胃癌NCCN(v1)指南解讀課件

1、胃癌(wi i)NCCN指南的解讀 2017.V1第一頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀a.粘膜粘膜(zhn m)層；層；b.粘膜下層；粘膜下層；c.固有肌層；固有肌層；d.漿膜層漿膜層第二頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀TMN分期(fn q)原發(fā)腫瘤（原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis 原位癌（上皮內(nèi)腫瘤， 未侵及固有層）T1 腫瘤侵犯固有層、 粘膜肌層或粘膜下層 T1a 腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層 T1b 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透漿膜(jin m)下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹

2、膜）或鄰近結(jié)構(gòu) T4a 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜） T4b 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)第三頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀TMN分期(fn q)區(qū)域區(qū)域淋巴結(jié)（淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移(zhuny)N1 1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2 3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3 7個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N3a 7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N3b 16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移第四頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀TMN分期(fn q)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuny)（M）M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)分級(jí)（組織學(xué)分級(jí)（G）Gx 分級(jí)無法評(píng)估G1 高

3、分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化第五頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀TMN分期(fn q)注釋注釋：腫瘤可以穿透固有肌層達(dá)胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶或大小網(wǎng)膜，但沒有穿透這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，在這種情況下，原發(fā)腫瘤的分期為T3。如果穿透覆蓋胃韌帶或網(wǎng)膜的臟層腹膜，則應(yīng)當(dāng)被分為T4期。胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝臟(gnzng)、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸以及后腹膜。經(jīng)胃壁內(nèi)擴(kuò)展至十二指腸或食管的腫瘤分期取決于包括胃在內(nèi)的這些部位的最大浸潤深度。pN0 指所有被檢查的淋巴結(jié)均為陰性，而不論被切除和檢查的淋巴結(jié)數(shù)目有多少。第六頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀TM

4、N分期(fn q)記憶口訣記憶口訣M1是期，多處轉(zhuǎn)移屬晚期；M0未分期，T、N底標(biāo)和判定；和為1、3、5，巧對(duì)A、A、A；若是2、4、6，妙尋B、B、B；孤獨(dú)(gd)和為7，定屬C期；T4b（T4bNxM0），單獨(dú)記；N 0、1是 B， N 2、3亦C；早分期，早治療，勤判定是妙招。第七頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀胃的16組淋巴結(jié)01. 賁門右淋巴結(jié)，02. 賁門左淋巴結(jié)，03. 胃小彎淋巴結(jié)，04. 胃大彎淋巴結(jié)，05. 幽門(yumn)上淋巴結(jié)，06. 幽門下淋巴結(jié)，07. 胃左動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，08. 肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，09. 腹腔動(dòng)脈(dngmi)周圍淋巴結(jié)，10. 脾

5、門淋巴結(jié)，11. 脾動(dòng)脈淋巴結(jié)， 12. 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，13. 胰頭后淋巴結(jié)， 14. 腸系膜根部利巴結(jié)， 15. 結(jié)腸中動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，16. 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。第八頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀Workup and Additional Evaluation第九頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀Workup and Additional Evaluationn: Surgery as primary therapy is appropriate for T1b cancer or actively bleeding cancer, or when postop

6、erative therapy is preferred.第十頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀PRINCIPLES OF SURGERYTMN 分期的確定分期的確定 CT掃描（胸部，腹部和盆腔） EUS（如CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶）確定病灶范圍。 腹腔鏡可能適用于影像學(xué)檢查為T3或/和 N+疾病而未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的選擇性病例。 接受過術(shù)前治療的患者，應(yīng)考慮行基線腹腔鏡下腹腔沖洗檢測癌細(xì)胞。 腹膜細(xì)胞學(xué)陽性（出現(xiàn)肉眼可見的腹膜種植(zhngzh)轉(zhuǎn)移）預(yù)后較差，并定義為M1疾病。第十一頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀PRINCIPLES OF SURGERY可切除的腫瘤可切除的腫

7、瘤 Tis或局限于粘膜層 （T1a） 的T1期腫瘤可以考慮內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)。 T1b-T3： 應(yīng)切除足夠的胃， 以保證顯微鏡下切緣陰性 （一般距腫瘤邊緣 4 cm）。 T4期腫瘤需要將累及組織整塊切除。 胃切除術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃：D1+D2，目標(biāo)是至少檢查15個(gè)或更多淋巴結(jié)。 D1和D2淋巴結(jié)清掃的定義： D1切除包括切除胃和大小網(wǎng)膜（1-6組淋巴結(jié)） D2切除是在D1的基礎(chǔ)上，再清掃胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、回腸動(dòng)脈、脾門和脾動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié) 常規(guī)(chnggu)或預(yù)防性脾切除并無必要，當(dāng)脾臟或脾門處受累時(shí)可以考慮脾切除術(shù)。 部分患者可以考慮放置空腸營養(yǎng)管 （尤其是進(jìn)行術(shù)后放化療時(shí)）。第十二頁

8、，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀PRINCIPLES OF SURGERY無法手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)無法手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn) 局部晚期1. 影像學(xué)檢查高度懷疑或經(jīng)活檢證實(shí)的腫瘤侵犯(qnfn)腸系膜根部或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2. 腫瘤侵犯或包繞主要大血管（脾血管除外） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植 （包括腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性）姑息治療姑息治療 不可切除病灶的患者，為了緩解癥狀應(yīng)該行姑息性胃切除手術(shù)（如梗阻或不可控制的出血）。 不需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃 對(duì)于有癥狀的患者， 若適合手術(shù)并且預(yù)后尚可 （復(fù)發(fā)征象發(fā)生率較低），采用連接近端胃的胃空 腸吻合旁路手術(shù)(開腹或腹腔鏡)代替金屬擴(kuò)張支架。 可考慮胃造口術(shù)和/或放置空

9、腸營養(yǎng)管第十三頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀Principles of Systemic Therapy1.對(duì)晚期食管/食管胃腺癌、 食管鱗癌和胃腺癌推薦的系統(tǒng)治療方案可以交換使用 。2.化療方案應(yīng)該根據(jù)體力狀態(tài)、 合并癥、 毒性反應(yīng)(fnyng)和HER2表達(dá)狀態(tài) （僅腺癌） 選擇。3.HER-2陽性的轉(zhuǎn)移性腺癌患者應(yīng)該使用赫賽汀。4.首選兩細(xì)胞毒藥物聯(lián)用方案用于進(jìn)展期患者，因其具有相對(duì)較低的毒性。5.三細(xì)胞毒藥物聯(lián)用方案，可以考慮用于具有良好 PS 評(píng)分和定 期評(píng)估毒性的可耐受患者。6.如果有證據(jù)支持毒性更低并且療效不受影響時(shí)可以優(yōu)選 （如有指征）1 類方案的改良方案或使用

10、2A、2B 類方案。7.任何方案的劑量和用藥方案若不是來自1 類證據(jù)， 則只作為一種建議， 應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)修改。8.對(duì)于局限性胃癌， 應(yīng)首選圍手術(shù)期化療或術(shù)后化療加放化療。9.推薦接受過 D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者術(shù)后進(jìn)行放化療。10.在輔助治療，完成了全部療程化療或放化療后，患者應(yīng)評(píng)估治療反應(yīng)和監(jiān)測所有長期治療相關(guān)并發(fā)癥。第十四頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀Principles of Systemic Therapy 可切除圍手術(shù)期圍手術(shù)期化療（化療（術(shù)前和術(shù)后各術(shù)前和術(shù)后各3周期）：周期）：5-FU和順鉑（1類）5-FU和奧沙利鉑（現(xiàn)有文獻(xiàn)外推）ECF （表柔比星、 順

11、鉑和5-FU）（1類） ECF改良方案 （1類） 表柔比星、 奧沙利鉑和5-FU 表柔比星、 順鉑和卡培他濱 表柔比星、 奧沙利鉑和卡培他濱術(shù)前放化療：術(shù)前放化療：靜脈滴注5-FU可用卡培他濱替代首選方案 1. 紫杉醇+卡鉑 （1類） 2. 氟尿嘧啶類+順鉑（1類） 3. 氟尿嘧啶類+奧沙利鉑其他方案 氟尿嘧啶類+紫杉醇（2B類）術(shù)后放化療：術(shù)后放化療：氟尿嘧啶(5-FU滴注或卡培他濱)用于氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的聯(lián)合(linh)放療前后。術(shù)后化療：術(shù)后化療：適用于D2術(shù)后患者：卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX方案）第十五頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀Principles of Syste

12、mic Therapy - 不可(bk)切除赫賽汀化療赫賽汀化療用于用于HER-2過過表達(dá)的腺癌表達(dá)的腺癌患者患者(hunzh)1. 與順鉑+5-FU聯(lián)用（1類）2. 與其他化療方案聯(lián)用（2B類）3. 曲妥珠單抗不推薦與蒽環(huán)類藥物聯(lián)用一線治療：一線治療：兩兩細(xì)胞毒藥物聯(lián)用方案因低毒性為細(xì)胞毒藥物聯(lián)用方案因低毒性為首選首選， 三三種細(xì)胞毒藥物種細(xì)胞毒藥物方案對(duì)于方案對(duì)于 PS 評(píng)分高評(píng)分高的可耐受且能定期評(píng)的可耐受且能定期評(píng)估毒副反應(yīng)的患者仍估毒副反應(yīng)的患者仍可選可選。首選方案：氟尿嘧啶類（5-FU 或卡培他濱）+ 順鉑 （1類）氟尿嘧啶類（5-FU 或卡培他濱）+ 奧沙利鉑二線二線治療：治療：

13、方案方案的選擇取決于之前的治療方案及體力的選擇取決于之前的治療方案及體力狀況狀況首選方案：雷莫蘆單抗和紫杉醇（1類）多西他賽（1類）紫杉醇 （1類）伊立替康（1類）雷莫蘆單抗（1類）第十六頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀Surgical Outcomes for Patients Who Have Not Received Preoperative Therapys：High-risk features include poorly differentiated or higher grade cancer, lymphovascular invasion, neural inva

14、sion, or 50 years of age or patients who did not undergo D2 lymph node dissection.第十七頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀Surgical Outcomes for Patients Who Have Received Preoperative Therapy第十八頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀Post-Treatment Assessment/ Additional Management第十九頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀FOLLOW-UP/SURVEILLANCE第二十頁

15、，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀Palliative Management第二十一頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀總結(jié)(zngji) - 術(shù)前ER（ EMR或ESD）是身體狀況良好的Tis或T1a期患者的主要治療方法。手術(shù)是可切除的局限性胃癌（ T1b， T2及T2以上分期，任何N分期）患者主要的治療方法。但是對(duì)于大部分患者而言，單純手術(shù)是不足夠的，還需要輔助治療，指南作為1類證據(jù)推薦行圍手術(shù)期化療，由于缺乏大型前瞻性隨機(jī)臨床研究的證據(jù)，術(shù)前放化療（氟尿嘧啶或者紫杉醇為基礎(chǔ)）僅作為可供選擇的治療（ 2B類）。對(duì)于經(jīng)腹腔鏡分期為不可切除的局部進(jìn)展胃癌患者，推薦使用(shyn

16、g)以氟尿嘧啶或者紫杉醇為基礎(chǔ)的同期放化療或者化療（ 1類）。對(duì)于經(jīng)腹腔鏡探查分期診斷為轉(zhuǎn)移性胃癌的患者，應(yīng)行姑息治療（系統(tǒng)治療、最佳支持治療或者臨床實(shí)驗(yàn)）。轉(zhuǎn)移性或局部晚期胃癌的系統(tǒng)治療方案取決于患者的身體狀況。第二十二頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀總結(jié) - 術(shù)后（未接受過術(shù)前治療(zhlio)的患者）對(duì)手術(shù)切緣無腫瘤殘留(R0切除)且分期為Tis、 T1， N0的患者，無需術(shù)后治療。對(duì)于T2、 N0患者而言，觀察亦是一種選擇，術(shù)后的放化療則僅僅推薦適用于部分存在高危因素（腫瘤低分化或組織學(xué)分級(jí)高，淋巴管浸潤(jnrn)，神經(jīng)浸潤(jnrn)，年齡小于50歲或未接受D2手術(shù)）且

17、所有切緣陰性（ R0切除）的T2、 N0患者。病理分期為T3、 T4或淋巴結(jié)陽性的T1-T2患者（ R0切除且接受了改良D2切除）推薦術(shù)后進(jìn)行放化；對(duì)于少于D2切除范圍的患者，不推薦術(shù)后化療，對(duì)于這部分患者而言，術(shù)后的放化療才是治療首選（1類）。對(duì)于未接受術(shù)前治療、切緣有鏡下殘留（R1切除）或肉眼殘留病灶（R2切除）但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，推薦予以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放化療。第二十三頁，共二十五頁。胃癌NCCN(v1)指南解讀總結(jié) - 術(shù)后（接受(jishu)過術(shù)前治療的患者）對(duì)于T2及T2以上分期、任何N分期的患者，如果術(shù)前用過ECF方案或其改良方案，術(shù)后建議其繼續(xù)用相同(xin tn)方案化療（ 1類）。對(duì)T2， N0的患者而言，可以選擇觀察，接受過術(shù)