第7章風(fēng)濕性心臟瓣膜病

1、第二篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第七章講授目的和要求講授目的和要求1.1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法臨床表現(xiàn)及診斷方法2.2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證3.3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展（rheumatic heart disease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，主要累及是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，主要累及4040歲以下歲以下人群人群是由于炎癥、

2、黏液樣變性、退行性改變等是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。 二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣3 3、瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)日漸增多、瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)日漸增多第一節(jié) 二尖瓣疾病 二尖瓣狹窄n最常見(jiàn)病因：風(fēng)濕熱最常見(jiàn)病因：風(fēng)濕熱n2/32/3的患者為女性的患者為女性n約半數(shù)患者無(wú)急性風(fēng)濕熱史約半數(shù)患者無(wú)急性風(fēng)濕熱史 但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎n

3、單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的2525 二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占4040 主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累 病因和病理病因和病理 風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄：使二尖瓣狹窄： 瓣膜交界處黏連瓣膜交界處黏連 瓣膜游離緣黏連約占瓣膜游離緣黏連約占15%15% 腱索黏連融合占腱索黏連融合占10%10% 余為以上部位的復(fù)合病變余為以上部位的復(fù)合病變 上述病變導(dǎo)致二尖瓣開(kāi)放受限，瓣口截面積減少上述病變導(dǎo)致二尖瓣開(kāi)放受限，瓣口截面積減少1 1、正常人的二尖瓣口面積為、正常人的二尖瓣口面

4、積為4 46cm6cm2 2，當(dāng)瓣口面積減少，當(dāng)瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。2 2、瓣口面積狹窄輕度：、瓣口面積狹窄輕度：1.5cm1.5cm2 2以上以上 中度：中度：1 11.5cm1.5cm2 2 重度：重度： 1cm0.12s0.12s，伴切跡，伴切跡，QRSQRS波群示電軸右偏和右心室波群示電軸右偏和右心室肥厚肥厚二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄左心房增大，胸骨左左心房增大，胸骨左緣第緣第3 3肋間心濁音界增肋間心濁音界增大，使心腰消失，如大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心梨形，稱二尖瓣型心 為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法為明確和量

5、化二尖瓣狹窄的可靠方法 M M型：二尖瓣城墻樣改變（型：二尖瓣城墻樣改變（EFEF斜率降低，斜率降低，A A峰消峰消失），后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚失），后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚 二維二維UCGUCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測(cè)繪可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測(cè)繪二尖瓣口面積二尖瓣口面積M M型見(jiàn)型見(jiàn)“城垛樣城垛樣”改變改變1.1.二尖瓣黏連狹窄及氣球樣改變二尖瓣黏連狹窄及氣球樣改變;2.;2.主動(dòng)脈瓣黏連狹窄主動(dòng)脈瓣黏連狹窄; ;3.3.左房?jī)?nèi)云霧狀影左房?jī)?nèi)云霧狀影 1 1、診斷：心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴、診斷：心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X X線或心電線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣

6、狹窄，圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCGUCG檢檢查可確診查可確診 2 2、心尖區(qū)舒張期雜音尚見(jiàn)于如下情況，需鑒別：、心尖區(qū)舒張期雜音尚見(jiàn)于如下情況，需鑒別： 經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左左右分流先心病等右分流先心病等 AustinFlint雜音：見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音：見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音瘤撲落音 1.1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 一般應(yīng)堅(jiān)持至患者一般應(yīng)堅(jiān)持至患者4040歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素

7、120120萬(wàn)萬(wàn)u u，每月肌注一次，每月肌注一次 2.2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.3.無(wú)癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)無(wú)癥狀者避免劇烈體育活動(dòng) 定期（定期（6 61212個(gè)月）復(fù)查一次個(gè)月）復(fù)查一次 4.4.有臨床癥狀者對(duì)癥處理有臨床癥狀者對(duì)癥處理 1.1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓 2.2.急性肺水腫急性肺水腫 選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物，硝酸酯類免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物，硝酸酯類 正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在快速房正

8、性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率 3.3.右心衰竭右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等 控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞急性發(fā)作伴快速心室率急性發(fā)作伴快速心室率n如如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率 受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃n如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，肺水腫、休克等，立即電復(fù)律如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，肺水腫、休克等，立即電復(fù)律慢性心房顫動(dòng)：慢性心房顫動(dòng)：n首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療

9、狹窄首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄n電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)：電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 條件：條件：心房顫動(dòng)病程心房顫動(dòng)病程1 1年，左心房直徑年，左心房直徑60mm60mm，無(wú)高度或完全性，無(wú)高度或完全性AVBAVB和和SSSSSS 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：成功恢復(fù)竇性心律后需長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)成功恢復(fù)竇性心律后需長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā) 復(fù)律之前復(fù)律之前3 3周和成功復(fù)律之后周和成功復(fù)律之后4 4周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞n不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率（不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率（ 受體阻滯劑）抗凝（華法林）受體阻滯劑）抗凝（

10、華法林） 目標(biāo)：控制靜息時(shí)的心室率在目標(biāo)：控制靜息時(shí)的心室率在7070次次/min/min左右，日?；顒?dòng)時(shí)的心率在左右，日常活動(dòng)時(shí)的心率在9090次次/min/min左右左右4. 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積積1.5cm1.5cm2 2，伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采，伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法 系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽

11、水和造影劑各半的混合液體二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動(dòng)度好、無(wú)明瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動(dòng)度好、無(wú)明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)明顯增厚者效果更佳顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)明顯增厚者效果更佳1 1、對(duì)高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、對(duì)高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)2 2、妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難、妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難3 3、外科分離術(shù)后的再狹窄、外科分離術(shù)后的再狹窄1 1、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全2 2、腦栓塞、腦栓塞3 3、

12、心房穿孔所致心臟壓塞、心房穿孔所致心臟壓塞 適應(yīng)證為：適應(yīng)證為： 嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù) 二狹合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者二狹合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者n 在未開(kāi)展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀在未開(kāi)展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均到完全致殘平均7.37.3年年 n手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和量和1010年存活率年存活率收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖停ò耆~、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）和左心室左心室的結(jié)構(gòu)和功能完整，的結(jié)構(gòu)和功能完整，

13、其中任何部分的異常其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence）一、瓣葉一、瓣葉 1. 1. 風(fēng)濕性損害最為常見(jiàn)風(fēng)濕性損害最為常見(jiàn) 2. 2. 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 3. 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng) 5. 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂二、瓣環(huán)擴(kuò)大二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1. 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 2. 2. 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化二尖瓣

14、環(huán)退行性變和鈣化三、腱索三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過(guò)長(zhǎng)、斷裂縮短或融合）先心性或獲得性腱索病變（過(guò)長(zhǎng)、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌四、乳頭肌 AMIAMI并乳頭肌壞死及其他少見(jiàn)原因（膿腫、肉芽腫及淀粉并乳頭肌壞死及其他少見(jiàn)原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）樣變等）一、急性一、急性 收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來(lái)不及代心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來(lái)不及代償

15、償左心室舒張末壓急劇左心室舒張末壓急劇 急性左心衰竭急性左心衰竭二、慢性二、慢性 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)左心房擴(kuò)大。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會(huì)明容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會(huì)明顯上升，代償期較長(zhǎng)顯上升，代償期較長(zhǎng) 持續(xù)嚴(yán)重的過(guò)度容量負(fù)荷持續(xù)嚴(yán)重的過(guò)度容量負(fù)荷左心衰竭左心衰竭肺肺淤血淤血肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右心衰竭右心衰竭（一）急性（一）急性 輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，

16、甚至發(fā)生急性肺水腫或頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克心源性休克（二）慢性（二）慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀，嚴(yán)重反輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無(wú)力，晚期發(fā)生呼吸困難流者早期出現(xiàn)疲乏無(wú)力，晚期發(fā)生呼吸困難1. 1. 風(fēng)心病風(fēng)心病 無(wú)癥狀期常超過(guò)無(wú)癥狀期常超過(guò)2020年，一見(jiàn)出現(xiàn)明顯癥狀，年，一見(jiàn)出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害多已有不可逆的心功能損害2. 2. 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無(wú)癥狀，一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無(wú)癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭（一）急

17、性（一）急性 心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型P P2 2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響者響（二）慢性（二）慢性 呈高動(dòng)力型，心界向左下移位呈高動(dòng)力型，心界向左下移位 風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音瓣不全時(shí)，第一心音。二尖瓣脫垂和冠心病第。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音音 風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全

18、收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)一、心房顫動(dòng)一、心房顫動(dòng)二、感染性心內(nèi)膜炎二、感染性心內(nèi)膜炎 較常見(jiàn)較常見(jiàn)三、體循環(huán)栓塞三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭四、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者二尖瓣脫垂并

19、關(guān)閉不全的患者 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見(jiàn)左心肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見(jiàn)左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見(jiàn)肺淤血和房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見(jiàn)肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征間質(zhì)性肺水腫征急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性左心室肥大及非特征性STSTT T改變。少數(shù)有右改變。少數(shù)有右心室肥大征心室肥大征 M M型和二維型和二維UCGUCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒脈沖式多普勒和彩色多普勒UCGUCG血流

20、顯像可于二尖血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束，診斷二瓣心房側(cè)和左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100100，且可半定量反，且可半定量反流程度。流程度。 4cm 8cm 8cm2 2為重度反流。為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因明確病因彩色多普勒彩色多普勒UCGUCG示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束二尖瓣反流的多普勒二尖瓣反流的多普勒UCGUCG血流顯像圖血流顯像圖 測(cè)定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)測(cè)定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)

21、動(dòng)時(shí)EFEF，以判斷左心室收縮功能。左心室，以判斷左心室收縮功能。左心室/ /右心右心室心搏出量室心搏出量2.52.5提示嚴(yán)重反流提示嚴(yán)重反流 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、收縮期雜音、X X線心影不大而肺淤血明顯和線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IEIE者者 慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴室增大

22、，診斷可成立，確診有賴UCGUCG鑒別診斷為全收縮期雜音，在三尖為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)肝臟收縮期搏動(dòng)為全收縮期雜音，在胸骨左緣為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫 主動(dòng)脈瓣狹窄雜音胸主動(dòng)脈瓣狹窄雜音胸骨右緣第骨右緣第2 2肋間；肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第肋間；肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2 2肋肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音胸骨左緣第間；肥厚型梗阻型心肌病雜音胸骨左緣第3 3、4 4肋間。肋間。UCGUCG可確診可確診一、急性二尖瓣關(guān)閉不全

23、一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因 擴(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、擴(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等洋地黃（西地蘭）等 緊急、擇期或選擇性手術(shù)緊急、擇期或選擇性手術(shù) （人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)） 二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療（一）內(nèi)科治療 1. 1. 預(yù)防預(yù)防IEIE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng) 2. 2. 無(wú)癥狀、心功能正常者無(wú)需特殊治療，應(yīng)定期無(wú)癥狀、心功能正常者無(wú)需特殊治療，應(yīng)定期隨訪隨訪 3. 3. 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 復(fù)律、控制心室率

24、、抗凝（華法林復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林) ) 4. 4. 心力衰竭心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEIACEI或或ARBARB、阻滯劑、洋地黃阻滯劑、洋地黃（二）外科治療（二）外科治療 恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施 手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHANYHA或或級(jí)級(jí) 心功能心功能NYHANYHA級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（量指數(shù)（LVESVILVESVI）30ml/m30ml/m2 2 重度二尖瓣關(guān)閉不全，重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEFLVEF，左室收縮及，

25、左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI60ml/mLVESVI60ml/m2 2 ，無(wú)癥狀者，無(wú)癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療也應(yīng)考慮手術(shù)治療1. 1. 瓣膜修補(bǔ)術(shù)瓣膜修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無(wú)鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣膜損壞較輕、瓣葉無(wú)鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無(wú)嚴(yán)重增厚者瓣下腱索無(wú)嚴(yán)重增厚者2. 2. 人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者炎或合并二尖瓣狹窄者 急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高 年

26、齡年齡5050歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大者預(yù)后較差瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大者預(yù)后較差第二節(jié)第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄 一、風(fēng)心病一、風(fēng)心病 幾乎無(wú)單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄幾乎無(wú)單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄 大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害 二、先天性畸形二、先天性畸形 先天性二葉瓣畸形先天性二葉瓣畸形 三、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄三、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 多見(jiàn)于多見(jiàn)于6565歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化 1 1、成人主動(dòng)脈瓣口、成人主動(dòng)脈瓣口3

27、.0cm3.0cm2 2。當(dāng)瓣口面積減少一半。當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無(wú)明顯跨瓣壓差。時(shí)，收縮期仍無(wú)明顯跨瓣壓差。2 2、瓣口、瓣口1.0cm1.0cm2 2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。壓差顯著。3 3、左心室壓力負(fù)荷、左心室壓力負(fù)荷左心室壁向心性肥厚左心室壁向心性肥厚維持維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量室壁應(yīng)力室壁應(yīng)力 、心肌缺血和纖維化心肌缺血和纖維化左心室功能衰竭左心室功能衰竭4 4、心肌缺血、心肌缺血 （一）（一）呼吸困難呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水

28、腫性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 （二）（二）心絞痛心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解 （三）（三）暈厥暈厥或接近暈厥：見(jiàn)于或接近暈厥：見(jiàn)于1/31/3的有癥狀者。的有癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起 運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量相應(yīng)增加相應(yīng)增加 運(yùn)動(dòng)致心肌缺血運(yùn)動(dòng)致心肌缺血左心室收縮功能左心室收縮功能心排血量心排血量 運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇過(guò)度激活室內(nèi)壓力感受器過(guò)度激

29、活室內(nèi)壓力感受器外周血管阻力外周血管阻力 運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量左心左心室心排出量室心排出量 休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、室顫）休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、室顫）心排血量心排血量（一）心音（一）心音 第一心音正常，第二心音減弱或消失，第一心音正常，第二心音減弱或消失，A A2 2逆分裂?？陕劶暗谒男囊裟娣至?。可聞及第四心音（二）收縮期噴射性雜音（二）收縮期噴射性雜音 在第一心音稍后或緊隨在第一心音稍后或緊隨噴射音開(kāi)始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、噴射音開(kāi)始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型。胸骨右緣第遞增遞減型。胸

30、骨右緣第2 2肋間最響，主要向頸動(dòng)肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他（三）其他 細(xì)遲脈、細(xì)遲脈、SBP SBP 、脈壓、脈壓一、心律失常一、心律失常二、心臟性猝死二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭五、心力衰竭六、胃腸道出血六、胃腸道出血 心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動(dòng)脈根心影正常或左心室輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象重度狹窄者有左心室肥厚伴重度狹窄者有左心室肥厚伴STSTT T改變和改變和左心房大。房顫、室性心律失常左心房大。房顫、室性心律失常 二

31、維二維UCGUCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因確定狹窄的病因 用連續(xù)多普勒測(cè)定通過(guò)主動(dòng)脈瓣的最大血流用連續(xù)多普勒測(cè)定通過(guò)主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積 當(dāng)當(dāng)UCGUCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查 常以左心室主動(dòng)脈收縮期壓差判斷狹窄常以左

32、心室主動(dòng)脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差程度，平均壓差50mmHg50mmHg或峰壓差或峰壓差70mmHg70mmHg為重為重度狹窄度狹窄 狹窄輕度：狹窄輕度：1.0 cm1.0 cm2 2 中度：中度：0.75-1.0 cm0.75-1.0 cm2 2 重度：重度：0.75 cm6565歲者，退行性老年鈣歲者，退行性老年鈣化性病變多見(jiàn)化性病變多見(jiàn) 確診有賴確診有賴UCGUCG主動(dòng)脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別 先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄 梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移 以上情

33、況的鑒別除體征外，有賴于以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCGUCG治治 療療一、內(nèi)科治療一、內(nèi)科治療 確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時(shí)間（有手術(shù)指征患者）選擇合理手術(shù)時(shí)間（有手術(shù)指征患者）： 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 定期復(fù)查（包括定期復(fù)查（包括UCGUCG定量測(cè)定）定量測(cè)定） 抗心律失?？剐穆墒С?治療心絞痛治療心絞痛 治療心力衰竭治療心力衰竭 二、外科治療二、外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差重度狹窄（平均跨瓣壓差50mmHg50mmHg）

34、伴心絞痛、暈厥或心）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征力衰竭癥狀為手術(shù)指征 無(wú)癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）無(wú)癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù) 術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者的換瓣患者 三、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)三、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊咧饕委煂?duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高危患者 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急

35、診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過(guò)渡治療措施極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過(guò)渡治療措施 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者預(yù) 后n 可多年無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，可多年無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3 3年左右年左右 暈厥后暈厥后3 3年，心絞痛年，心絞痛5 5年，左心衰年，左心衰290mmHgDBP90mmHg應(yīng)用降壓藥應(yīng)用降壓藥 無(wú)癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括無(wú)癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括UCGUCG檢檢查。查。ACEIACEI應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室擴(kuò)張者，即使無(wú)癥狀應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室擴(kuò)張者，即使無(wú)癥狀 左心衰竭的治療左心衰竭的治療 心絞痛的處理心絞痛的處理 積極糾正心房顫動(dòng)和治療心律失常積極糾正心房顫動(dòng)和治療心律失常 如有感染應(yīng)及早積極控制如有感染應(yīng)及早積極控制 （二）外科治療（二）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 有癥狀和左心室功能不全有癥狀和左心室功能不全 無(wú)癥狀伴左心室功能低下無(wú)癥狀伴左心室功能低下 有癥狀而左心室功能正常者，先試行內(nèi)科治療