護理查房(骨髓增殖性疾病)

1、濟南市中心醫(yī)院歐陽光明(2021.03. 07)護理查房記錄組織查房：護理部 科室 冋護理單元查房類型：業(yè)務査房教 學査房行政査房査房對象：包科內(nèi)護士 輪轉(zhuǎn)護士 實習護士 查房形式：床邊包示 教室査房方法：団預告式隨機其他科別血液腫日2014-04-主查王榮職護士管床護杜彩麗瘤期24人士床號27姓張滇軍住院069332 診骨髓增殖性疾病名號參加記錄王榮者者查房內(nèi)骨髓增殖性疾病容護士長陳艷麗：今天我們結(jié)合27床張滇軍的病情,討論一下骨髓增殖性疾病的 護理常規(guī)及護理措施。首先請責任護士杜彩麗介紹病情，然后由主查人介紹一下 護理要點，最后請大家共同討論一下骨髓增殖性疾病如何防治與護理。責任護士杜彩麗

2、：患者張滇軍，1、患者中年男性，既往有“痛風”、“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后”病史。2、主因“乏力、腹脹2年余，加重伴雙下肢水腫3月，發(fā)熱5天”入院。3、患者曾于山東省千佛山醫(yī)院及北京多家醫(yī)院血液科就診，考慮患者骨髓增殖性腫瘤診斷明確，存在骨髓纖維化，但尚不能排除慢性髓細胞白血病，特別是費城染色體陰性的慢性髓細胞白血病繼發(fā)骨髓纖維化可能。4、3月前，患者自覺乏力、腹脹癥狀再次加重，伴胸悶、喘憋，伴納差，就診于 我院消化內(nèi)科，后轉(zhuǎn)入血液腫瘤病房。因患者及家屬暫未同意復查骨髓穿刺，遂*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07給予疑基腺降低細胞負荷及對癥支持等治療。5、5天前，患者岀現(xiàn)發(fā)熱及呼吸系統(tǒng)感染癥狀

3、，抗感染及化痰治療后癥狀好轉(zhuǎn)， 輔助檢查：血常規(guī)(2014-1-20):白細胞11.56*10人9/L,中性粒細胞 7.56*10A9/L,血紅蛋白 101g/L,血小板 251*10A9/L；凝血(2014-1-20): APTT 42.4s, D-Dimer 8.08mg/L, FIB 1.82g/L；生化(2014-1-20 ):谷丙酰轉(zhuǎn)肽 酶144.3IU/L, 口蛋白29.6g/L,血鉀4.2mmol/L,膽紅素未見異常，腎功能未見 異常；痰涂片(2014-1-20):查到真菌泡子及菌絲；口腔粘滑球菌+,白色念珠 菌+。給予氟康卩坐漱口。護士長陳艷麗：聽完杜彩麗護士的主要介紹我們已經(jīng)

4、對張滇軍患者的病情與治 療有了了解，我們請王榮護士去床邊查體。護士王榮：查體：T36. 4°CP78次/分R 19 次/分 BP105/62 mmHg中年男性，發(fā)育正常，惡液質(zhì)，神志清，精神差，慢性肝病貌，貧血貌，自主體 位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，左上肢及腹壁可見散在淤斑，淺表淋巴結(jié) 未觸及腫大，肝掌(+),面部毛細血管擴張，頸部蜘蛛痣，頭顱無畸形，眼瞼 無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞄孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射正常，耳鼻無 異常，口唇無紫紐，咽無充血，頸無抵抗感，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，氣管居 中。胸廓對稱，胸骨無壓痛。雙下肺呼吸音減低，以右下肺為著，未聞及明顯干 濕性啰音

5、。心前區(qū)無隆起，心率96次/分，律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū) 未聞及病理性朵音。蛙狀腹，腹壁靜脈顯露，無明顯壓痛及反跳痛，肝臟劍下 4cm,肋下6m,質(zhì)硬，表面光滑，無明顯觸痛，脾肋下平臍，質(zhì)韌，觸痛， Murphy征陰性，液波震顫(+ ),肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正 常。雙下肢輕度可凹性水腫。四肢、脊柱無畸形，各關(guān)節(jié)活動無受限。四肢肌 力，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。撲翼樣震顫陰性。我們有請王閩護士給我們介紹一下骨髓增殖性疾病的病因吧王閩護士：引起骨髓增殖性疾病的原因是一組造血干細胞腫瘤增生性疾病，在 骨髓細胞普遍增生的基礎(chǔ)上有一個系列細胞尤其突岀，呈持續(xù)不斷的過度增殖。臨床

6、上根據(jù)增生為主細胞系列的不同分為4種：以紅細胞系增生為主者稱真性 紅細胞增多癥。以粒細胞系增生為主者稱慢性粒細胞性口血病(CML) o以 巨核細胞系增生為主者稱原發(fā)性血小板增多癥。以原纖維細胞增生為主者稱原 發(fā)性骨髓纖維化癥。本組疾病原因未明，多見于中老年人.聽完王閩護士的介紹請劉亞男護士給我們介紹一下臨床表現(xiàn)。護士劉亞男：(1) 一般癥狀：發(fā)作隱潛，癥狀多變，有時可無明顯自覺癥狀， 僅于體檢時才被發(fā)現(xiàn)，或疲乏無力，頭暈，眩暈。(2)多血癥狀：如頭痛，頭 脹，眼花，耳鳴和手足發(fā)麻。半數(shù)可伴高血壓，少數(shù)可有靜脈栓塞和腦出血。(3)出血癥狀：皮膚瘀斑，鼻覷和齒Kffl出血較常見，還有顱內(nèi)，子宮，腸

7、道出 血及創(chuàng)傷，術(shù)后大出血等。除以上癥狀外，常兼有肢端動脈痙攣及腸胃道癥狀如 腹脹、曖氣、便秘或汗出增多，體重減輕等癥狀。(4)肝脾腫大：約75%患者 有輕至中度脾腫大，質(zhì)較硬；1/31/2有肝腫大。(5)皮膚粘膜呈暗紅色，以口 唇、鼻尖、耳垂、手掌和眼結(jié)膜最為明顯，外觀如酒醉狀請王依蘭護士給我們介紹一下并發(fā)癥及護理診斷護士王依蘭：【并發(fā)癥】：1、合并骨髓纖維化近50%的MDS患者骨髓中有 輕中度網(wǎng)狀纖維增多，其中：10%15%的患者有明顯纖維化。與原發(fā)性骨 髓纖維化癥不同的是，MDS合并骨髓纖維化者外周血常全血細胞減少，異形和 破碎紅細胞較少見;骨髓常示明顯三系發(fā)育異常，膠原纖維形成十分少見

8、。而且 常無肝脾腫大。MDS合并骨髓纖維化可見于各個亞型，有作者認為是提示不良 預后的因素之一。另有一種罕見的情況，稱為急性骨髓增生異常伴有骨髓纖維化 (acutemyelodysplasia with myelofibrosis, AMMF)。患者急性起病,有貧 血、出血、感染等癥狀和體征，無肝脾腫大。外周血中全血細胞減少，成熟紅細 胞形態(tài)改變較輕，僅有少數(shù)破碎紅細胞，偶可見到原始細胞、不成熟粒細胞或有 核紅細胞。骨髓組織切片造血組織面積增大，三系造血細胞發(fā)育異常，明顯纖維*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07化。巨核細胞增多而且形態(tài)異常十分突岀。原始細胞中度增多，但不形成大的 片、簇。少數(shù)情

9、況下有局灶性粗膠原纖維沉積和局灶性成骨活動增加?；颊卟∏?兇險，常于數(shù)月內(nèi)死于骨髓衰竭或轉(zhuǎn)化為白血病。2、合并骨髓增生低下約10%15%的MDS患者在診斷時骨髓涂片示有核細 胞明顯減少，骨髓組織切片中造血組織面積縮小(60歲以下患者造血組織而積 30%, 60歲以上患者20%)。有一些作者將這種情況稱為增生低下型MDS (hypoplastic或hypocellular MDS),并認為是MDS的一個特殊亞型。事實 上這種情況很難與再生障礙性貧血鑒別。以下各種發(fā)現(xiàn)有助于成立MDS合并骨 髓增生低下的診斷：血片中能見到發(fā)育異常的中性粒細胞或I、I【型原始細 胞;骨髓涂片中能見到發(fā)育異常的粒、紅系

10、細胞，能見到I、I【型原始細胞， 特別是小巨核細胞;骨髓切片中能見到小巨核細胞，早期粒系細胞相對多見或 ALIP(),網(wǎng)狀纖維增多;骨髓細胞有MDS常見的克隆性染色體異常;能證 明單克隆造血。有作者認為MDS合并骨髓增生低下與重型再生障礙性貧血兩者 都是免疫性骨髓抑制的結(jié)果，只是程度有所不同。都可采用免疫抑制治療。3、并發(fā)免疫性疾病近年來關(guān)于MDS并發(fā)免疫性疾病的報道日漸增多。免疫性 疾病可發(fā)生于MDS診斷之前、之后或同時。Enright等分析221例MDS患 者，并發(fā)免疫性疾病者30例，占13、6%0另有10例臨床無免疫性疾病表 現(xiàn)，但有免疫性疾病的血清學異常。己報道并發(fā)于MDS的免疫性疾病

11、有皮膚性 或系統(tǒng)性血管炎、風濕性骨關(guān)節(jié)炎、炎性腸病、復發(fā)性多軟骨炎、急性發(fā)熱性中性粒細胞性皮炎（AFND,或稱Sweets綜合征）、壞死性脂膜炎、橋本甲狀腺 炎、干燥綜合征（舍格倫綜合征）、風濕性多肌痛，等等。免疫性疾病可并發(fā)于 MDS各個亞型，但較多并發(fā)于有克隆性和復雜染色體異常者。MDS并發(fā)某些 免疫性疾病（如Sweets綜合征）時，病情常迅速惡化或在短期內(nèi)轉(zhuǎn)口。免疫抑 制治療對部分患者可控制病情，改善血液學異常。4、最常見的并發(fā)癥為感染、發(fā)熱主要是肺部感染、貧血、嚴重者可并發(fā)貧血性 心臟病。岀血主要見于皮膚、黏膜及內(nèi)臟岀血、關(guān)節(jié)疼痛等。急性白血病MDS 中RA,RAS型演變?yōu)榧毙运杓毎?/p>

12、血病的發(fā)生率約為13%,此組病例生存期達 50個月；MDS中RAEB與CMML組中則有35%40%演變?yōu)榧毙运杓毎?血病，中位生存期僅1416個月，RAEB-T演變位急性口血病，中位生存期 為三個月。約20%的MDS患者有出血表現(xiàn)，常見于皮膚，呼吸道，消化道 等，也有顱內(nèi)出血者。【護理診斷】：1、有感染的危險 與營養(yǎng)不良，貧血、細胞免疫缺陷有關(guān)2、活動無耐力與水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)3、體液過多與肝功能減退引起的低蛋口血癥，抗利尿激素增多及門靜脈高壓 有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良、水腫，長期臥床有關(guān)護士王榮：請王軒軒護士給我們介紹一下護理措施。護士王軒軒：（一）一般護理 （1

13、）環(huán)境與休息：保持環(huán)境清潔、安靜、光 線柔和，維持病室合適的溫度和濕度，使病人能充分休息。（2）飲食護理：給予低鹽或無鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高維生素，同時應 攝入清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物。避免粗纖維食物。（3）皮膚護理：要及時換洗衣物和床鋪。內(nèi)衣褲應為吸汗且透氣性好的棉質(zhì)， 且應寬松、干凈。定期做好皮膚的清潔。長期臥床，活動能力受限，局部受壓致 血循環(huán)障礙者，應使用氣墊床。（二）病情觀察密切監(jiān)測生命體征（三）用藥護理 向病人解釋有關(guān)藥物的作用、用法、療程及其副作用；強 調(diào)必須按時、按量用藥，不可擅自換、減、停藥。（四）心理護理鼓勵病人表達內(nèi)心的感受。向病人解釋此征的起因和預后，以減輕其緊張、恐懼等不良心理反應