上消化道出血.ppt(實用課件)

1、上消化道出血.ppt(實用課件)2020-12-242上消化道出血上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指指TreitzTreitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。以及胃空十二指腸或胰膽等病變引起的出血。以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。一一. . 概概 述述2020-12-243臨床特點臨床特點 主要表現(xiàn)為嘔血，血色鮮紅（新近出血）或呈棕褐色（稍前的出血），主要表現(xiàn)為嘔血，血色鮮紅（新近出血）或呈棕褐色（稍前的出血），黑糞癥并有惡臭。往往伴有血容量減少引起的急

2、性周圍循環(huán)衰竭。黑糞癥并有惡臭。往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 死亡率死亡率6%12%6%12%一一. . 概概 述述2020-12-244二、病二、病 因因2020-12-245（一）上胃腸道的疾病（一）上胃腸道的疾病1. 1. 食管的疾病食管的疾病 （1） 食管炎食管炎2020-12-246（一）上胃腸道的疾?。ㄒ唬┥衔改c道的疾病1. 1. 食管的疾病食管的疾病 2020-12-247 （3 3）食管賁門粘膜撕裂癥）食管賁門粘膜撕裂癥 Mallory-WeissMallory-Weiss癥癥（一）上胃腸道的疾病（一）上胃腸道的疾病1. 食管的疾病食管的疾病 2020-12-24

3、82. 2. 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾?。? 1）胃潰瘍）胃潰瘍 慢性反復發(fā)作慢性反復發(fā)作 周期性發(fā)作周期性發(fā)作 規(guī)律性疼痛規(guī)律性疼痛 餐后餐后1/2-21/2-2小時小時（一）上胃腸道的疾?。ㄒ唬┥衔改c道的疾病2020-12-249（2 2）十二指腸球部潰瘍）十二指腸球部潰瘍 慢性反復性慢性反復性 周期性發(fā)作周期性發(fā)作 規(guī)律性疼痛規(guī)律性疼痛 饑餓時疼痛饑餓時疼痛 進食緩解進食緩解 午夜痛午夜痛（一）上胃腸道的疾?。ㄒ唬┥衔改c道的疾病2. 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病2020-12-2410 （3 3）急性胃粘膜?。┘毙晕刚衬げ?病因病因 ：藥物：藥物 急性應激狀急性應激狀胃鏡：糜爛

4、、出血胃鏡：糜爛、出血 （一）上胃腸道的疾?。ㄒ唬┥衔改c道的疾病2020-12-2411 （4 4）胃）胃 癌癌 上腹痛上腹痛 腹部腫塊腹部腫塊 全身情況全身情況 伴癌綜合征伴癌綜合征（一）上胃腸道的疾病（一）上胃腸道的疾病2. 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病2020-12-2412 （5 5）胃血管異常）胃血管異常胃粘膜下恒徑動脈破裂胃粘膜下恒徑動脈破裂 DieulafoyDieulafoy病病( (杜氏病杜氏病) )（一）上胃腸道的疾?。ㄒ唬┥衔改c道的疾病2. 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病2020-12-2413（二）門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張（二）門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張

5、門脈壓門脈壓200mmH2O 食管、胃底靜脈曲張食管、胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張痔靜脈曲張 2020-12-2414（三）上胃腸道鄰近器官或組織疾?。ㄈ┥衔改c道鄰近器官或組織疾病膽道出血膽道出血胰腺疾病胰腺疾病動脈瘤動脈瘤縱隔腫瘤或膿腫縱隔腫瘤或膿腫2020-12-2415（四）全身性疾病（四）全身性疾病血管性疾病血管性疾病血液病血液病尿毒癥尿毒癥結(jié)締組織病結(jié)締組織病急性感染急性感染應激性潰瘍應激性潰瘍2020-12-2416病因小結(jié)病因小結(jié) 引起上消化道出血常見原因： 1.1.胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 2.2.門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 3.3.應激性潰瘍或出血性

6、胃炎應激性潰瘍或出血性胃炎 4.4.胃癌胃癌 5.5.膽道出血膽道出血 6.6.其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。2020-12-2417 三、癥狀與體征2020-12-2418 三、臨床表現(xiàn)：1. 嘔血與黑糞：嘔血與黑糞： 嘔血：胃內(nèi)積血超過嘔血：胃內(nèi)積血超過250ml 鮮紅色（鮮血）鮮紅色（鮮血） 咖啡色（正鐵血紅素）咖啡色（正鐵血紅素） 黑糞黑糞: 日出血量超過日出血量超過50ml 暗紅色

7、暗紅色 柏油樣（硫化鐵柏油樣（硫化鐵)2020-12-24192. 2. 失血性周圍循環(huán)衰竭：失血性周圍循環(huán)衰竭： 輕度：暈厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血壓偏低等。輕度：暈厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血壓偏低等。 重度：（重度：（休克）煩躁、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸休克）煩躁、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，收縮壓急促，收縮壓80mmHg80mmHg、脈壓差、脈壓差25-30mmHg25-30mmHg、心率、心率120120次次/ /分，尿少甚至分，尿少甚至無尿。無尿。 三、臨床表現(xiàn)：2020-12-2420 3 3、發(fā)熱：低熱、發(fā)熱：低熱, 24,

8、24小時之內(nèi)，不超過小時之內(nèi)，不超過 38.538.5，持續(xù)，持續(xù)3-53-5天。天。 原因：血容量減少；原因：血容量減少； 周圍循環(huán)衰竭；周圍循環(huán)衰竭； 貧血；貧血； 血分解蛋白的吸收。血分解蛋白的吸收。 三、臨床表現(xiàn)：2020-12-24214、血象變化：血象變化：v 急性失血后貧血（大量出血）；急性失血后貧血（大量出血）；v 出血早期血象變化不明顯；出血早期血象變化不明顯；v 組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)貧血（正色素正細胞性）組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)貧血（正色素正細胞性）v 白細胞計數(shù)升高達白細胞計數(shù)升高達1-2萬，持續(xù)萬，持續(xù)2-3天；天；v 網(wǎng)織紅細胞升高。網(wǎng)織紅細胞升高

9、。 三、臨床表現(xiàn)：2020-12-24225 5、氮質(zhì)血癥：、氮質(zhì)血癥： 上消化道大量出血后上消化道大量出血后, , 血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，使血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，使 血中血中尿素氮濃度增高尿素氮濃度增高, , 稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般不超過稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般不超過 6.7mmol/L6.7mmol/L。 3 34 4天后降至正常。天后降至正常。 三、臨床表現(xiàn)：2020-12-2423癥狀小結(jié)癥狀小結(jié) 前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心 嘔吐和黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 貧血2020-12-2424四四. .特殊檢查特殊檢查 胃管及三腔兩囊管胃管及三腔兩囊管

10、胃鏡胃鏡 X X線鋇餐造影線鋇餐造影 選擇性腸系膜動脈造影選擇性腸系膜動脈造影 核素掃描核素掃描 B B超超 吞棉線試驗吞棉線試驗2020-12-2425嘔血嘔血/黑便黑便休克休克上消化道出血？上消化道出血？病因診斷病因診斷上消化道以外因素上消化道以外因素上消化道出血上消化道出血出血量？出血量？輕中重治療治療出血停止？出血停止？停止停止繼續(xù)出血繼續(xù)出血呼吸道出血口鼻咽喉出血食物下消化道出血反復嘔血黑便休克未改善血Rt未改善血BUN繼續(xù)2020-12-2426六、治六、治 療療2020-12-2427六六. . 一般治療一般治療臥床臥床禁食禁食監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征觀察嘔血及黑糞情況觀察嘔血及

11、黑糞情況定期化驗血象定期化驗血象心電監(jiān)護心電監(jiān)護2020-12-2428出血程度的臨床分級出血程度的臨床分級程度 出血量 Hb 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20） 眩暈暈厥重度 1500 80 120 7050 少尿 煩躁意識 （ 全身總量 的30以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫 （ml）（gL） （次分） （mmHg）2020-12-2429 （二）二） 積極補充血容量積極補充血容量輸血指征輸血指征 改變體位血壓下降，心率加快；改變體位

12、血壓下降，心率加快； 收縮壓低于收縮壓低于90mmHg90mmHg（基礎血壓下降（基礎血壓下降2525） HgbHgb低于低于70g/L70g/L，血細胞比積低于，血細胞比積低于2525。 在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。2020-12-2430（三）（三） 止血措施止血措施2020-12-24312020-12-2432 生長抑素（善得定、奧曲肽）生長抑素（善得定、奧曲肽）首次首次100ug100ug靜注，靜注，252550ug50ugh h持續(xù)靜點，持續(xù)靜點，2 23 3天天 凝血酶凝血酶 立止血立止血 云南白藥云南白藥2020-12-2433 提高胃內(nèi)提高

13、胃內(nèi)pHpH值控制出血值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替??；作用更強的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。 l冰鹽水洗胃法冰鹽水洗胃法 通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復1次。2020-12-2434胃囊胃囊5070mmHg食管囊食管囊3545mmHg24h放氣放氣無出血無出血有出血有出血24h拔管拔管繼續(xù)加壓繼續(xù)加壓并發(fā)癥：吸入性肺炎、窒息、食管炎、并發(fā)癥：吸入性肺炎、窒息、食管炎、 食管粘膜壞死、心律失常。食管粘膜壞死、心律失常。2

14、020-12-2435 內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血 局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括1520高張鹽水、無水酒精、1乙氧硬化醇、5魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。2020-12-2436 手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則消化性潰瘍出血 嚴重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血 應盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療

15、法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術(shù)。2020-12-2437 手術(shù)方式手術(shù)方式l消化性潰瘍出血 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)Billroth 吻合術(shù)Billroth 吻合術(shù)胃空腸R-Y吻合術(shù)2020-12-2438 手術(shù)方式手術(shù)方式l胃底食管靜脈曲張破裂出血斷流術(shù)分流術(shù)2020-12-2439七、急救與護理七、急救與護理 救治原則救治原則 一般處理 病人臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴密觀察病情。 積極補充血容量 止血措施1）藥物止血：Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長抑素。2）內(nèi)鏡治療3）氣囊壓迫止血：胃

16、囊內(nèi)壓5070mmHg 食道囊內(nèi)壓3545mmHg4）手術(shù)治療2020-12-2440七、急救與護理七、急救與護理 護理要點：護理要點： 嚴密觀察病情： 出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。 止血效果：監(jiān)測嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動態(tài)觀察各項化驗指標，綜合判斷出血是否停止。 心理護理和生活護理。 補液護理 做好搶救和手術(shù)準備2020-12-2441判斷上消化道還是下消化道出血判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點鑒別要點 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有潰瘍病多曾有潰瘍病, , 多曾有下腹多曾有下腹部疼痛部疼痛 肝肝, ,膽疾患病史膽疾患病史 包塊包塊及排便異