救，小時(shí)內(nèi)屢次搶救，每次都需要寫搶救記錄、下醫(yī)囑及收費(fèi)每次都需要寫搶救記錄、下醫(yī)囑及收費(fèi)w在住院期間進(jìn)展的有手術(shù)收費(fèi)工程的手術(shù)、在住院期間進(jìn)展的有手術(shù)收費(fèi)工程的手術(shù)、診斷和治療性操作名稱都要填寫。診斷和治療性操作名稱都要填寫。w病人出院后病人出院后6 6個(gè)自然日仍未完整提交病案，按個(gè)自然日仍未完整提交病案，按要求處分主管醫(yī)師要求處分主管醫(yī)師w僑立中醫(yī)院病歷質(zhì)控扣罰標(biāo)準(zhǔn)僑立中醫(yī)院病歷質(zhì)控扣罰標(biāo)準(zhǔn)20212021年版年版w每月該科室病歷扣罰金額獎(jiǎng)勵(lì)給書寫最好的每月該科室病歷扣罰金額獎(jiǎng)勵(lì)給書寫最好的前三名管床醫(yī)師前三名管床醫(yī)師w乙級(jí)、丙級(jí)病歷按制度重罰乙級(jí)、丙級(jí)病歷按制度重罰w喪失病歷，按喪失病歷，按500500元元/ /份處分份處分獎(jiǎng)懲制度獎(jiǎng)懲制度w缺入院記錄實(shí)習(xí)生代寫視為缺缺入院記錄實(shí)習(xí)生代寫視為缺w入院記錄主要疾病漏診入院記錄主要疾病漏診w缺麻醉記錄單缺麻醉記錄單w缺手術(shù)記錄缺手術(shù)記錄重度缺陷丙級(jí)重度缺陷丙級(jí)2021/11/1462中度缺陷乙級(jí)中度缺陷乙級(jí)w1.1.首頁(yè)首頁(yè)3 3項(xiàng)未填寫項(xiàng)未填寫(