狂犬病指南新學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1狂犬病指南狂犬病指南(zhnn)新新第一頁，共100頁。2016版技術(shù)版技術(shù)(jsh)指南概況指南概況人間狂犬病的預(yù)防人間狂犬病的預(yù)防(yfng)建議建議 暴露前預(yù)防暴露前預(yù)防(yfng)人間狂犬病的預(yù)防人間狂犬病的預(yù)防(yfng)建議建議 暴露后暴露后預(yù)防預(yù)防(yfng)熱點(diǎn)問題解答熱點(diǎn)問題解答02030401CONTENTS目錄目錄第1頁/共100頁第二頁，共100頁。第一章 2016版技術(shù)指南(zhnn)概況 The First Chapter第2頁/共100頁第三頁，共100頁。相關(guān)國(guó)際技術(shù)文件進(jìn)行相關(guān)國(guó)際技術(shù)文件進(jìn)行(jnxng)(jnxng)更新更新 WHO發(fā)布關(guān)于狂犬病疫

2、苗接種的立場(chǎng)文件，對(duì)2007年的立場(chǎng)文件進(jìn)行了更新 2010年年 WHO發(fā)布第2版狂犬病專家報(bào)告（982報(bào)告），相較2005年的WHO專家報(bào)告有較大改動(dòng) 2013年年傷口(shngku)使用消毒劑十日觀察法條件(tiojin)更苛刻只針對(duì)犬和貓，至少兩次免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第3頁/共100頁第四頁，共100頁。2006200720092016我國(guó)狂犬病暴露后處置我國(guó)狂犬病暴露后處置(chzh)(chzh)的依據(jù)的依據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生部狂犬病暴露狂犬病暴露(bol)(bol)后后處置工作規(guī)范處置工作規(guī)范（20062006版）版） 中國(guó)疾控中國(guó)疾控狂犬病暴露狂犬病暴露預(yù)防處置操作預(yù)防處置操作(cozu)(coz

3、u)指南指南（20072007版）版）衛(wèi)生部衛(wèi)生部狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009版）中國(guó)疾控中國(guó)疾控狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）第4頁/共100頁第五頁，共100頁?？袢☆A(yù)防狂犬病預(yù)防(yfng)(yfng)控制技術(shù)指南（控制技術(shù)指南（20162016版）版）國(guó)家級(jí)技術(shù)文件國(guó)家級(jí)技術(shù)文件 適用對(duì)象 從事狂犬病暴露防控的各級(jí)各類專業(yè)人員 疾控機(jī)構(gòu) 犬傷門診 醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染科和急診科 制定原則 WHO文件、美國(guó)CDC文件、科學(xué)文獻(xiàn)等 科學(xué)證據(jù) 切實(shí)可行，推薦意見符合中國(guó)防控實(shí)際切實(shí)可行，推薦意見符合中國(guó)防控實(shí)際供大家供大家開展防控工作時(shí)參考開展防控工作時(shí)參考第5頁/共100頁第六頁，

4、共100頁。20162016版指南版指南(zhnn)(zhnn)修改的核心內(nèi)容修改的核心內(nèi)容2016 對(duì)傷口處理更加強(qiáng)調(diào)及重視，并對(duì)這一步驟對(duì)傷口處理更加強(qiáng)調(diào)及重視，并對(duì)這一步驟(bzhu)(bzhu)提出更高要求提出更高要求 （建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗）（建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗） 盡可能讓機(jī)體快速產(chǎn)生盡可能讓機(jī)體快速產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)抵抗力抵抗力（增加（增加2-1-12-1-1程序）程序）第6頁/共100頁第七頁，共100頁。第二章 人間狂犬病預(yù)防建議(jiny) 暴露前預(yù)防 The Second Cha

5、pter第7頁/共100頁第八頁，共100頁。PART 01第8頁/共100頁第九頁，共100頁。1、實(shí)驗(yàn)室工作人員；2、可能(knng)涉及狂犬病病人管理的醫(yī)護(hù)人員；3、狂犬病病人的密切接觸者；4、獸醫(yī)；5、動(dòng)物馴養(yǎng)師；6、經(jīng)常接觸動(dòng)物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等新版建議新版建議(jiny)(jiny)居住在狂犬病流行地區(qū)(dq)的兒童，建議進(jìn)行暴露前免疫ADDITIONS OF NEW EDITION - 2新版增加新版增加 - 2- 2到高危地區(qū)旅游的游客，建議進(jìn)行暴露前免疫ADDITIONS OF NEW EDITION - 1新版增加新版增加 - 1- 1到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童，建議進(jìn)行暴露前

6、免疫ADDITIONS OF NEW EDITION - 3新版增加新版增加 - 3- 3適用人群適用人群 高概率接觸到病毒的人高概率接觸到病毒的人免疫程序：共3劑，第0、7、21天（或28天）分別接種1劑釋 義：所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險(xiǎn)環(huán)境下的個(gè)體，均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性疫苗接種ADVICE OF NEW EDITION第9頁/共100頁第十頁，共100頁。PART 02第10頁/共100頁第十一頁，共100頁。定期定期(dngq)(dngq)加強(qiáng)加強(qiáng) 風(fēng)險(xiǎn)極高、頻繁接觸的人風(fēng)險(xiǎn)極高、頻繁接觸的人如接觸狂犬病病毒(bngd)的實(shí)驗(yàn)室工作人員和獸醫(yī)接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室人員(rnyu

7、n)風(fēng)險(xiǎn)極高，建議每6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動(dòng)物疫控部門等，建議每2年監(jiān)測(cè)一次血清中和抗體水平；新版增加：新版增加：當(dāng)血清中和抗體水平0.5 IU/ml時(shí)需加強(qiáng)接種1劑，如大于等于0.5IU無需加強(qiáng)。6個(gè)月2年0.5IU免疫程序第11頁/共100頁第十二頁，共100頁。PART 03第12頁/共100頁第十三頁，共100頁。暴露暴露(bol)(bol)后無任何禁忌后無任何禁忌 狂犬病是致死性疾病狂犬病是致死性疾病患 急性(jxng)發(fā)熱性疾病 急性(jxng)疾病 慢性疾病的活動(dòng)期妊娠(rnshn)免疫缺陷者 使用免疫抑制劑者完成暴露前接種后建議進(jìn)行抗體檢測(cè)對(duì)一種品牌疫苗過敏可更

8、換另一種品牌疫苗繼續(xù)接種12345暴露前使用需要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有一定禁忌，禁忌如下：對(duì)疫苗過敏者第13頁/共100頁第十四頁，共100頁。 The Third Chapter第三章 人間狂犬病預(yù)防建議(jiny) 暴露后預(yù)防第14頁/共100頁第十五頁，共100頁。PART 01第15頁/共100頁第十六頁，共100頁。暴露暴露(bol)(bol)的定義的定義 狂犬病暴露是指 被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸(jich)可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。新版增加：罕見(hn jin)情況下，可通過器官移植或吸入氣溶

9、膠而感染狂犬病病毒。真正的暴露必須符合兩個(gè)條件真正的暴露必須符合兩個(gè)條件： 一、接觸到狂犬病病毒 二、皮膚有破損或粘膜接觸第16頁/共100頁第十七頁，共100頁。高低新版無高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)犬和貓野生哺乳動(dòng)物(brdngw)蝙蝠（屬于III級(jí)暴露）低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)(fngxin)家畜(jich)：牛、羊、馬、豬無風(fēng)險(xiǎn)無風(fēng)險(xiǎn)特特 例例哺乳動(dòng)物以外的動(dòng)物人新版增加新版增加暴露于嚙齒類動(dòng)物、家兔或野兔時(shí)， 通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防 個(gè)人建議劃歸低風(fēng)險(xiǎn)有可能有可能提供病毒的動(dòng)物提供病毒的動(dòng)物第17頁/共100頁第十八頁，共100頁。 新版指南只是給大家一個(gè)(y )了解，并沒有要求必須執(zhí)

10、行 況且我國(guó)目前沒有執(zhí)行的條件 1、誰觀察？ 2、哪里觀察？ 3、哪里檢測(cè)？ 4、失敗后的法律風(fēng)險(xiǎn)誰承擔(dān)？ 況且我國(guó)情況復(fù)雜，動(dòng)物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低十日十日(sh r)觀察法觀察法積極意義：消除部分恐狂癥患者積極意義：消除部分恐狂癥患者(hunzh)(hunzh)的疑慮的疑慮十日觀察法的臨床應(yīng)用：十日觀察法的臨床應(yīng)用：確定啟動(dòng)？終止？確定啟動(dòng)？終止？啟動(dòng) 被動(dòng)物咬傷后觀察十日，是否啟動(dòng)開始處理，適用于無人狂犬病低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)終止 被動(dòng)物咬傷后立即開始處理，觀察十日，再定是否終止繼續(xù)處理 注 我國(guó)屬于高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，只能用于終止，但十日后只剩1或2針疫苗，終止得不償失第18頁/共100頁第十九頁

11、，共100頁。PART 02第19頁/共100頁第二十頁，共100頁。暴露暴露(bol)的分級(jí)的分級(jí)暴露類型暴露類型2016版指南版指南2009版規(guī)范版規(guī)范I有接觸未受傷完整皮膚接觸接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，完好的皮膚被舔II受傷沒有出血裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷、擦傷III出血的損傷或者粘膜接觸單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；粘膜被動(dòng)物唾液污染；暴露于蝙蝠。發(fā)生在頭面部的咬傷（WHO建議：發(fā)生在頸部、手部和外生殖器的咬傷）單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或

12、者抓傷，破損皮膚被舔，開放性傷口、粘膜被污染第20頁/共100頁第二十一頁，共100頁。PART 03第21頁/共100頁第二十二頁，共100頁。降降 低低提提 高高暴露暴露(bol)后處置的核心原理后處置的核心原理最大限度降低污染(wrn)于傷口內(nèi)病毒的含量盡快提高(t go)機(jī)體抵抗力第22頁/共100頁第二十三頁，共100頁。暴露后處置暴露后處置(chzh)的目標(biāo)的目標(biāo)100%不得病不得病降病毒降病毒(bngd)途途徑徑1、傷口(shngku)處理2、及時(shí)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑提抵抗力途徑提抵抗力途徑1、應(yīng)用高質(zhì)量疫苗2、及時(shí)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑第23頁/共100頁第二十四頁，共100頁。降病毒途

13、徑一降病毒途徑一 傷口傷口(shngku)的外傷處置的外傷處置 傷口處理具有極大(j d)意義 1、預(yù)防狂犬病的發(fā)生；2、預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌(xjn)感染目標(biāo) 1、無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理2、患者拒絕，必須簽字第24頁/共100頁第二十五頁，共100頁。降病毒途徑降病毒途徑(tjng)一一 傷口的外傷處置傷口的外傷處置 原理(yunl) 1、物理性：傷口沖洗 肥皂水15分鐘（新版指南無濃度限制(xinzh)），生理鹽水沖洗2、化學(xué)性：消毒處理 具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨）3、免疫性：局部被動(dòng)免疫制劑步驟 共分9步第25頁/共100頁第二十六

14、頁，共100頁。傷口的外傷處置傷口的外傷處置(chzh)步驟步驟 11檢查傷口(shngku)并記錄1、首先檢查受傷情況；2、并且及時(shí)記錄，特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄 主要查看神經(jīng)，血管(xugun)，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)第26頁/共100頁第二十七頁，共100頁。第27頁/共100頁第二十八頁，共100頁。傷口的外傷傷口的外傷(wishng)處置處置步驟步驟 2-323保護(hù)(boh)傷口用無菌敷料保護(hù)(boh)傷口傷口周圍清洗用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍第28頁/共100頁第二十九頁，共100頁。第29頁/共100頁第三十頁，共100頁。傷口傷口

15、(shngku)的外傷處置的外傷處置步驟步驟 4-545傷口(shngku)周圍消毒碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口(shngku)周圍局部麻醉損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)很痛苦注 II級(jí)暴露或者不嚴(yán)重的III級(jí)暴露可以不經(jīng)過這個(gè)步驟第30頁/共100頁第三十一頁，共100頁。第31頁/共100頁第三十二頁，共100頁。傷口的外傷傷口的外傷(wishng)處置處置步驟步驟 6-867沖洗（清水或?qū)I(yè)(zhuny)沖洗設(shè)備）使用一定壓力(yl)的流動(dòng)清水（自來水）沖傷口清洗液沖洗用稀肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底8生理鹽水洗凈用

16、生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水步驟6和7 交替至少15分鐘第32頁/共100頁第三十三頁，共100頁。第33頁/共100頁第三十四頁，共100頁。傷口傷口(shngku)的外傷處置的外傷處置步驟步驟 99傷口(shngku)消毒l徹底沖洗后用具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨）l新版規(guī)范已刪除75%酒精(jijng)涂擦傷口l如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理第34頁/共100頁第三十五頁，共100頁。第35頁/共100頁第三十六頁，共100頁。l何種情況下縫合l如何預(yù)防傷口感染l傷口復(fù)原及美容(mirng)目的沖洗和消毒后傷口

17、沖洗和消毒后傷口(shngku)處理處理 第36頁/共100頁第三十七頁，共100頁。狗咬傷特點(diǎn)狗咬傷特點(diǎn)(tdin)傷口：大相對(duì)是表面擠壓傷、比較少損傷肌腱、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)、穿刺傷相對(duì)少、經(jīng)常(jngchng)傷口周圍淤血、血腫；細(xì)菌學(xué)：多種微生物；感染率：面部5%以下(yxi)、手部10%-30%。感染潛伏期2-3天；偶見二氧化碳噬纖維菌：可以引起嚴(yán)重感染致死率30%以上第37頁/共100頁第三十八頁，共100頁。貓咬傷特點(diǎn)貓咬傷特點(diǎn)(tdin)傷 口：傷口(shngku)較深（由于貓牙鋒利）多數(shù)是刺傷、也常常并發(fā)擦傷、 撕裂傷、撕脫傷。多見穿透肌腱、關(guān)節(jié)、骨骼及神經(jīng)；細(xì)菌學(xué)：出血敗血性巴氏

18、桿菌是感染(gnrn)重要因素、毒性極強(qiáng)70-90% 貓口腔有該菌、大部分抗菌素敏感；感染率：30-50%甚至高達(dá)80%以上、感染潛伏期6小時(shí)、24小時(shí)很 明顯（普通感染要3天）第38頁/共100頁第三十九頁，共100頁。哺乳動(dòng)物咬傷感染哺乳動(dòng)物咬傷感染(gnrn)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素高高 危危低低 危危物種物種貓、人、靈長(zhǎng)類、豬貓、人、靈長(zhǎng)類、豬狗、嚙齒類狗、嚙齒類傷口部位傷口部位手、膝蓋以下、口部貫穿、關(guān)節(jié)手、膝蓋以下、口部貫穿、關(guān)節(jié)頭面部、口腔粘膜頭面部、口腔粘膜傷口類型傷口類型穿刺傷、大面積挫傷、重污染、時(shí)間長(zhǎng)久穿刺傷、大面積挫傷、重污染、時(shí)間長(zhǎng)久表淺、清潔、新鮮表淺、清潔

19、、新鮮患者患者老年人、糖尿病、外周血管病、應(yīng)用激素老年人、糖尿病、外周血管病、應(yīng)用激素及免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)不良、放化療等及免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)不良、放化療等第39頁/共100頁第四十頁，共100頁。預(yù)防傷口預(yù)防傷口(shngku)感染感染 貓、狗咬傷后發(fā)生感染3% - 18%，3% - 80%，貓咬傷是深的刺傷， 而狗咬傷是開放性撕裂傷 規(guī)范的清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防感染的基礎(chǔ)(jch) 合理選擇抗生素第40頁/共100頁第四十一頁，共100頁。傷口縫合（傷口縫合（6小時(shí)內(nèi)）和抗生素應(yīng)用小時(shí)內(nèi)）和抗生素應(yīng)用(yngyng)建議建議物物 種種縫合建議縫合建議預(yù)防性抗生素應(yīng)用建議預(yù)防性抗生素應(yīng)用建議狗狗所有的所有的

20、存在高風(fēng)險(xiǎn)因素存在高風(fēng)險(xiǎn)因素貓貓只有頭面部只有頭面部所有的所有的人人除外手咬傷除外手咬傷手部及存在高風(fēng)險(xiǎn)因素手部及存在高風(fēng)險(xiǎn)因素本人本人所有所有貫穿傷貫穿傷嚙齒嚙齒所有（很少需要）所有（很少需要）否否第41頁/共100頁第四十二頁，共100頁。傷口傷口(shngku)縫合方法縫合方法時(shí)間：縫合應(yīng)在使用被動(dòng)(bidng)制劑后的數(shù)小時(shí)進(jìn)行（不低于2小時(shí)）；注意事項(xiàng) 1：縫合不應(yīng)過密、過緊，以便(ybin)于引流為宜；注意事項(xiàng) 2：大而深的傷口縫合時(shí)，建議放使用引流條，降低感染幾率；第42頁/共100頁第四十三頁，共100頁。第43頁/共100頁第四十四頁，共100頁。傳統(tǒng)理解 被動(dòng)免疫制劑即可給

21、予保護(hù)原理本質(zhì) 通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留(cnli)的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而 1、降低發(fā)病率 2、延長(zhǎng)潛伏期，為主動(dòng)免疫贏得時(shí)間在第 0,3,7,14,28天使用單劑量(jling)人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后，狂犬病毒抗體滴度的變化在疫苗能夠產(chǎn)生(chnshng)可檢測(cè)到的抗體前（7天）抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)圖 示結(jié)結(jié) 論論降病毒途徑二降病毒途徑二 被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑 原 理第44頁/共100頁第四十五頁，共100頁。被動(dòng)免疫被動(dòng)免疫(bi dn min y)制劑制劑 代謝圖代謝圖第45頁/共100頁第四十六頁，共100頁。

22、降病毒途徑降病毒途徑(tjng)二二 被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑 作用(zuyng)機(jī)理示意圖被動(dòng)免疫制劑(zhj)理論上就是中和抗體第46頁/共100頁第四十七頁，共100頁。被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑(zhj) 適應(yīng)人群適應(yīng)人群級(jí)暴露(bol)者嚴(yán)重(ynzhng)的免疫功能低下者的級(jí)暴露長(zhǎng)期大量使用免疫抑制劑傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的級(jí)暴露者所有被動(dòng)免疫制劑只在首次暴露后應(yīng)用，完成過暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用所有被動(dòng)免疫制劑只在首次暴露后應(yīng)用，完成過暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用第47頁/共100頁第四十八頁，共100頁。被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑(zhj)

23、 種類種類項(xiàng)項(xiàng) 目目人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白馬源狂犬病抗血清馬源狂犬病抗血清異源性低高不良反應(yīng)低高半衰期21天14天皮試不需要需要HIV/HCV感染風(fēng)險(xiǎn)有無倫理問題存在不存在供應(yīng)量小, 難以保證保證價(jià)格高低第48頁/共100頁第四十九頁，共100頁。被動(dòng)免疫被動(dòng)免疫(bi dn min y)制劑制劑 劑量劑量第49頁/共100頁第五十頁，共100頁。被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑(zhj) 注射方法注射方法應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露(bol)后盡早實(shí)施）開始疫苗(ymio)接種后7天內(nèi)注射血清仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，必須具

24、備對(duì)過敏反應(yīng)的搶救能力實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，必須具備對(duì)過敏反應(yīng)的搶救能力第50頁/共100頁第五十一頁，共100頁。被動(dòng)免疫被動(dòng)免疫(bi dn min y)制劑制劑 注射要求注射要求盡量將被動(dòng)免疫制劑全部(qunb)浸潤(rùn)注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺(zhn c)進(jìn)傷口所有傷口均需覆蓋第51頁/共100頁第五十二頁，共100頁。被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑(zhj) 注射注意事項(xiàng)注射注意事項(xiàng) 1避免避免(bmin)直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針進(jìn)針(jn zhn)深度應(yīng)超過傷口的深度深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免

25、疫制注入血管內(nèi)浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因加壓浸潤(rùn)過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血第52頁/共100頁第五十三頁，共100頁。被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑(zhj) 注射注意事項(xiàng)注射注意事項(xiàng) 2對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫(bi dn min y)制劑涂抹到粘膜上當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射(zhsh)后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射(zhsh)到遠(yuǎn)離疫苗注射(zhsh)部位的深部肌肉遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響深部肌肉注射

26、時(shí)，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤(rùn)注射，肌肉注射即可第53頁/共100頁第五十四頁，共100頁。被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑(zhj) 注射注意事項(xiàng)注射注意事項(xiàng) 3剩余被動(dòng)免疫(bi dn min y)制劑推薦注射部位 頭面部、上肢(shngzh)及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌， 疫苗接種于對(duì)側(cè)； 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群。傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再浸潤(rùn)注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤(rùn)注射被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用第54頁/共100頁

27、第五十五頁，共100頁。被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑(zhj) 注射注意事項(xiàng)注射注意事項(xiàng) 4被動(dòng)免疫制劑(zhj)不足怎么辦？傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長(zhǎng)(ynchng)傷口沖洗先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時(shí)建議使用2-1-1或按說明書首劑加倍的5針法第55頁/共100頁第五十六頁，共100頁。被動(dòng)免疫被動(dòng)免疫(bi dn min y)制劑制劑 注射注意事項(xiàng)注射注意事項(xiàng) 5 不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射(zhsh)在同一部位 禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)(y )注射器內(nèi)使用 能否與疫苗在同側(cè)注射？能否與疫苗在同側(cè)注射？第56頁/共100頁第五十七頁，共100頁。提高

28、抵抗力途徑提高抵抗力途徑 疫苗疫苗(ymio)接種接種接種(jizhng)程序 5 針針 法法 程程 序序 ：第：第0、3、7、14和和28天各接種天各接種(jizhng)1劑，共接種劑，共接種(jizhng)5劑；劑；“2-1-1”程序：程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天 各接種1劑，共接種4劑。新版指南增加2-1-1程序，同等推薦但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品，需經(jīng)過國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)第57頁/共100頁第五十八頁，共100頁。為什么為什么 新增新增“2-1-1”程序程序(chngx)“2-1-1”是WHO推薦(tujin)程序全球20個(gè)國(guó)家使用超過3

29、0年，安全(nqun)有效我國(guó)已大規(guī)模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效第58頁/共100頁第五十九頁，共100頁。使用使用(shyng)禁忌禁忌 暴露后狂犬病疫苗使用(shyng)無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個(gè)體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等）；即使存在不適合接種疫苗的情況(qngkung)，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗；如受種者對(duì)某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。第59頁/共100頁第六十頁，共100頁。接種接種(jizhng)延遲延遲 狂犬病疫苗(ymio)接種應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病 的免疫力非常關(guān)鍵；前三針

30、至關(guān)重要！如某一針次延遲一天(y tin)或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按原免疫程序的時(shí)間間隔相應(yīng)順延 。第60頁/共100頁第六十一頁，共100頁。疫苗疫苗(ymio)品牌更換品牌更換 盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)(shxin)，可使用不同品牌的 合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地(yd)注射 。第61頁/共100頁第六十二頁，共100頁。PART 04第62頁/共100頁第六十三頁，共100頁。傷口(shngku)處理任何一次暴露后均應(yīng)及時(shí)(jsh)進(jìn)行規(guī)范的傷口處理被動(dòng)免疫(bi dn min y)制劑 以前完成暴露前或暴露

31、后的接種者，均無需使用被動(dòng)免疫制劑； 以前沒有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次暴露后處理； 接種期間再次暴露，已注射被動(dòng)免疫制劑無需增加，未注射7天內(nèi)應(yīng)追加，7天以上可不注射疫苗接種 也可按09規(guī)范或藥品說明書處置； 按WHO執(zhí)行：3個(gè)月內(nèi)觀察不加強(qiáng)，超過3個(gè)月以上第0天和第3天各接種1劑疫苗； 個(gè)人建議按09規(guī)范，等待藥典更新后統(tǒng)一第63頁/共100頁第六十四頁，共100頁。PART 05第64頁/共100頁第六十五頁，共100頁。不良反應(yīng)處理不良反應(yīng)處理(chl) 部位部位局 部注射部位疼痛、紅斑、水腫(shuzhng)、搔癢、硬結(jié)全 身 輕度發(fā)熱、寒戰(zhàn)； 頭疼，關(guān)節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛；

32、 胃腸道功能(gngnng)紊亂：嘔吐，腹瀉； 皮疹，蕁麻疹不能輕率診斷感染不能輕率診斷感染第65頁/共100頁第六十六頁，共100頁。不良反應(yīng)處理不良反應(yīng)處理(chl) 方法方法一般(ybn)反應(yīng)不需處理即可自行消退；中度以上發(fā)熱反應(yīng)：可先采用物理降溫方法(fngf)，必要時(shí)可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑；過敏性皮疹：接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過敏治療。第66頁/共100頁第六十七頁，共100頁。極罕見極罕見(hn jin)不良反應(yīng)不良反應(yīng)n過敏性紫癜n血管性水腫第67頁/共100頁第六十八頁，共100頁。過敏性休克過敏性休克(xik)搶救搶救 - 具體措施具體措施立

33、即(lj)停用引起過敏的藥物；保持(boch)呼吸道通暢以防窒息；緊急情況時(shí)可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開；藥物搶救: 一定是先用腎上腺素而不是激素 還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑第68頁/共100頁第六十九頁，共100頁。過敏性休克過敏性休克(xik)搶救搶救 - 具體步驟具體步驟平臥，吸氧，抬高下肢，以保證(bozhng)腦和重要臟器血供；心電監(jiān)測(cè)，注意觀察(gunch)生命體征變化；開放靜脈；大號(hào)輸液針快速大量輸入等滲液體；腎上腺素和激素的應(yīng)用: 首先必須是腎上腺素 留觀24小時(shí)以上，約25%患者初期成功救治后8小時(shí)內(nèi)， 可再發(fā)危及生命的過敏癥狀 第69頁/共100頁第七十頁，共10

34、0頁。不良反應(yīng)處理不良反應(yīng)處理(chl) 腎上腺素應(yīng)用腎上腺素應(yīng)用快速(kui s)皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)，23次；嚴(yán)重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈(jngmi)緩慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min持續(xù)靜脈(jngmi)滴注；無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注。第70頁/共100頁第七十一頁，共100頁。不良反應(yīng)處理不良反應(yīng)處理(chl) 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松：200400mg/次，靜脈(jngmi)滴入，可每6小時(shí)重復(fù)1次，維持2448小時(shí)；地 塞 米 松：1020mg靜脈注射(jn mi z

35、h sh)；0120mg靜脈滴入，812小時(shí)重復(fù)一次，維持24小時(shí)或更長(zhǎng) 激素4-6小時(shí)才奏效 第71頁/共100頁第七十二頁，共100頁。不良反應(yīng)處理不良反應(yīng)處理(chl) 過敏性紫癜過敏性紫癜一般治療：急性期臥床(w chun)休息；對(duì)癥治療：有蕁麻疹或血管(xugun)神經(jīng)源性水腫時(shí)，應(yīng)用抗組織胺藥物和鈣劑；有腹痛時(shí)應(yīng)用解痙攣藥物，消化道出血時(shí)應(yīng)禁食；抗血小板凝集藥物：阿司匹林3-5 mg/kgd或25-50mg/kgd，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kgd，分次服用；抗凝治療；有嚴(yán)重消化道病變、腎病綜合征、 急進(jìn)性腎炎可用腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療。激素治療無效者，可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。 有腎功能衰竭時(shí)，可采用血漿置換及透析治療； 其他：反應(yīng)嚴(yán)重的病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，劑量為400mg/kgd， 靜脈滴注，連用2-3天。對(duì)急進(jìn)性腎炎可進(jìn)行血漿置換療法。第72頁/共100頁第七十三頁，共100頁。不良反應(yīng)處理不良反應(yīng)處理 血管血管(xugun)神經(jīng)性水腫神經(jīng)性水腫可應(yīng)用抗組織胺藥物(yow)治療；必要時(shí)可聯(lián)合(linh)使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）給予抗過敏治療。第73頁/共100頁第七十四頁，共100頁。不良反應(yīng)不良反應(yīng) 血清病血清病注射(zhsh)抗血清后發(fā)生率約