水電解質(zhì)酸堿平衡護(hù)理課件

1、教學(xué)目標(biāo) u能正確判斷水、電解質(zhì)及酸堿失衡u掌握水、電解質(zhì)及酸堿失衡的處理原則u掌握水、電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護(hù)理攝入量攝入量 (ml)排出量排出量 (ml)飲飲 水水1000尿液排出尿液排出1500食食 物物1200 皮膚皮膚600內(nèi)生水內(nèi)生水300 呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)300糞便排出糞便排出100總量總量2500250025002500正常人體每天水份攝入和排出動(dòng)態(tài)平衡一、水平衡非顯非顯性失水性失水特殊情況下人體對水的需要量發(fā)熱：體溫每升高1-增加失水35ml/kg*日高溫：出汗?jié)裢敢患r衫失水約1000ml氣管切開： 正常蒸發(fā)的-倍大面積燒傷和肉芽創(chuàng)面: 失水更嚴(yán)重。細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 陽離子

2、陽離子mmol/L陰離子 mmol/L細(xì)胞外液細(xì)胞外液142142Cl- HCO3-10327細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液4 4HPO4_蛋白質(zhì)10.8其他其他2.5-2.5-1.51.5SO4 42-有機(jī)酸0.55二、電解質(zhì)平衡多吃多排、少吃少排、 不吃也排（尿鉀）（尿鉀） 酸中毒時(shí)酸中毒時(shí)，細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)，伴高鉀血癥伴高鉀血癥 腎H+- -交換加強(qiáng)而K+ - -交換減弱，腎排鉀減少。K+H抑 制是水和電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)的重要器官，是水和電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)的重要器官，用過用過抗利尿激素抗利尿激素和和醛固酮醛固酮來調(diào)節(jié)，來調(diào)節(jié)，所以體液平衡依賴所以體液平衡依賴神經(jīng)和激素神經(jīng)和激素的調(diào)節(jié)作用。的調(diào)節(jié)作用。體

3、液酸堿物質(zhì)的來源體液酸堿物質(zhì)的來源1.1.兩種酸及其來源：兩種酸及其來源： 揮發(fā)酸：揮發(fā)酸：300400L CO2/天天/人人150 mol H+ CO2+H2O H2CO3 固定酸固定酸: 50-90mmol/: 50-90mmol/天天/ /人人 代謝產(chǎn)生代謝產(chǎn)生2. 2. 堿及其來源：堿及其來源： 蔬菜及水果蔬菜及水果 代謝產(chǎn)生代謝產(chǎn)生酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用血液的緩沖作用 H HHCO3HCO3 H H2 2COCO3 3 H H2 2O OCOCO2 2（增多）（增多） 堿貯堿貯 （呼出）（呼出）呼吸調(diào)節(jié)PHPH值：值：指溶液中指溶液中H H+ +濃度的負(fù)對數(shù)。正常

4、值濃度的負(fù)對數(shù)。正常值 7.357.45，平均平均7.40。動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓( (PaOPaO2 2) ): :物理溶解在動(dòng)脈血中的物理溶解在動(dòng)脈血中的 氧分子所產(chǎn)生的張力。氧分子所產(chǎn)生的張力。正常值正常值8080100mmHg。動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)：是指血漿中是指血漿中 以物理狀態(tài)溶解的以物理狀態(tài)溶解的CO2分子所產(chǎn)生的張力。分子所產(chǎn)生的張力。正常正常 值值35-45mmHg，平均平均40mmHg。酸堿平衡的指標(biāo)和意義緩沖緩沖堿堿（BBBB）：）：血液中具有緩沖作用的負(fù)離子堿的血液中具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和，總和，包括包括HCOHCO- -3 3和和

5、P Pr r- -。正常值。正常值45-51mmol/L,45-51mmol/L,平均平均48mmol/L48mmol/L。堿剩余（堿剩余（BEBE）：）：指在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，用酸或堿滴定全指在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，用酸或堿滴定全血至血至PH7.40PH7.40時(shí)所需的酸或堿的量。正常時(shí)所需的酸或堿的量。正常-3-3+3 +3 mmol/Lmmol/L。為單純反應(yīng)代謝性酸堿失調(diào)的標(biāo)志。為單純反應(yīng)代謝性酸堿失調(diào)的標(biāo)志。酸堿平衡的指標(biāo)和意義正常：正常：290310290310高滲性缺水（hypertonic dehydration）又稱原發(fā)性失水。水和鈉同時(shí)丟失，但失水多于失鈉，血清鈉150mmol/L，細(xì)胞外

6、液呈高滲狀態(tài)。 （一）高滲性缺水（一）高滲性缺水掌握哦病 因攝入水量不足水喪失過多 病理生理細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。高滲 細(xì)胞外液滲透壓高 細(xì)胞內(nèi)液容量減少高滲性缺水內(nèi)液外液 細(xì)胞外液高滲癥狀和體征（失水為體重的） 輕: 失水占2%-4%, 口渴為首發(fā)癥狀 中: 4%-6%，口渴 尿少、尿比重，脫水征 重: 6% ，外加腦功能障礙癥狀高滲性缺水重點(diǎn)哦 病史 + 臨床表現(xiàn) + 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿比重、尿鈉 血鈉150mmol/L 血濃縮（RBCHBHCT）

7、治本：根除病因治標(biāo)：補(bǔ)液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水) 根據(jù)臨床表現(xiàn),按占體重的百分比計(jì)算 （每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400-500ml) 根據(jù)血鈉的濃度 補(bǔ)水量=(測得血鈉值-正常血鈉值)體重(kg)4 再加生理需要量2000ml治 療注意：補(bǔ)水為主，酌情補(bǔ)鈉低滲性缺水(hypotonic dehydration)又稱慢性或繼發(fā)性失水。水和鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水，血清鈉濃度135 mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。 病因 1.消化液的持續(xù)丟失：如反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓 2.大面積慢性滲液 3.腎排鈉過多：如用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。 4.等滲缺水補(bǔ)水過多。（二）低滲性缺水（二）低滲性

8、缺水掌握哦細(xì)胞外液滲透壓 ADH 腎重吸收水 血容量 腎素醛固酮興奮 重吸收 尿少 病理生理 剌激垂體后葉-ADH尿量（早期）低滲低滲性缺水z細(xì)胞外液低滲z細(xì)胞外液容量減少周圍循環(huán)衰竭為特點(diǎn)。低鈉的癥狀和體征 輕:血清鈉130mmol/L,缺鈉0.5g/kg，疲乏,頭暈等 中:血清鈉120mmol/L,缺鈉0.50.75g/kg，惡心、 嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓低癥狀,尿少 重:血清鈉40mlh補(bǔ)鉀。 治療病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重1.010,尿鈉、氯血鈉135mmol/L血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高診斷病因：胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等（三）等滲性缺水（三）等滲性缺水等滲性

9、缺水(isotonic dehydration)又稱急性、混合性缺水。水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉、細(xì)胞外液滲透壓正常。這是外科最常見的一種缺水類型。掌握哦界于高滲性缺水和低滲性缺水之間病理生理血容量下降 腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓 腎素醛固酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收 尿量。特點(diǎn)：缺水表現(xiàn)，缺鈉表現(xiàn)。輕:失液占3%體重，惡心、乏力、尿量，脫水征，但不口渴。中:失液占5%體重，P，肢端濕冷、血壓不或降低等血容量不足表現(xiàn)。失液占體重臨床表現(xiàn)掌握哦治療積極積治療原發(fā)疾病 迅速擴(kuò)容：（常用平衡液，每喪失體重1%，補(bǔ)600ml+生理量）預(yù)防低血鉀 （尿量40ml/h才可補(bǔ)鉀）診斷 病

10、史+癥狀+實(shí)驗(yàn)室檢查: 血液濃縮 尿比重 血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)高滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水等滲性缺水口渴口渴嚴(yán)重嚴(yán)重?zé)o無不明顯不明顯粘膜粘膜干燥干燥正常正常干干皮膚彈性皮膚彈性尚可尚可極差極差差差尿量尿量極少，極少，高比重高比重正常（晚期少）正常（晚期少）比重低比重低少，少，比重高比重高脈搏脈搏稍快稍快細(xì)速細(xì)速快快* *三三 種種 脫脫 水水 表表 現(xiàn)現(xiàn) 的的 鑒鑒 別別程度程度高滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水等滲性缺水輕度輕度僅有口渴僅有口渴缺水占體重的缺水占體重的2%-4%疲乏、頭暈、軟弱無力，疲乏、頭暈、軟弱無力，尿量正常；尿量正常

11、；血血Na130mmol/L左右；左右；缺鈉約缺鈉約0.5g/kg口唇干燥、眼窩凹口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低、陷、皮膚彈性降低、尿水尿水中度中度明顯口渴明顯口渴+脫水征脫水征缺水占體重的缺水占體重的4%-6%惡心、嘔吐、脈速、血惡心、嘔吐、脈速、血壓不穩(wěn)或下降，壓不穩(wěn)或下降，血血Na120mmol/L左右左右缺鈉約缺鈉約0.5-.75g/kg除輕度所表現(xiàn)的癥除輕度所表現(xiàn)的癥狀外，脈搏細(xì)速、狀外，脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓肢端濕冷、血壓或或不穩(wěn)定不穩(wěn)定重度重度極度口渴極度口渴+脫水征脫水征+中樞神經(jīng)功能障礙，中樞神經(jīng)功能障礙，缺水占體重的缺水占體重的6%以上以上血血Na110mmol/L；尿

12、少、休克或抽搐、昏迷；尿少、休克或抽搐、昏迷；缺鈉約缺鈉約0.75-1.25g/kg明顯的休克表現(xiàn)常明顯的休克表現(xiàn)常伴代謝性酸中毒或伴代謝性酸中毒或并發(fā)代謝性堿中毒并發(fā)代謝性堿中毒缺水或缺鈉程度的評估缺水或缺鈉程度的評估高滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水等滲性缺水發(fā)病原因發(fā)病原因水?dāng)z入不足或喪水?dāng)z入不足或喪失過多失過多體液喪失而單純補(bǔ)水體液喪失而單純補(bǔ)水水和鈉等比例喪失水和鈉等比例喪失發(fā)病原理發(fā)病原理細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液喪失為主細(xì)胞內(nèi)液喪失為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液喪失為主胞外液喪失為主 細(xì)胞外液等滲，后高細(xì)胞外液等滲，后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有滲，

13、細(xì)胞內(nèi)外液均有主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)和影響和影響口渴、尿少口渴、尿少腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水 周圍循環(huán)衰竭、周圍循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫有缺水、缺鈉雙重有缺水、缺鈉雙重表現(xiàn)表現(xiàn)1.血清鈉血清鈉2.尿氯化鈉尿氯化鈉150以上以上有有135以下以下減少或無減少或無135150減少，但有減少，但有 治治 療療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或補(bǔ)充生理鹽水或3%氯化鈉溶液氯化鈉溶液補(bǔ)充平衡鹽溶液補(bǔ)充平衡鹽溶液* *三三 型型 脫脫 水水 的的 比比 較較早期煩躁，晚期淡漠或嗜睡或意識不清肌無力肌無力、呼吸困難、軟癱、尿儲留惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失心悸、心動(dòng)過速度、血壓下降、室顫而停搏，心電圖

14、特征S-T段降低,T波變平或倒置，Q-T間期延長，嚴(yán)重有U波見尿補(bǔ)見尿補(bǔ)鉀鉀, ,尿量尿量30ml/h30ml/h或或500ml/d500ml/d靜脈點(diǎn)滴不靜脈點(diǎn)滴不 60 60滴滴/min/min稀釋后靜脈滴注，不稀釋后靜脈滴注，不0.3%0.3%每日量一般每日量一般23g,23g,缺鉀者缺鉀者45g45g， 嚴(yán)重者嚴(yán)重者68g68g大量補(bǔ)鉀心電監(jiān)護(hù)，觀察大量補(bǔ)鉀心電監(jiān)護(hù)，觀察P P、R R、 BP BP、尿量，測血清鉀和心電圖、尿量，測血清鉀和心電圖肌肉無力，手足麻木和異常感、腱反射消失、呼困、軟癱。心率慢、心率不齊，心電圖出現(xiàn)T波高而尖5%SB；促進(jìn)糖原合成的 10%GS500ml/25

15、%GS200ml+胰島素12.5U；加速蛋白質(zhì)合加速蛋白質(zhì)合 成和高糖、高維生素、高植物油飲食。成和高糖、高維生素、高植物油飲食。 5.排鉀：排鉀：降血鉀樹脂口服或灌腸，口服甘露醇和山梨醇導(dǎo)瀉、 10%GS保留灌腸，最有效方法血液透析。mlml或或5%5%氯化鈣氯化鈣1010mlml肌張力增高，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)。抑制呼吸中樞，呼吸淺而慢心率不齊、心率加快 1.治療原治療原發(fā)病；發(fā)病；2.輕者補(bǔ)充輕者補(bǔ)充NS和和KCL 3.重者口服氯化銨或滴注鹽酸重者口服氯化銨或滴注鹽酸 4.糾正堿中毒不必過于迅速，也不必完全糾正。糾正堿中毒不必過于迅速，也不必完全糾正。中和碳酸的藥：氨基丁三醇特殊檢查或特

16、殊檢查或藥物治療藥物治療一、健康史二、身體狀況 1.生命體征 2.出入液量是否平衡 3.精神神經(jīng)系統(tǒng) 4.泌尿系統(tǒng) 5.消化系統(tǒng) 6.心血管系統(tǒng) 7.皮膚和粘膜三、輔助檢查四、心理社會 指患者發(fā)病到入院時(shí)已經(jīng)丟失的體液量。指患者發(fā)病到入院時(shí)已經(jīng)丟失的體液量。 高滲及等滲性缺水高滲及等滲性缺水按輕、中、重脫水程度來評估補(bǔ)充。按輕、中、重脫水程度來評估補(bǔ)充。 按失水占體重的百分比計(jì)算：按失水占體重的百分比計(jì)算：輕度輕度3%3%、中度、中度5%5%、重度、重度6%6%以上以上 低滲性低滲性缺水缺水按缺鈉程度估計(jì)：按缺鈉程度估計(jì)： 輕度輕度0.5g/kg0.5g/kg、中度中度0.6g/kg0.6g/

17、kg、重度、重度1.0g/kg1.0g/kg 指患者治療過程中繼續(xù)丟失的體液量。指患者治療過程中繼續(xù)丟失的體液量。l 體溫升高體溫升高11，每日補(bǔ)充，每日補(bǔ)充3-5ml/kg3-5ml/kg; ; l 出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml1000ml; ;l 氣管切開者應(yīng)額外補(bǔ)充氣管切開者應(yīng)額外補(bǔ)充500-700ml(500-700ml(正常人的正常人的2323倍）倍）。 繼續(xù)損失量的補(bǔ)充一般在第二日補(bǔ)給！繼續(xù)損失量的補(bǔ)充一般在第二日補(bǔ)給！ 高滲性脫水以補(bǔ)充水分為主：高滲性脫水以補(bǔ)充水分為主：5%GS5%GS。 低滲性脫水低滲性脫水補(bǔ)充等滲鹽水（平衡液）為主補(bǔ)充等滲鹽水（平衡液）為主，嚴(yán)重者可補(bǔ)充高