護理安全警示教育

1、護理安全警示教育護理安全警示教育案例（1）2014年7月24 B 我院在科技樓三才廳組織召開了 2014上半年護理安全總結及 警示教育大會，會議由護理部主任田繼書主持，全院護士長及臨床一線護士共計490 余人參加了會議。會上，護理部副主任向鳳玲對2014年上半年的護理安全工作進行了總結。對今年 上半年的245件護理缺陷按缺陷性質、缺陷類型、發(fā)生原因進行了分析。并就13個典 型案例進行根因分析，找出流程或環(huán)節(jié)中存在的問題，提出改進措施及下半年護理安全管 理工作的重心：一是加強護士溝通、服務技巧的培訓，真正落實文明服務、禮貌服務、主 動服務；二是加強低年資護士（V3年）基本知識、基本技能和專科知識

2、的培訓；三是 加強環(huán)節(jié)質量的管控，重點督查核心制度的落實，提高查對制度的執(zhí)行率;四是加強重 點病人、特殊病人的病情及心理評估，嚴格落實安全防范措施;五是強化護士長的執(zhí)行 力，加強護士長對重要時段、重點病人、重點員工、尖鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)控力度。最后，護理部田主任總結發(fā)言，一是強調全院護理人員必須高度重視護理安全工 作；二是要求護士長在科室認真?zhèn)鬟_、組織學習本次安全教育的內容；三是安全警示教育形式多樣，可結合我院低年資護士多的實際情況開展互動，以達到更好的教 育培訓效果。安全無小事，警鐘長鳴！本次會議的成功召開，為我院下半年的護理安全管理工作 指明了方向，為減少護理缺陷、杜絕護理事故，保障患者安全，提高

3、護理質量起到積極的 促進作用。護理安全警示教育案例（2）為做好安全防范，保障患者權益，我院護理部于近日召開上半年護理安全警示教 育會。此次會議由護理部錢一平主任主持，工作10年以內的護士分兩場全 部參加。錢主 任從國內外發(fā)生的護理不良事件案例談起，結合該院上半年發(fā)生的26起不良事件，運用 海恩法則精髓、冰11理論，從引發(fā)不良事件發(fā)生的四個基 本要素，即責任心不強、不遵守 規(guī)章制度、技術水平低、違反操作規(guī)程等方面剖析，并重點運用魚骨圖、根因分析 法對上半年不良事件中發(fā)生頻次最高的病人跌倒事件進行了詳細分析、指出整改建議及 措施。錢主任指出，在醫(yī)患矢系緊張的大環(huán)境下，護理人員應依法執(zhí)業(yè)，熟練運用護

4、 理風險評估制度，杜絕安全隱患，防范護理不良事件的發(fā)生。此次會議增強了全院護士 特別是年輕護士的護理安全防范意識，為提高護理質量，確?；颊甙踩珮嬛艘坏乐匾?線。護理安全警示教育案例（3）為了加強護理安全管理、進一步提高護理質量，2014年歲末，護理部舉辦了護理 安全警示教育講課。護理部主任陳曉云授課，在課堂上，陳主任總結了 2014年第四季度 護理不良事件和護理質量缺陷，通過發(fā)生在身邊和院外的典型案例，對全院護理人員進行 警醒；并要求每位護理人員必須從思想上高度重視，緊繃護理安全這根弦，嚴格遵守規(guī)章 制度、操作規(guī)程，認真履行崗位職責，努力提高技術操作能力；同時強調護士長還要加強 管理，在行

5、政業(yè)務管理中對安全進行隱患分析排查；做好年輕護士的培訓、帶教；做好病 區(qū)患者、藥品、護理文件的管理并且做到責任追究。全體護理人員都要提高安全服務意 識，保證臨床各個護理環(huán)節(jié)的安全，只有這樣才能將最好的服務提供給患者，才能提 高我們的護理質量、提升本院的護理隊伍形象。在主任的帶領下，大家再次學習護理核 心制度等，為形成安全、可靠的醫(yī)療護理環(huán)境打下良好的基礎。課堂上，陳主任與臺下 的護理人員密切互動，熱烈討論，形成了一個良好的學習氛圍，提高了學習的效率。護理安全警示教育案例（4）4月1日下午3:00，我院在辦公樓三樓會議室進行了 2015年上半年護理不良事件 安全警示教育培訓，全體護士參加了此次培

6、訓。會上，護理部封秀花主任對2012-2015年第一季度護理不良事件進行了匯 總反 饋，對上報護理不良事件的意義、護理不良事件的定義、分類、分級及常見的護理安全隱 患進行了詳細解讀，同時對近年來發(fā)生的用藥錯誤、壓瘡、管路滑脫、跌倒等多項不良 事件進行了案例分析分享。會上要求各科室進一步組織學習，真正認識并積極主動上報不良事件，加強和改 進護理安全管理，增強護理人員安全意識，將護理安全理念、態(tài)度和行為付 諸于每天 的工作之中，有效防范護理風險，預防護理不良事件發(fā)生，為患者提供優(yōu)質、安全的 護理服務。護理安全警示教育案例（5）為加強和改進護理安全管理，增強護理人員安全意 識，有效防范護理風險，減少

7、護患糾紛和不良事件發(fā)生，8月22日下午，護理部進行 了不良事件分析和護理安全警示教育培訓，100多名護理人員參會。護理部主任助理大內科護士長陸啟琳圍繞“患者安全目標及管理”，分析了護 理工作的不安全因素，提出規(guī)范護理行為，確?；颊甙踩淖o理要求。之后，她還解讀了 三級綜合醫(yī)院評審對不良事件上報的要求（A、B、C三級），其上報與處理規(guī)則：一 是有醫(yī)療不良事件的報告制度與流程，即要求主動上報不良事件，不可瞞報和漏報；二是 有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓；三是有護理不良事件成因分析及改進機 制；四是對醫(yī)療不良事件有分析，采取防范措施，提高護理不良事件報告系統(tǒng)的敏感性 等。此外，她還要求加強

8、易發(fā)生差錯事故的時間段管理，減少或杜絕交接班、藥物準備 以及給藥差錯的概率等。對特殊患者，護理人員應加強責任心加強巡視觀察，便于及時 發(fā)現安全隱患、及時處理，發(fā)現患者有異常情況及時與醫(yī)生、家屬和上級領導溝通。護理部主任臧德華在總結中強調，加強護理安全管理與教育不僅是三級醫(yī)院評審要 求，更是我們日常工作需要，是護理安全是護理質量的核心，希望每個人都牢記職 責，從別人的錯誤中汲取經驗和教訓，規(guī)范自己的行為，將安全的護理理念、態(tài)度和 行為付諸于每天的工作之中，保證各項規(guī)章制度的落實，確保各項工作規(guī)范化，操作程 序化預防護理不良事件發(fā)生，為患者提供優(yōu)質、安全的護理服務護理安全警示教育案例（6）為進一步

9、貫徹落實以“病人為中心”的服務理念，防范和減少護理不良事件，提 升護理服務質量，確保醫(yī)療護理質量，10月16日下午，地區(qū)中心醫(yī)院護理部在六樓學 術廳對2014年月份發(fā)生的護理不良事件進行分析，并進行安全警示教育培訓o全 體護理人員參加了此次培訓。會上，綜合科護士長李永華對護理不良事件的定義、分類、分級等進行了講解；對 全院1-9月份發(fā)生的壓瘡、跌倒和墜床及用錯藥等多項不良事件做出了分析和反饋，并 指出各個典型案例中護理工作存在的偏差和不足，對導致差錯發(fā)生的原因進行了分析， 并就如何杜絕護理缺陷發(fā)生的方法進行了指導。建議各科室從管理制度、操作流程、人 員培訓和質量督導等環(huán)節(jié)進行進一步的完善，查找原因，降低安全隱患，要求各位護理 骨干在工作中不斷創(chuàng)新和改進工作思路，總結