頭痛的診斷與處理

1、 頭痛和診斷與處理 頭痛的痛敏結(jié)構(gòu)與發(fā)病機(jī)制1、 痛敏結(jié)構(gòu)(1) 頭皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱膜及顱外動(dòng)脈；(2) 眼、耳、牙、鼻竇、口腔、咽部及鼻腔粘膜；(3) 頸部肌肉和第2、3頸神經(jīng)；(4) 顱內(nèi)大靜脈竇及其分支；(5) 顱底硬腦膜；(6)硬腦膜動(dòng)脈（腦膜前動(dòng)脈及腦膜中動(dòng)脈）；(7) 腦底動(dòng)脈環(huán)及其主要分支；(8)第、對顱神經(jīng)，可能還有第、對顱神經(jīng)；(9)腦干導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)，可能還有丘腦感覺神經(jīng)核。 腦組織本身并沒有感覺神經(jīng)分布，大多數(shù)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、腦室的室管膜和脈絡(luò)叢及顱骨沒有或少有感覺神經(jīng)分布，對疼痛不敏感 2、 痛覺的神經(jīng)分布及傳導(dǎo)（1）第對顱神經(jīng)：主要分布于耳前的額頂

2、區(qū)、面部、耳、鼻及鼻竇、牙、舌、口腔粘膜、顱前凹及顱中凹，可出現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，如面部、額、顳及頂前部的疼痛。三叉神經(jīng)的痛覺纖維到達(dá)三叉神經(jīng)脊束核，再經(jīng)丘腦到達(dá)中央后回感覺中樞的下三分之一部位；（2）第IX、X對顱神經(jīng)：主要分布于外耳道、口咽部及顱后凹硬腦膜。這些部位病損可出現(xiàn)枕部、耳后及耳咽部疼痛。纖維進(jìn)入三叉神經(jīng)脊束核和孤束核； （3）2、3頸神經(jīng)：主要分布于頸枕部及顱后凹的硬腦膜。這些部位的損害可出現(xiàn)枕頸部及耳后痛。痛覺纖維進(jìn)入C23的后角。（4）自主神經(jīng)；（5）第對質(zhì)神經(jīng)。 3、 頭痛發(fā)生的機(jī)制（1）腦底大血管及其分支的伸展和牽張；（2）顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張；（3）痛敏結(jié)構(gòu)（特別是動(dòng)脈

3、）內(nèi)或其鄰近部位的炎癥；（4）頭頸部骨骼肌持續(xù)性收縮；（5）眼、耳、鼻及鼻竇、口咽部的有害刺激；（6）顱內(nèi)占位病變對某些顱神經(jīng)及頸神經(jīng)的直接壓迫；（7）高級神經(jīng)活動(dòng)障礙及癲癇等；（8）體內(nèi)某些生物化學(xué)物質(zhì)含量的變化。 1) 內(nèi)啡肽水平有變化 2) 5HT和血小板含量及功能變化； 3) 血糖水平的變化； 4)兒茶酚胺及多巴胺-羥化酶活性變化； 5) 前列環(huán)素水平的變化； 6) 組胺水平的變化。 分類（1998年國際頭痛協(xié)會(huì)）1、 偏頭痛；2、 緊張性頭痛；3、 叢集性頭痛和慢性發(fā)作性側(cè)偏頭痛；4、 與結(jié)構(gòu)疾病無關(guān)的雜類頭痛；5、 與頭外傷有關(guān)的頭痛；6、 與血管疾病有關(guān)的頭痛；7、 與非血管疾病

4、有關(guān)的頭痛；8、 與某些物質(zhì)或物質(zhì)戒斷有關(guān)的頭痛；9、 與非頭部感染有關(guān)的頭痛；10、與代謝疾病有關(guān)的頭痛；11、與頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙齒、口腔或其他面或頭顱結(jié)構(gòu)有關(guān)的頭痛；12、顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛或傳入性疼痛；13、不能分類的頭痛。診斷性評價(jià)1、 一般資料（1）一般健康狀況 1） 體重、內(nèi)外科疾?。?2） 過去和現(xiàn)在的服藥史； 3） 中毒史； 4） 情緒和睡眠狀態(tài)。（2）家庭史；（3）職業(yè)；（4）先兆癥狀；（5）誘發(fā)、加重或緩解因素； （6）頭痛發(fā)作的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間； （7）頭痛的性質(zhì)； （8）頭痛的頻率； （9）伴隨癥狀。 2、體格檢查 內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 3、診斷性研究 （

5、1）血、尿常規(guī)及生化分析； （2）心肺功能試驗(yàn)； （3）頭顱和頸椎線檢查； （4）EEG； （5）頭顱或頸椎CT掃描； （6）腦脊液檢查； （7）腦血管造影或數(shù)字減影血管造影（DSA）； （8）其他：超聲及經(jīng)顱多普勒超聲、誘發(fā)電位、磁共振（MRI）、SPECT或PET、EMG脊髓造影、皮溫圖檢查及其耳、鼻及鼻竇、口腔等檢查。 偏頭痛叢 集 性頭痛緊 張 性頭痛腦膜炎腦腫瘤顳 動(dòng) 脈炎無先兆有先兆發(fā)病率常見不常見不常見極常見不常見不常見不常見發(fā) 病 年齡兒 童 、青 春 期或青年同左青 中年表 中年任 何 年齡任 何 年齡50歲性別女男同左男女無無無女男家庭史有有無有無無無發(fā) 展 過程慢快同左快

6、慢快快 或 暴發(fā)慢逐 漸 增加慢逐 漸 增加持 續(xù) 時(shí)間發(fā)作性（472小 時(shí) / 次）同左（ 1 5 2 0 ） 分鐘/次（14）次 / 天 ，持 續(xù) 數(shù)周 、 數(shù)月發(fā) 作 性或 持 續(xù)性數(shù) 天 到數(shù)周數(shù) 周 到數(shù)月持 續(xù) 性（數(shù)周、數(shù)月）性質(zhì)多 為 博動(dòng) 性 ，可 夜 間痛醒同左持 續(xù) 的灼、鉆、刀割樣，夜 間 痛醒持 續(xù) 性束 帶 、脹 、 鈍刺、酸、麻持 續(xù) 的鈍 、 搏動(dòng) 或 深在劇痛劇痛間 歇 或持 續(xù) 或夜 間 喚醒持 續(xù) 性搏 動(dòng) 、灼、刺部位單 側(cè) 或雙 側(cè) 額顳區(qū)同左單側(cè)眶、額雙 側(cè) 枕頂 、 額區(qū) 或 全頭部枕 頸 及頸 脊 放散 或 全頭局 限 性彌散單 或 雙額或枕加

7、重 因素頭低位，用 力 、強(qiáng) 光 、噪 聲 、乙 醇 、食 物 、月經(jīng)同左乙 醇 、血 管 擴(kuò)張劑應(yīng) 激 、抑 郁 、失 去 工作頭 部 活動(dòng) 、 直立頭低位、用 力 咳嗽單 側(cè) 或雙 額 或枕緩 解 因素壓 迫 顳動(dòng) 脈 、頸 總 動(dòng)脈同左直立飲酒臥立平臥位、安靜無伴 發(fā) 癥狀前 驅(qū) 癥狀 ， 無先 兆 ，可 伴 嘔吐流 淚 、流 涕 、結(jié) 膜 充血可 伴 肌緊張頸強(qiáng)直、發(fā) 熱 、嘔吐意 識 改變 、 嘔吐 視 力 下降貧血、多 發(fā) 性肌 痛 、食 欲 下降 治療解熱止痛劑麥角衍物、Sumatriptan或Zomitriptan同左同左鋰鹽、氧、皮質(zhì)激素抗焦慮、鎮(zhèn)痛劑、抗抑郁劑病因治療脫水劑

8、、鎮(zhèn)痛劑脫水劑手術(shù)、放療、化療ESR增高皮質(zhì)激素抗炎藥 3、 具有下列兩項(xiàng) （1）無惡心或嘔吐； （2）無畏光和畏聲或僅有二者之一。 4、 至少具有下列之一 （1）病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示 有器質(zhì)性疾病證據(jù)； （2）病史和/或內(nèi)科檢查和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查，提示有某種疾病，但經(jīng)相關(guān)的檢查排除； （3）雖有某種疾病存在，但與緊張性頭痛的初次發(fā)作無密切關(guān)系。 治療1、 流產(chǎn)性治療（1）治療目的：減輕或中斷頭痛的發(fā)作和發(fā)展。（2）適應(yīng)征 1) 頭痛發(fā)作每周少于2次； 2)對預(yù)防用藥有反指征； 3)藥物耐受性低，不能達(dá)到有效的預(yù)防 治療的劑量。（3）方法 1) 藥物治療（表202）； 2) 非藥物治

9、療；表202癥狀性頭痛的藥物治療名稱作用機(jī)制適應(yīng)證注意事項(xiàng)鎮(zhèn)痛及其復(fù)方制劑阿斯匹林、撲熱息痛麻醉劑NarcoticsCaffeine Opiates 抑制前列腺素合成酶、刺激內(nèi)源性阿片受體、刺激腺苷受體、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用激動(dòng)阿片受體輕中度頭痛、對較特殊無反應(yīng)者 對其它治療無效的頭痛、嚴(yán)重頭痛兒童慎用（頭痛是Reye綜合征的癥狀之一）；療程3天/周反跳現(xiàn)象；消化道、腎臟、呼吸系統(tǒng)和血液系副作用依賴性。非皮質(zhì)激素類抗炎藥（NSAIDs）羧酸類丙酸類芳香和雜環(huán)酸類非酸類 抑制環(huán)氧化酶和脂氧化酶，拮抗前列腺素受體 輕、中度偏頭痛及偏頭痛狀緊張性頭痛良性器質(zhì)性頭痛慢性發(fā)作性偏頭痛、冰錐綜合征 同上麥角衍生物

10、酒石酸麥角胺（ergotamine tartrate。ET）二氫化麥角胺（dihydroergotamine，DHE）血管收縮激動(dòng)5HTLa，5HTLd和a腎上腺能受體 中重度偏頭痛及相關(guān)頭痛 ET2天/周易出現(xiàn)依賴性。DHE35天/周（難治性）；可IV，IM，IH消化道、肌痙攣、心絞痛、麻木等副作用握克丁Midrin（復(fù)方制劑）：IsonmethepteneMucate 65mg醋氨沙洛325mgDichloralphenazone100mg 鎮(zhèn)痛、 縮血管、中樞機(jī)制 同上 緊張性頭痛 不與單胺氧化酶抑制劑合用嚴(yán)重的心、肝、腎、脊髓病，青光眼、高血壓病者慎用或不用皮質(zhì)激素制劑潑尼松710天地

11、塞米松氫化可的松甲潑尼龍抗炎降低血管源性水腫中樞5HT/單胺機(jī)制叢集性頭痛難漢性偏頭痛、高海拔性頭痛、高顱壓性痛注意糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、肌病、血管壞死、依賴性和欣綜合征等副作用吩噻嗪/神經(jīng)松弛劑氯丙嗪丙咪嗪奮乃靜 拮抗5HT、多巴胺受體偏頭痛叢集性頭痛控制嘔吐、惡心有低血壓、錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，鎮(zhèn)靜/驚厥和抗膽堿能副作用有心律失常，前列腺肥大，狹角性青光眼者慎用或不用。5HT受體激動(dòng)劑舒馬普坦（Sumatripta）佐米格選擇作用于5HT1或5HT1B/1D受體，血管收縮急性中、中重度偏頭痛叢集性頭痛嚴(yán)重心、腦、周圍血管病慎用或不用 3）心理治療 4）針炙； 5) 吸氧（面罩吸氧或高壓氧治療

12、）。 1、病因治療 尋找病因并采取相應(yīng)措施減輕或消除疼痛； 2、預(yù)防性治療 治療的目的為預(yù)防頭痛的發(fā)作或降低發(fā)作的頻率和強(qiáng)度。 （1）藥物治療（表203） （2）非藥物治療； 1) 心理治療； 2) 生理反饋； 3) 針炙治療。名稱作用機(jī)制適應(yīng)證注意事項(xiàng)-受體阻滯劑Propranolol心得安Acebutolol醋丁洛爾Atenolol阿替洛爾抑制去甲腎上腺素釋放和酪胺羧化酶，延緩藍(lán)斑神經(jīng)元點(diǎn)燃，調(diào)節(jié)血血清素系統(tǒng)偏頭痛及相關(guān)的頭痛、慢性每日頭痛、非叢集性頭痛的其他頭痛性疾病叢集性頭痛無效小劑量分次使用，Nadolol逐漸減量，心衰、哮喘、糖尿病或血壓、中重度高脂血癥者慎用或不用鈣通道抑制劑Ni

13、fedipineNimodipineFlunorizineVerapamil異博定抑制血管平滑肌收縮，降低5HT釋放，干預(yù)擴(kuò)散抑制傳導(dǎo)和神經(jīng)血管性炎癥，預(yù)防神經(jīng)元缺氧偏頭痛，叢集性頭痛，慢性每日頭痛急性嚴(yán)重高血壓小劑量分次使用充血性心衰、傳導(dǎo)阻滯、房顫、嚴(yán)重便秘者慎用或不用抗抑郁藥物三環(huán)抗抑郁藥（如阿米替林和氟苯氧丙胺）降低-受體密度和5HT受體活性，抑制5HT和去甲腎腺素的再攝取慢性每日頭痛偏頭痛及相關(guān)性頭痛。非典型性面痛有癲癇、發(fā)作性疾病，靜坐不能或錐體外系統(tǒng)癥狀反應(yīng)者慎用或不用 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 如P h e n e l z i n 苯 乙 肼 、Tranylcypromi

14、ne苯環(huán)丙胺抑制單胺氧化酶，增加NA、5HT、DA水平嚴(yán)重的、有抵抗的偏頭痛和非神經(jīng)痛性面痛綜合征體位性低血壓和嚴(yán)重高血壓、肝、心、前列腺病，閉角性青光眼麥角衍生物Methysergide二甲麥角新堿Ergonovin maleate馬來酸麥角新堿拮抗5HT2受體激動(dòng)5HT1受體，中樞作用有抵抗性的偏頭痛慢性每日頭痛和非典型面痛，叢集性頭痛周圍、腦、心血管病、深靜脈血栓性靜脈 炎、嚴(yán)重高血壓、妊娠、肝腎疾病和有纖維變性反應(yīng)者慎用或不用抗驚厥藥PhenytoinCarbamazepine膜穩(wěn)定降低發(fā)作性放電偏頭痛（有發(fā)作性EEC異常），叢集性頭痛。慢性每日頭痛，面痛及非典型性面痛綜合征，神經(jīng)痛綜合征小劑量，分次使用維拉帕米與卡馬西平有加作用卡馬西平不與MAOI合用血濃度監(jiān)測，注意肝臟和血液系統(tǒng)損豁，妊娠期不用抗組胺藥物賽庚啶羥嗪拮抗5HT2組胺H1和毒蕈堿偏受體偏頭痛，叢集性頭痛，非典型性面痛閉角性青光眼、前列腺肥大和兒童慎用或不用鋰鹽碳酸鋰下丘腦，抑制第二信使系統(tǒng)叢集性頭痛周期性發(fā)作的偏頭痛。非典型性面痛，伴抑郁，雙相或雙相樣綜合征者。嚴(yán)重腎臟損害、心血管病、甲低、脫水和低納血癥者慎用pizotifen苯噻啶Sandomigran拮抗5H