假體周圍骨折(中文)（課堂PPT）

1、北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折北京積水潭醫(yī)院矯形骨科周乙雄呂 明1北京積水潭醫(yī)院矯形骨科假體周圍骨折特點(diǎn)常規(guī)固定方法難以應(yīng)用骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損必須考慮到假體的穩(wěn)定性2北京積水潭醫(yī)院矯形骨科發(fā)病率 確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì) 假體的類型（骨水泥型和非骨水泥型） 初次置換和翻修術(shù) 假體植入時(shí)間的長(zhǎng)短文獻(xiàn)報(bào)道總的發(fā)病率從0.1到2.1不等Berry DJ Orthop Clin North Am. 30(2):183-190,19993北京積水潭醫(yī)院矯形骨科發(fā)病率 Mayo臨床關(guān)節(jié)登記中心統(tǒng)計(jì) 初次全髖置換術(shù)后為1.1 初次骨水泥型全髖置換術(shù)后為0.6 初次非骨水

2、泥型全髖置換術(shù)后為0.4翻修術(shù)后為4.0 骨水泥型全髖翻修術(shù)后為2.8 非骨水泥型全髖翻修術(shù)后為1.5Lewallen DG, Berry DJ J Bone Joint Surg Am.79:1881-1890,1997.4北京積水潭醫(yī)院矯形骨科病因外傷輕微創(chuàng)傷是直接原因因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見 假體周圍骨折的病因骨皮質(zhì)缺損或穿孔翻修術(shù)假體松動(dòng)骨質(zhì)疏松骨溶解5北京積水潭醫(yī)院矯形骨科病因 骨皮質(zhì)缺損或穿孔 重要原因之一 ,尤其是缺損位于假體尖端部位時(shí)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的骨折與手術(shù)造成的骨皮質(zhì)缺損有很大相關(guān)性 6北京積水潭醫(yī)院矯形骨科病因 骨皮質(zhì)缺損或穿孔 7北京積水潭醫(yī)院矯形骨科病因 翻修

3、術(shù)翻修術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率均很高 4.0%對(duì)術(shù)中開窗或骨水泥取出后遺留的骨缺損處理不當(dāng)骨水泥滲出8北京積水潭醫(yī)院矯形骨科病因 假體松動(dòng)Bethea：75骨折前有假體松動(dòng)松動(dòng)的假體一般與骨溶解有關(guān)，骨溶解造成骨量丟失，進(jìn)而降低了皮質(zhì)骨的機(jī)械力量在假體與骨接觸相對(duì)少的部位會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力集中，假體末端撞擊外側(cè)骨皮質(zhì) Bethea JS, et al Clin Orthop. 170:95-106,1982. 9北京積水潭醫(yī)院矯形骨科病因 骨質(zhì)疏松 各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松 年齡原發(fā)疾病造成的骨質(zhì)疏松 醫(yī)源性因素造成的骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期服用類固醇類藥物既往多次手術(shù)骨溶解 廢用性骨質(zhì)疏松 10北京積水潭醫(yī)院

4、矯形骨科病因 骨溶解 局部或廣泛的骨溶解導(dǎo)致骨量丟失、骨皮質(zhì)變薄骨折(尤其是在假體柄尖端的骨溶解)11北京積水潭醫(yī)院矯形骨科分型文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年 AAOS分型，1990年 Mont和Maar分型，1994年 Vancouver分型，1995年 Beals和Tower分型，1996年 12北京積水潭醫(yī)院矯形骨科Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的 Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293-3

5、04,1995. 綜合考慮了骨折部位、假體的穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素 已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型13北京積水潭醫(yī)院矯形骨科Vancouver分型A型：大小粗隆骨折14北京積水潭醫(yī)院矯形骨科Vancouver分型B型：假體柄周圍或剛好在其下端B1型：假體穩(wěn)定B2型：假體松動(dòng)B3型：假體松動(dòng)，嚴(yán)重骨量丟失15北京積水潭醫(yī)院矯形骨科Vancouver分型C型：距假體尖端較遠(yuǎn)的骨折16北京積水潭醫(yī)院矯形骨科治療方法 非手術(shù)治療：密切觀察或保護(hù)下負(fù)重 、牽引術(shù) 、石膏或支具 手術(shù)治療： 髓內(nèi)固定：髓內(nèi)針、翻修術(shù) 髓外固定：（鋼絲鋼纜）環(huán)扎固定、鋼板螺絲釘、異體

6、皮質(zhì)骨板或聯(lián)合使用 聯(lián)合固定17北京積水潭醫(yī)院矯形骨科非手術(shù)治療適應(yīng)征：絕對(duì)適應(yīng)征很少相對(duì)適應(yīng)征包括假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折和有手術(shù)禁忌癥的患者 18北京積水潭醫(yī)院矯形骨科非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù) 并發(fā)癥多：長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥、骨折不愈合、畸形愈合、肢體短縮、假體松動(dòng)等 僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時(shí)固定 ，對(duì)于不穩(wěn)定骨折的長(zhǎng)期處理，骨牽引要好于皮牽引 19北京積水潭醫(yī)院矯形骨科非手術(shù)治療石膏或支具適用于移位不明顯的假體周圍骨折 可繼牽引4-7周后使用，也可在開始即使用石膏固定 常采用長(zhǎng)腿石膏或髖

7、人字石膏 20北京積水潭醫(yī)院矯形骨科非手術(shù)治療 1994年Mont等對(duì)文獻(xiàn)上26篇文章487個(gè)病人進(jìn)行總結(jié)，A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好Mont MA, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519, 1994. 21北京積水潭醫(yī)院矯形骨科非手術(shù)治療22北京積水潭醫(yī)院矯形骨科非手術(shù)治療23北京積水潭醫(yī)院矯形骨科非手術(shù)治療24北京積水潭醫(yī)院矯形骨科手術(shù)治療適應(yīng)征一般來說，除無移位的、假體穩(wěn)定的Vancouver A型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療 強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動(dòng)或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折 25北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針

8、 逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折 早期有人使用彈性髓內(nèi)針處理發(fā)生在人工股骨頭置換術(shù)后假體遠(yuǎn)端的骨折，如Rush氏釘和Ender氏釘 帶鎖髓內(nèi)針：在假體和髓內(nèi)針之間不要留有空隙，否則術(shù)后此部位應(yīng)力增加，易造成新的骨折26北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓內(nèi)固定：（二）翻修術(shù) 適應(yīng)征：假體松動(dòng)的骨折 原則： 盡可能的保留骨量 盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定27北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓內(nèi)固定： （二）翻修術(shù)假體的選擇長(zhǎng)柄遠(yuǎn)端固定非骨水泥型假體的長(zhǎng)度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離骨缺損者，聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板髓外固定28北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓內(nèi)固定： （二）翻修術(shù)對(duì)于骨量丟失嚴(yán)重、

9、無法重建的病人：異體骨假體復(fù)合物：適用于年輕的病人，此法可保留軟組織和肌肉止點(diǎn) 腫瘤型假體：適用于老年病人，使病人早期負(fù)重活動(dòng) 29北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓內(nèi)固定： （二）翻修術(shù)30北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓內(nèi)固定： （二）翻修術(shù)31北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓外固定：（一）環(huán)扎固定 一般用于處理假體穩(wěn)定的假體柄周圍的螺旋形或長(zhǎng)斜形骨折 機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用 對(duì)于在植入假體柄時(shí)發(fā)生在股骨近端的裂隙骨折，可考慮此固定方法32北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 適用于假體無松動(dòng)、假體中立位（無外翻）的骨折 成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末

10、端有部分重疊33北京積水潭醫(yī)院矯形骨科假體與鋼板重疊部分的固定環(huán)扎方法特殊鋼板 FOgden鋼板 FDall-Miles鋼板 FMennen鋼板 34北京積水潭醫(yī)院矯形骨科假體與鋼板重疊部分的固定 Dall-Miles鋼板 2001年Venu ：13例 ，10例成功，假體中立位；3例 失敗，假體已松動(dòng)或初始位置為內(nèi)翻位 加壓鋼板螺絲釘固定 1992年Serocki ：10例 ，9例 成功；1例因假體柄大小不合適而松動(dòng) Ogden鋼板 1988年Zenni ：19例 ，17例獲得良好臨床結(jié)果 Mennen鋼板 2002年Noorda ：36例 ，31出現(xiàn)了機(jī)械固定失敗，28骨折不愈合35北京積水

11、潭醫(yī)院矯形骨科髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 36北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板優(yōu)點(diǎn) ：彈性模量與宿主骨相近 ，作為生物骨板，應(yīng)力遮擋小促進(jìn)骨折愈合 增加宿主骨骨量 容易塑形 缺點(diǎn) ： 費(fèi)用高 整合過程中機(jī)械力量會(huì)削弱 異體骨板骨折或不愈合 感染、傳播疾病37北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板 Emerson：在8.4個(gè)月時(shí)異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6 Emerson RH Jr,et al Clin Orthop. 285:35-44,1992. Haddad： 2002年，對(duì)40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98愈合，而且在

12、術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生 Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002. 38北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板Chandler HP，JBJS Am 199739北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板40北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板41北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板42北京積水潭醫(yī)院矯形骨科髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板B3Post.2wPost.4mPost.4y43北京積水潭醫(yī)院矯形骨科材料和方法：一般材料 1998年12月至2003年3月

13、11例 ，男性8例，女性3例 平均年齡56歲（43歲75歲） 骨折時(shí)距前次人工關(guān)節(jié)置換平均時(shí)間為47.8個(gè)月（7天 108個(gè)月） Vancouver分型A型骨折2例，B2型骨折7例，B3型骨折1例，C型骨折1例44北京積水潭醫(yī)院矯形骨科材料和方法：治療方法 非手術(shù)治療6例 ：2例 A型，4例B2型 翻修5例 ：4例B2型，1例B3型，均使用了異體皮質(zhì)骨板，4例長(zhǎng)柄非骨水泥型假體，1例長(zhǎng)柄骨水泥型假體 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 1例 ：C型45北京積水潭醫(yī)院矯形骨科骨折分類治療方法骨折愈合假體穩(wěn)定Harris評(píng)分A非手術(shù)98A非手術(shù) 3m94B2非手術(shù) 5m75B2非手術(shù)25B2非手術(shù) 5m51B2*翻修(非骨水泥柄) 6m84B2翻修(非骨水泥柄) 3m96B2翻修(骨水泥柄) 4m透亮區(qū) 82B2翻修(非骨水泥柄) 4m84B3翻修(非骨水泥柄) 3m86C切復(fù)內(nèi)固定 3m96結(jié)果46北京積水潭醫(yī)院矯形骨科治療方案治療目標(biāo)：骨折愈合并接近解剖力線假體穩(wěn)定恢復(fù)其骨折前的功能、能夠早期活動(dòng) 一般原則：移位的骨折需要進(jìn)行固定松動(dòng)的假體需要進(jìn)行翻修有明顯骨量丟失的要進(jìn)行植骨 治療方法的選擇要根據(jù)骨折部位、假體的穩(wěn)定性、剩余骨量的多少、以及病人的年齡、健康狀況和活動(dòng)水平而定47北京積水潭醫(yī)院矯形骨科治療方案I.A型骨折單純撕脫骨折，如不影響假體的穩(wěn)定