護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求

1、 摒棄摒棄“無用功無用功” 表格式護(hù)理文書表格式護(hù)理文書 醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一統(tǒng)一把把時(shí)時(shí)間間還還給給護(hù)護(hù)士士把把護(hù)護(hù)士士還還給給病病人人 一、護(hù)理文書的概念一、護(hù)理文書的概念 二、護(hù)理文書的作用二、護(hù)理文書的作用 三、護(hù)理文書書寫原則三、護(hù)理文書書寫原則 四、護(hù)理文書書寫要求四、護(hù)理文書書寫要求 五、體溫單的要求五、體溫單的要求 六、醫(yī)囑單記錄要求六、醫(yī)囑單記錄要求 七、護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容七、護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容 八、手術(shù)清點(diǎn)記錄要求八、手術(shù)清點(diǎn)記錄要求國外護(hù)理界盛行一句話：國外護(hù)理界盛行一句話：If something is If something is recoded t

2、hen is not recoded then is not happenhappen。就是說：如果某事沒有被就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護(hù)理文書的重要性。提示了護(hù)理文書的重要性。n1.1.刑事或者民事傷害案件中刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)的證據(jù)2.2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)3.3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)4.4.醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)5.5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證證的重要證n“”楣欄：楣欄：l日期、時(shí)間日期、時(shí)間第一次寫年月日第一次寫年月日（如（如2011.12.72011.12.7），以后只寫月日。），

3、以后只寫月日。換新年度寫年月日。換新年度寫年月日。 一日內(nèi)多次記錄只寫時(shí)間一日內(nèi)多次記錄只寫時(shí)間（24h24h制）。制）。0 0：0000始為第二日時(shí)始為第二日時(shí)間間n意識(shí)：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、意識(shí)：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀態(tài)等。態(tài)等。n皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。皮下出血等）。n靜脈輸液靜脈輸液: :通暢、不暢、脫落、完通暢、不暢、脫落、完畢等。畢等。l管路管路: :通暢、不暢、脫落、夾閉通暢、不暢、脫落、夾閉等。等。l臥位：平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥臥位：平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥等。等。l傷

4、口敷科：清潔、滲血、滲液傷口敷科：清潔、滲血、滲液等。等。n安全措施：床擋、約束帶、陪安全措施：床擋、約束帶、陪住等。住等。n 必要時(shí)應(yīng)在必要時(shí)應(yīng)在“病情記錄病情記錄”欄欄內(nèi)加以文字說明內(nèi)加以文字說明l表格連續(xù)使用，不必每天換頁。表格連續(xù)使用，不必每天換頁。l記錄頻率：記錄頻率：l一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；二、三級(jí)護(hù)理少一次；二、三級(jí)護(hù)理3-4天天一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不定。定。l危重患者日間至少危重患者日間至少2小時(shí)一小時(shí)一次，夜間至少次，夜間至少4小時(shí)一次。小時(shí)一次。l記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容可在楣欄所設(shè)項(xiàng)可在楣欄所設(shè)項(xiàng)目中填寫，必要時(shí)病情記錄

5、欄目中填寫，必要時(shí)病情記錄欄內(nèi)加以文字說明。（病情、目內(nèi)加以文字說明。（病情、目前治療、主要護(hù)理措施及效果、前治療、主要護(hù)理措施及效果、心電監(jiān)測情況、管路情況、皮心電監(jiān)測情況、管路情況、皮膚及患者安全等）。膚及患者安全等）。病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用思路描述思路描述n皮膚皮膚皮膚受損的類型、原因、皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法同瘡記錄方法同“壓瘡護(hù)理記錄壓瘡護(hù)理記錄”；記錄帶入壓瘡后，請(qǐng)家屬簽字認(rèn)可。記錄帶入壓瘡后，請(qǐng)家屬簽字認(rèn)可。n靜脈輸液靜脈輸液描述輸液情況，深靜描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、外管長度、穿刺部脈的穿刺

6、部位、外管長度、穿刺部位情況。位情況。n管路管路名稱、部位、外管長度、插名稱、部位、外管長度、插管時(shí)間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時(shí)間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時(shí)間。管時(shí)間。n意識(shí)意識(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對(duì)光反射等。及對(duì)光反射等。n呼吸機(jī)呼吸機(jī)設(shè)定模式、參數(shù)等。設(shè)定模式、參數(shù)等。l造瘺口造瘺口名稱、部位、周圍名稱、部位、周圍皮膚情況等。皮膚情況等。l傷口敷科傷口敷科部位、滲血、滲部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。液情況（面積、新鮮或陳舊）。l心電監(jiān)測心電監(jiān)測心率、律，常見心率、律，常見心律失常。心律失常。l給氧給氧方式、氧流量。方式、氧流量。l手

7、術(shù)病人的記錄手術(shù)病人的記錄 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備記錄?？谱o(hù)理特記錄?？谱o(hù)理特點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)宣教。點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)宣教。 手術(shù)當(dāng)日手術(shù)當(dāng)日離病室時(shí)間、麻離病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、返醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、返病室時(shí)間、意識(shí)及生命體征、臥位、病室時(shí)間、意識(shí)及生命體征、臥位、心電監(jiān)測、給氧、靜脈輸液、管路、心電監(jiān)測、給氧、靜脈輸液、管路、傷口敷科外觀，特殊用藥名稱、劑傷口敷科外觀，特殊用藥名稱、劑量、給藥途徑，醫(yī)囑中其他特殊要量、給藥途徑，醫(yī)囑中其他特殊要求等。求等。日間至少日間至少2 2小時(shí)一次，小時(shí)一次，夜間至少夜間至少4 4小時(shí)一次；術(shù)小時(shí)一次；術(shù)后第二、三天至少日班記后第二、三天至少日班記錄一次，之后每錄一次，之后每3-43-4天記天記錄一次。錄一次。n轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄n 轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出科室黑色鋼筆注明黑色鋼筆注明“轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出記錄”（居中），另起（居中），另起一行記錄患者生命體征、主訴、一行記錄患者生命體征、主訴、目前治療、護(hù)理措施。目前治療、護(hù)理措施。l轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)入科室黑色鋼筆注明黑色鋼筆注明“轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄”（居中），另