腎友會(huì)慢性腎臟病患者的血壓管理ppt課件

1、1 1 1 1慢性腎臟病患者的血壓管理 1 1;.2 2 2 2主要內(nèi)容主要內(nèi)容慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關(guān)系慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關(guān)系慢性腎臟病合并高血壓患者的治療慢性腎臟病合并高血壓患者的治療ARB和和ACEI治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢2 2;.3 3 3 3主要內(nèi)容主要內(nèi)容慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關(guān)系慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關(guān)系慢性腎臟病合并高血壓患者的治療ARB和和ACEI治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢3 3;.4 4心臟心臟 和和 腎臟腎臟聯(lián)系緊密的孿生兄弟聯(lián)

2、系緊密的孿生兄弟4 4;.5 5半數(shù)慢性腎臟病患者有冠心病半數(shù)慢性腎臟病患者有冠心病而冠心病患者有而冠心病患者有20%20%會(huì)發(fā)展為慢性腎臟病會(huì)發(fā)展為慢性腎臟病Circulation. 2006;114:6-7Chronic Kidney DiseaseCombinedCKD+CADCoronary Artery Disease5 5;.6 6 6 6心腎間存在密不可分的病理生理關(guān)系心腎間存在密不可分的病理生理關(guān)系慢性心臟病慢性心臟病Ronco C, et al., J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39.心排血量低心排血量低動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化慢性低灌注慢性低

3、灌注腎血管阻力增加腎血管阻力增加靜脈壓增高靜脈壓增高栓塞栓塞對損傷的敏感性增加對損傷的敏感性增加慢性低灌注慢性低灌注凋亡凋亡硬化硬化- -纖維化纖維化CKD進(jìn)展進(jìn)展損傷并啟動(dòng)腎損害損傷并啟動(dòng)腎損害6 6;.7 7 7 7心腎間存在密不可分的病理生理關(guān)系心腎間存在密不可分的病理生理關(guān)系慢性心臟病慢性心臟病Ronco C, et al., J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39.水鈉潴留水鈉潴留高血壓高血壓貧血貧血RAAS和自主神和自主神經(jīng)活化經(jīng)活化水鈉潴留水鈉潴留鈣、磷異常鈣、磷異常高血壓、左心室高血壓、左心室肥厚肥厚貧血貧血水鈉潴留水鈉潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留尿毒癥溶質(zhì)潴

4、留鈣、磷異常鈣、磷異常高血壓高血壓硬化硬化- -纖維化纖維化CKD進(jìn)展進(jìn)展損傷并啟動(dòng)腎損害損傷并啟動(dòng)腎損害7 7;.8 8 8 8中國患者慢性腎病發(fā)生率高中國患者慢性腎病發(fā)生率高Zhang L, et al., Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.總患病率：10.8患者人數(shù)：1.195億8 8;.高血壓與腎臟的相互作用高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷良性高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制(容積、阻力）導(dǎo)致高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓高高血血壓壓腎腎損損傷傷9 9;.10101010高血壓患者易發(fā)生腎臟損

5、傷高血壓患者易發(fā)生腎臟損傷 腎臟是高血壓損害的主要靶器官 18%的高血壓患者最終出現(xiàn)腎功能不全 接受降壓藥物治療的患者，有4%-16%尿蛋白排泄異常陳香美. 中華腎臟病雜志2005;21:563-5.1010;.高血壓患者慢性腎臟病發(fā)病率高高血壓患者慢性腎臟病發(fā)病率高Chen J, et al., Kidney International 2005;68:2837-2845.1111;.12121212高血壓增加蛋白尿的發(fā)生率高血壓增加蛋白尿的發(fā)生率高血壓是慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著血壓升高，蛋白尿發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加高血壓是慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著血壓升高，蛋白尿發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加Zhang

6、 LX, et al., Nephrol Dial Transplant 2007;22:1093-9.1212;.Arch Intern Med 1993;s76-s71結(jié)論：對患有腎臟疾病且伴高血壓的個(gè)體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險(xiǎn)的減少呈正比。1313;.14141414慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關(guān)系慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關(guān)系所有慢性腎臟病患者都被認(rèn)為是心血管疾病的高危人群所有慢性腎臟病患者都被認(rèn)為是心血管疾病的高危人群心血管疾病增加腎臟損傷危險(xiǎn)，是慢性腎臟病病因之一，應(yīng)積極控制心血管疾病危險(xiǎn)心血管疾病增加腎臟損傷危險(xiǎn)，是慢性腎臟

7、病病因之一，應(yīng)積極控制心血管疾病危險(xiǎn)因素因素高血壓是心血管疾病與慢性腎臟病的重要危險(xiǎn)因素，三者相互影響，引起復(fù)雜的病理高血壓是心血管疾病與慢性腎臟病的重要危險(xiǎn)因素，三者相互影響，引起復(fù)雜的病理生理變化生理變化1414;.15151515主要內(nèi)容主要內(nèi)容慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關(guān)系慢性腎臟病合并高血壓患者的治療慢性腎臟病合并高血壓患者的治療ARB和ACEI治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢1515;.16161616慢性腎臟病患者降壓治療的益處慢性腎臟病患者降壓治療的益處可降低患者的心血管事件發(fā)生率可提高患者生存率保護(hù)腎功能1616;.2007ESC/ESH高高血壓指南血壓指

8、南4 嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目標(biāo)血壓則更低4 保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展4 降低心血管疾病危險(xiǎn)降低心血管疾病危險(xiǎn)25:11051187.1717;.18181818慢性腎臟病慢性腎臟病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)合并高血壓患者的降壓目標(biāo)慢性腎臟病合并高血壓患者的血壓靶目標(biāo)值為合并高血壓患者的血壓靶目標(biāo)值為130/80 mmHg對非透析、非糖尿病腎病(CKD 14)，推薦將血壓控制在1g/天時(shí)，可考慮降血壓進(jìn)一步控制在125/75mmHg水平，并盡可能將蛋白尿降至正常。建議將糖尿病腎病患者的血壓控制在與其他慢性腎臟病患者相同的1

9、30/80mmHg。建議血液透析患者透析前血壓控制在140/90mmHg，透析后血壓控制在130/80mmHg。腹膜透析患者血壓可控制在130/80mmHg。American Journal of Kidney Diseases, 2004;43(5):S16-S411818;.19191919慢性腎臟病慢性腎臟病合并高血壓患者的藥物治療合并高血壓患者的藥物治療首先考慮應(yīng)用“優(yōu)先使用藥物”，包括ACEI或ARB類藥物。對于多數(shù)慢性腎臟病患者建議考慮使用利尿劑。根據(jù)伴隨的心血管疾病選擇合適藥物。根據(jù)慢性腎臟病分期，對于收縮壓超出靶目標(biāo)值20mmHg的患者可能需要應(yīng)用2種或2種以上藥物聯(lián)合治療。A

10、merican Journal of Kidney Diseases, 2004;43(5):S16-S411919;.6種降壓藥種降壓藥, 0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%Debasish Banerjee. St Georges Hospital2020;.中國腎性高血壓治療的專家共識(shí)中國腎性高血壓治療的專家共識(shí)1.1. 長效鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議長效鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議2.2. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí)）在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí)3.

11、3. 血管緊張素受體拮抗劑（血管緊張素受體拮抗劑（ARBARB）類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用）類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用 4.4. 受體阻滯劑在慢性腎臟病高血壓治療中的應(yīng)用共識(shí)受體阻滯劑在慢性腎臟病高血壓治療中的應(yīng)用共識(shí)2121;.22222222主要內(nèi)容主要內(nèi)容慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關(guān)系慢性腎臟病合并高血壓患者的治療ARB和和ACEI治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢2222;.血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 氯沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利 2323;.ARB的降壓作用特點(diǎn)

12、的降壓作用特點(diǎn)l安全有效l可長期使用l可與多種降壓藥合用達(dá)到理想降壓目標(biāo)l可對靶器官起保護(hù)作用l無不良代謝作用2424;.使用方法使用方法lARBARB類藥物用于降壓治療的常規(guī)劑量為每日類藥物用于降壓治療的常規(guī)劑量為每日1-21-2片片 （如替米沙坦（如替米沙坦40-80mg40-80mg，氯沙坦，氯沙坦50mg-100mg50mg-100mg，纈沙坦，纈沙坦80-160mg80-160mg， 厄貝沙坦厄貝沙坦150-300mg150-300mg等）等）lARBARB類藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠(yuǎn)大于其降壓劑量。類藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠(yuǎn)大于其降壓劑量。 此劑量到底要用到多大，目前

13、尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，可視患者具體情況，此劑量到底要用到多大，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，可視患者具體情況， 通?？捎玫狡浣祲簞┝康耐ǔ？捎玫狡浣祲簞┝康? 2倍。倍。2525;.使用方法使用方法 1）此類藥均需從小量開始應(yīng)用）此類藥均需從小量開始應(yīng)用 2）然后逐漸加量至起效）然后逐漸加量至起效 對可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化的老年人對可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免降血壓過度更應(yīng)如此，以免降血壓過度2626;.使用方法使用方法lARBARB類藥物用于降蛋白尿治療時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測血壓，避免出現(xiàn)血壓過低（類藥物用于降蛋白尿治療時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測血壓，避免出現(xiàn)血壓過低（90/60mmHg90/60mmHg）的情）的情況

14、。如起始治療時(shí)患者基礎(chǔ)血壓況。如起始治療時(shí)患者基礎(chǔ)血壓90/60mmHg90/60mmHg，可從小劑量開始（如半片或隔日服用，可從小劑量開始（如半片或隔日服用1 1片）片）逐漸增加到患者可耐受的劑量逐漸增加到患者可耐受的劑量l對于經(jīng)對于經(jīng)2 2周治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者可增加周治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者可增加ARBARB用量或聯(lián)用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯用量或聯(lián)用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑等其他降壓藥。劑等其他降壓藥。l使用使用ARBARB后血肌酐上升超過后血肌酐上升超過30%30%患者應(yīng)減量，超過患者應(yīng)減量，超過50%50%應(yīng)停藥。應(yīng)停藥。2727;.28282828ARB強(qiáng)效降低各種慢性腎臟

15、病患者血壓強(qiáng)效降低各種慢性腎臟病患者血壓強(qiáng)效降壓，強(qiáng)效降壓，循證證據(jù)充分循證證據(jù)充分慢性腎病合并高慢性腎病合并高血壓血壓非糖尿病非糖尿病腎病腎病2型糖尿病型糖尿病腎病及微量腎病及微量蛋白尿蛋白尿糖尿病糖尿病腎病腎病腎性高血壓腎性高血壓腹膜透析腹膜透析2828;.29292929ARB強(qiáng)效降低透析患者強(qiáng)效降低透析患者24小時(shí)血壓小時(shí)血壓*P0.05 vs. 基線H. Mitsuhashi et al. / Atherosclerosis 207 (2009) 186190*動(dòng)態(tài)血壓(mmHg) 24h 動(dòng)態(tài)血壓 夜間動(dòng)態(tài)血壓*14013213378707160608080100100120120

16、140140160160基線基線6個(gè)月個(gè)月12個(gè)月個(gè)月14813813483737460608080100100120120140140160160基線基線6個(gè)月個(gè)月12 個(gè)月個(gè)月2929;.30303030ARB強(qiáng)效降低各種慢性腎臟病患者蛋白尿強(qiáng)效降低各種慢性腎臟病患者蛋白尿強(qiáng)效降蛋白尿，強(qiáng)效降蛋白尿，循證證據(jù)充分循證證據(jù)充分IgA腎病腎病血壓正常的血壓正常的2型型糖尿病微量蛋白糖尿病微量蛋白尿尿2型糖尿病型糖尿病腎病及微量腎病及微量蛋白尿蛋白尿糖尿病糖尿病腎病腎病高血壓腎血管硬高血壓腎血管硬化化局灶性腎小球硬局灶性腎小球硬化化3030;.31313131ARBARB顯著逆轉(zhuǎn)左心室肥厚顯著逆

17、轉(zhuǎn)左心室肥厚* Cornell指數(shù)=QRS(RaVL+SV3)mm ms Sokolow-Lyon指數(shù)=SV1+RV5 或 V6mmDahlof. Lancet,2002,359:995-1003. 3131;.32323232總總 結(jié)結(jié)慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響，引起復(fù)雜的病理生理變化慢性腎臟病患者降壓治療可顯著獲益，ARB/ACEI是首選藥物治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢強(qiáng)效降壓有效干預(yù)蛋白尿等危險(xiǎn)因素明確的心血管靶器官保護(hù)作用3232;.以慢性腎臟病防治為主題，舉辦系列學(xué)術(shù)年會(huì)，20062006年廈門學(xué)術(shù)年會(huì)主題：年廈門學(xué)術(shù)年會(huì)主題： “正確認(rèn)識(shí)正確認(rèn)識(shí)CKDCKD，提高患者生活質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量”2