圖文講解指南孤獨(dú)癥譜系障礙兒童早期識(shí)別篩查和早期干預(yù)專家共識(shí)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上【圖文講解指南】孤獨(dú)癥譜系障礙兒童早期識(shí)別篩查和早期干預(yù)專家共識(shí)自閉癥患兒被叫做“星星的孩子”他們就像天上的星星在遙遠(yuǎn)而漆黑的夜空中獨(dú)自閃爍著自閉癥介紹自閉癥與孤獨(dú)癥譜系障礙(autismspectrumdisorder,ASD,簡(jiǎn)稱孤獨(dú)癥)同義，是一組以社交溝通障礙、興趣或活動(dòng)范圍狹窄以及重復(fù)刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育性障礙，ASD核心癥狀尚無(wú)藥物可以治療。自閉癥診斷ASD生物學(xué)基礎(chǔ)尚未完全明確，缺乏生物學(xué)標(biāo)志物，因此ASD是一個(gè)癥狀學(xué)疾患，臨床上主要依賴醫(yī)師對(duì)患兒ASD特征行為觀察和家長(zhǎng)對(duì)行為的描述進(jìn)行診斷，這使診斷存在一定的主觀性和困難。Howlin和Asgh

2、arian對(duì)英國(guó)770個(gè)家庭研究發(fā)現(xiàn)超過1/4的ASD患兒父母以及1/3的阿斯伯格綜合征(AS，孤獨(dú)癥的一種亞型)患兒的父母被告知孩子發(fā)育正常。雖然50%的ASD患兒父母在孩子1歲左右發(fā)現(xiàn)問題，但通常3-4歲才獲得診斷。早期發(fā)現(xiàn)、早期行為干預(yù)和教育可顯著改善ASD患兒的不良預(yù)后。自閉癥早期識(shí)別與篩查一、ASD早期行為標(biāo)志1.不（少）看：ASD患兒早期表現(xiàn)出對(duì)社交刺激的視覺注視缺乏或減少，對(duì)人尤其是人眼部的注視減少，在24月齡時(shí)對(duì)于人眼部的注視時(shí)間僅為正常兒童的1/2。2.不（少）應(yīng)：包括叫名反應(yīng)和共同注意(JA)，患兒對(duì)父母的呼喚聲充耳不聞；共同注意(JA)是指?jìng)€(gè)體借助手指指向、眼神等與他人共

3、同關(guān)注二者之外的某一物體或者事件，ASD患兒前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，14-15月齡ASD患兒出現(xiàn)JA相關(guān)的溝通水平下降。3.不（少）指：即缺乏恰當(dāng)?shù)闹w動(dòng)作，無(wú)法對(duì)感興趣的東西提出請(qǐng)求。ASD患兒可能在12月齡時(shí)就表現(xiàn)出肢體動(dòng)作的使用頻率下降。4.不（少）語(yǔ)：多數(shù)ASD患兒存在語(yǔ)言延遲現(xiàn)象。5.不當(dāng)：指不恰當(dāng)?shù)奈锲肥褂眉跋嚓P(guān)的感知異常；ASD患兒從12月齡起可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)物品的不恰當(dāng)使用，比如將小汽車排成一排，旋轉(zhuǎn)物品并持續(xù)注視；言語(yǔ)的不當(dāng)也應(yīng)該注意，表現(xiàn)為正常語(yǔ)言出現(xiàn)后言語(yǔ)的倒退，難以聽懂、難以重復(fù)語(yǔ)言。二、ASD患兒社交和溝通行為發(fā)育軌跡異常行為發(fā)育軌跡是指兒童行為發(fā)育的水平、速度以及方向。早期發(fā)育

4、軌跡的異?？赡苁茿SD的危險(xiǎn)指標(biāo)。有研究表明，部分ASD患兒12月齡后發(fā)育軌跡出現(xiàn)異常，學(xué)習(xí)新技能能力下降。也有報(bào)道稱患兒在6月齡后其社交技能發(fā)育的軌跡出現(xiàn)下降趨勢(shì)。部分ASD患兒出生后1-2年出現(xiàn)已獲得技能的喪失。ASD患兒發(fā)育倒退發(fā)生率約為30%，發(fā)生的平均年齡為19-21月齡。三、ASD發(fā)生的高危因素ASD病因不明，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生是基因與環(huán)境的共同作用，目前已被明確的ASD高危因素：(1)有患ASD的兄弟姐妹；(2)有精神分裂、情緒障礙或其他精神及行為問題家族史。上述ASD早期行為識(shí)別尚不能構(gòu)成ASD診斷，家長(zhǎng)和兒科醫(yī)師根據(jù)以上所列早期標(biāo)志，務(wù)必在給予初步干預(yù)指導(dǎo)的同時(shí)，進(jìn)行全面的

5、觀察和評(píng)估或轉(zhuǎn)診有條件醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的ASD診斷、評(píng)估。四、ASD早期篩查流程M-CHAT-R為改良版幼兒孤獨(dú)癥篩查量表CHAT-23為幼兒孤獨(dú)癥量表圖為0-3歲兒童自閉癥篩查診斷干預(yù)流程五、ASD初級(jí)篩查工具及轉(zhuǎn)診指征1.兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象：在0-3歲年齡范圍內(nèi)涉及8個(gè)時(shí)點(diǎn)，每個(gè)時(shí)點(diǎn)包含4個(gè)條目。在初篩過程中應(yīng)對(duì)兒童進(jìn)行觀察并且檢查有無(wú)相應(yīng)月齡的預(yù)警癥狀，該年齡段任何一條預(yù)警征象陽(yáng)性，提示有發(fā)育偏異的可能。預(yù)警征象可由專業(yè)人員、父母、其他代養(yǎng)人、老師等任何人提出。下表為兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象篩查表：2.修訂的幼兒孤獨(dú)癥量表A部分（modifiedchecklistforaut

6、ismintoddlers-23，CHAT-23-A）：適用于18-24月齡ASD患兒的篩查，該量表由23道問題組成，由主要照看者根據(jù)兒童的一貫表現(xiàn)對(duì)每道題目進(jìn)行勾選。篩查陽(yáng)性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：總23項(xiàng)中6項(xiàng)陽(yáng)性或7項(xiàng)核心項(xiàng)目中2項(xiàng)陽(yáng)性。3.改良版幼兒孤獨(dú)癥篩查量表（modifiedchecklistforautismintoddlers,revised，M-CHAT-R）25：M-CHAT-R適用于篩查16-30月齡的嬰幼兒，該量表由20道問題組成，主要照看者根據(jù)兒童的一貫表現(xiàn)對(duì)每道題目進(jìn)行勾選。計(jì)分算法：量表總得分等于陽(yáng)性答案題目數(shù)?？偡?-2分記為低風(fēng)險(xiǎn)，3-7分記為中等風(fēng)險(xiǎn)，8-20分記為高風(fēng)

7、險(xiǎn)。3.轉(zhuǎn)診指征：符合下列任一情況的兒童應(yīng)轉(zhuǎn)診至有ASD評(píng)估資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷評(píng)估和適合性評(píng)估，從而采取早期干預(yù)：(1)CHAT-23-B量表篩查陽(yáng)性的兒童；(2)M-CHAT-R/F訪談篩查結(jié)果陽(yáng)性的兒童;(3)醫(yī)師、家長(zhǎng)或老師等懷疑ASD的兒童。七、ASD高危兒隨訪越來(lái)越多有ASD患兒的家庭選擇生育二孩，已有報(bào)道ASD二胎再患率約為20%，明顯高于ASD在普通兒童人群中的發(fā)生率，因此，對(duì)于ASD患兒的胞弟胞妹應(yīng)給予特別重視，出生后就應(yīng)建立高危兒檔案，積極隨訪觀察。自閉癥早期干預(yù)ASD的早期干預(yù)以教育訓(xùn)練為主，目的在于促進(jìn)言語(yǔ)溝通社交能力，減少刻板重復(fù)行為。也可根據(jù)個(gè)體情況，將相應(yīng)課程訓(xùn)練與

8、藥物治療等手段結(jié)合起來(lái)形成綜合干預(yù)治療。一、早期干預(yù)基本流程全面評(píng)估-個(gè)性化干預(yù)計(jì)劃-進(jìn)展監(jiān)測(cè)綜合評(píng)價(jià)患兒可能受到ASD及其共患病影響的各方面信息，作為制定干預(yù)計(jì)劃的依據(jù)：(1)臨床基本信息評(píng)估；(2)ASD的診斷性評(píng)估；(3)發(fā)育評(píng)估；(4)適應(yīng)性行為能力評(píng)估；(5)其他根據(jù)上述評(píng)估的結(jié)果，指導(dǎo)ASD幼兒家庭，制定適合患兒發(fā)展水平的個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃，對(duì)于早期干預(yù)的目標(biāo)人群3歲以下的嬰幼兒來(lái)說，干預(yù)重點(diǎn)在于促進(jìn)患兒社交溝通技能發(fā)展，干預(yù)目標(biāo)涵蓋以下幾個(gè)方面：（1）改善ASD核心癥狀：（2）減少或消除問題行為，如自傷、影響患兒健康安全的重復(fù)刻板行為等；（3）促進(jìn)患兒全面發(fā)展：包括運(yùn)動(dòng)能力、生活自理

9、能力等；（4）處理相關(guān)共患問題：如睡眠問題、胃腸道問題等。在早期干預(yù)進(jìn)行過程中，需要及時(shí)、完整地記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)，觀察接受干預(yù)后，患兒的癥狀改善和能力提升狀況，以判斷干預(yù)是否有效。二、早期干預(yù)具體實(shí)施策略（一）以社會(huì)交往作為訓(xùn)練的核心內(nèi)容1.熟悉患兒社會(huì)交往的主要形式：包括眼神注視、表情互動(dòng)、動(dòng)作指示、語(yǔ)言四種主要形式。2.強(qiáng)調(diào)社交動(dòng)機(jī)：在兩人或兩人以上在一起時(shí)，發(fā)起對(duì)話、維持對(duì)話、詢問、求助等社交主動(dòng)性能力。3.根據(jù)障礙的輕重，組織不同級(jí)別的社交活動(dòng)和社交游戲：初級(jí)階段采用需求的延遲滿足、突然出現(xiàn)的聲響、意外的停頓等生理性或功能性的社交游戲活動(dòng)；在中級(jí)階段則要求通過合作性游戲、輪流性游戲、分享性

10、游戲、競(jìng)爭(zhēng)和對(duì)抗性游戲等功利性社交游戲活動(dòng)；要求體驗(yàn)社交互動(dòng)中的快樂和痛苦，勝利和失敗，得意和沮喪，羨慕和妒忌等非功利性社交游戲活動(dòng)。（二）以行為療法為基本手段行為療法即以行為主義理論為指導(dǎo)，對(duì)患兒不同行為分別采用不同技術(shù)，達(dá)到促進(jìn)良好行為、適應(yīng)性行為，減少和消除不良行為和非適應(yīng)行為，在針對(duì)不良行為采取懲罰方法時(shí)，必須杜絕打罵體罰的方法。家人要特別珍視患兒偶爾出現(xiàn)的恰當(dāng)交流行為，要回應(yīng)和強(qiáng)化。（三）結(jié)構(gòu)化教育與隨機(jī)化訓(xùn)練為基本框架，安排有序生活，建立每日生活常規(guī)，寓教于樂對(duì)ASD患兒干預(yù)中，患兒所要參與的活動(dòng)內(nèi)容與正常兒童無(wú)異，依然是在家庭和自然生活環(huán)境中的自然養(yǎng)育、生活起居、戶外運(yùn)動(dòng)、室內(nèi)游

11、戲等。最終達(dá)到'生活就是干預(yù)，干預(yù)就是生活'的境界，最大程度減少ASD患兒的'自閉'和'孤獨(dú)'狀態(tài)。三、推薦使用的國(guó)外主流早期干預(yù)方法（一）早期介入丹佛模式(earlystartDenvermodel,ESDM)適用于發(fā)展年齡為12-60月齡的ASD患兒，重點(diǎn)是在自然場(chǎng)景下開展以人際關(guān)系為基礎(chǔ)、以發(fā)育為框架的干預(yù)活動(dòng)，并將行為干預(yù)技術(shù)整合其中，ESDM干預(yù)不需要固定的某一特定場(chǎng)所，可以在診室中，也可以在幼兒家里；可以由治療團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練，也可以由家人進(jìn)行（有針對(duì)家長(zhǎng)的指導(dǎo)書籍)，已有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，由專業(yè)人員實(shí)施為期2年的高強(qiáng)度ESDM干預(yù)可有效

12、提高ASD患兒的智力水平、語(yǔ)言和適應(yīng)性行為能力，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示上述效果在6歲時(shí)仍得到維持。（二）關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練（pivotalresponsetraining,PRT）PRT強(qiáng)調(diào)在自然環(huán)境中執(zhí)行行為分析的原則和技術(shù)，PRT的操作技巧主要包括七個(gè)方面，即：(1)簡(jiǎn)短清晰的指令或問題；(2)穿插訓(xùn)練新舊技能；(3)培養(yǎng)對(duì)外界事物與人的多方面注意力；(4)分享控制權(quán)；(5)有條件的獎(jiǎng)勵(lì)；(6)充分運(yùn)用自然的獎(jiǎng)勵(lì)物；(7)獎(jiǎng)勵(lì)兒童的合理努力。此外，PRT還強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)培訓(xùn)和家長(zhǎng)參與的必要性，2014年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，經(jīng)過12周的小組訓(xùn)練，家長(zhǎng)可以較好地掌握PRT的教學(xué)技術(shù)。（三）學(xué)齡前孤獨(dú)癥溝

13、通干預(yù)（preschoolautismcommunicationtrial,PACT）PACT是一項(xiàng)由父母進(jìn)行的、以溝通為基礎(chǔ)的干預(yù)，針對(duì)ASD的社交互動(dòng)和溝通能力缺陷。PACT的主要目標(biāo)是幫助家長(zhǎng)使他們的溝通方式適應(yīng)于孩子的缺陷，并且提高回應(yīng)孩子的敏感度和反應(yīng)性。（四）交互模仿訓(xùn)練（reciprocalimitationtraining,RIT）RIT是一項(xiàng)在自然環(huán)境中針對(duì)模仿能力進(jìn)行的干預(yù)，隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，接受治療師實(shí)施的RIT干預(yù)組患兒在誘發(fā)后的模仿和自發(fā)模仿能力方面均得到了更顯著改善，并且在物品操作和姿勢(shì)動(dòng)作模仿方面的改善均優(yōu)于對(duì)照組。（五）JA訓(xùn)練JA訓(xùn)練整合了行為和發(fā)展干預(yù)的策略，針對(duì)共同注意的主動(dòng)發(fā)起和回應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，在共同參與的游戲常規(guī)中促進(jìn)上述技能的發(fā)展、維持和泛化。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，由撫養(yǎng)者對(duì)患兒進(jìn)行為期8周的JA訓(xùn)練干預(yù)后，